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摘要：我科1年多来采用臭氧消融+脊神经根脉冲射频治疗腰椎间盘突出症术后综合征，至今收治病人8例，现将治疗情况报告如下。
关键词：臭氧消融 脊神经根脉冲射频 腰椎间盘突出症 术后综合征 疗效观察
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.075
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）06-0056-02
据资料[1]显示，腰椎间盘突出症外科手术治疗的有效率在60%～85%之间，15%以上的病例症状缓解不明显，或术后症状再发、加重，甚至发生椎间盘炎。临床上属于腰椎术后综合征范畴。因为再手术困难，疗效差，往往采用药物保守治疗、理疗、中医中药等，临床效果不佳。我科1年多来采用臭氧消融+脊神经根脉冲射频治疗腰椎间盘突出症术后综合征，至今收治病人8例，现将治疗情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组8例，男性7例，女性1例，年龄42～63岁；术后时间最长4年，最短6个月，平均16个月；CT检查发现1例为中央型突出，7例考虑为一侧再突出或神经根粘连。其中7例为L4-5并L5-S1椎间盘突出，1例为L5-S1椎间盘突出，且均为术前突出的椎间盘。8例患者既往均有椎间盘突出症手术治疗病史，目前腰痛或腰腿痛症状明显，伴间歇性跛行；椎旁明显叩痛及压痛，突出侧臀上皮神经及坐骨神经臀部出口处明显压痛，患肢直腿抬高试验15°～35°（+），加强试验（+），仰卧挺腹试验（+），患肢踇背伸肌力明显减弱，踇屈肌力正常，均伴有相应脊神经支配区感觉减退表现，NRS评分6～8分。影像学检查可见手术扰动区域结构不清，相邻其他节段椎间盘正常，且均无椎管狭窄、椎体滑脱及椎体不稳；突出物压迫脊膜囊小于50%；无严重运动神经功能损伤；无重要器官严重疾患；无甲亢；无出血倾向和严重心理障碍。
1.2 诊断标准。①既往有椎间盘突出症手术治疗病史；②目前腰痛或腰腿痛症状明显；③可有神经根受压感觉运动损害表现；④影像学检查可见手术扰动区域结构不清；⑤除外相邻其他节段椎间盘发生突出引起腰腿痛病例；⑥经卧床休息、消炎止痛药物治疗疗效不佳。
1.3 方法。
1.3.1 操作方法维持静脉通道，心电监护，患者呈俯卧位，腹下垫枕，常规消毒铺巾，在DSA透视下，取后外侧径路，进针点位于L4-5间隙棘突旁开8cm，穿刺针与躯干矢状面呈40°～50°进针，局麻生效后用22G150mm、工作端5mm射频穿刺针缓慢穿至DSA正位示针尖棘突、侧位示针尖抵达椎间盘中后1/3，回抽无血、无液后，分次缓慢注入60μg/ml浓度的O310ml；退针至椎间孔处，回抽无血、无液，连接射频机，经电阻抗测定、50Hz、10ms神经电生理测试无误后给予2Hz、20ms脉冲射频3个周期后，再次回抽无血、无液，注射40μg/ml浓度的O310ml及消炎镇痛液3ml后拔针。进针点皮肤消毒后敷料覆盖。
穿刺L5-S1椎间盘时，使DSA头倾15°～30°，患侧倾斜15°～35°显示由L5椎体下缘、髂后下嵴、S1上关节突组成的“三角间隙”，由“三角间隙”中心进针，至DSA正位示针尖棘突、侧位示针尖抵达椎间盘中后1/3，回抽无血、无液后行上述治疗。
1.3.2 术后处理术毕绝对平卧6h，24h后带腰围下地活动，加强腰背肌功能训练。术前有根性症状表现者，术后静滴甘露醇250ml，地塞米松5mg，每日1次，共3天，术后继续静滴神经妥乐平，共15天。腰围护腰3个月。
2 結果
2.1 术后情况。8例患者经上述治疗2～3天后腰痛或腰腿痛症状逐步消失，无间歇性跛行；椎旁无明显叩痛及压痛，治疗侧臀上皮神经及坐骨神经臀部出口处压痛消失，患肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），仰卧挺腹试验（-），患肢踇背伸肌力明显恢复，相应脊神经支配区感觉恢复正常，NRS评分1～2分。
2.2 随访采用日本N.Nakano和T.Nakano腰背痛手术评定标准：优：症状全部消失，恢复工作；良：仍有腰背痛不影响日常生活；可：症状同前或有轻度改善；劣：症状加重。结果症状全部消失。以电话回访或回院查体方式至今平均随访10个月，（最短5个月）。8例病人均为优，无无效病例。
3 讨论
腰椎间盘突出症术后综合征，又称腰椎间盘突出手术失败综合征，是腰椎术后综合征（FBSS）的最主要部分，是指腰椎间盘突出症经椎板开窗减压、髓核摘除等常规外科手术后，仍有相应受压神经所支配区域的症状，或术后出现的腰腿痛逐步形成下肢的酸胀麻木或术后单独的腰痛及下肢局部的麻痛等术后症状，统称为术后综合征。
臭氧是氧的同素异形体，分子式为O3，相对分子量为48，是一种不稳定的气体，是一种强氧化剂，氧化能力强，有特殊的刺激性气味，广泛用作消毒剂使用。臭氧具有很高的能量，能快速自行分解为氧气和具有很强氧化能力的单个氧原子。研究还证实臭氧有广谱的抑菌杀菌效果[2]。
我们在这里特别强调在椎间孔处神经周围的臭氧注射，由以上分析得知，臭氧治疗的一个重要机理就是中和炎症介质、促进水肿的消退，这将极大地提高术后临床疗效。至于术后影像学检查突出椎间盘的回缩情况，还有待进一步观察。但据我们在经皮臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症的临床观察及体会：即使临床症状改善非常明显的病例也未见到突出的髓核有明显回缩，我们考虑臭氧主要作用为使髓核氧化、脱水，从而使椎间隙减压，减轻对神经根的压迫并防止髓核进一步突出，而对已突出的髓核的作用则不一定明显，所以我们认为手术疗效主要取决于临床症状的改善而不一定会有影像学的明显改变。
虽然脉冲射频治疗疼痛的机制尚不完全清楚，各种参数还有待进一步规范，值得同道进一步研究和探讨，但它在慢性疼痛的治疗中已经占领了一席之地，这已是不争的事实。
本组8例病人均未发生过敏反应、神经损伤、感染、出血、头痛、腹胀、硬膜囊损伤、肢体无力及肌萎缩等不良反应及并发症。
虽然我们收治的病例还不多，长期疗效和影像学改变还有待进一步观察，但该方法治疗腰椎间盘突出症术后综合征创伤小、操作简便、疗效确切、相对安全，是疼痛领域非常有发展前途的一种治疗技术和方法，值得推广和进一步探讨。
参考文献
[1] 陈立民，姚猛，孙崇毅，等.复发性腰椎间盘突出症原因分析与预防.中华矫形外科杂志，2004.12（15）：1182-1183
[2] 王红梅，邢站清，任亚坤.臭氧对微生物的杀灭作用及应用.中华医学写作杂志，2004.11（11）：989-990
关键词：臭氧消融 脊神经根脉冲射频 腰椎间盘突出症 术后综合征 疗效观察
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.075
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）06-0056-02
据资料[1]显示，腰椎间盘突出症外科手术治疗的有效率在60%～85%之间，15%以上的病例症状缓解不明显，或术后症状再发、加重，甚至发生椎间盘炎。临床上属于腰椎术后综合征范畴。因为再手术困难，疗效差，往往采用药物保守治疗、理疗、中医中药等，临床效果不佳。我科1年多来采用臭氧消融+脊神经根脉冲射频治疗腰椎间盘突出症术后综合征，至今收治病人8例，现将治疗情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组8例，男性7例，女性1例，年龄42～63岁；术后时间最长4年，最短6个月，平均16个月；CT检查发现1例为中央型突出，7例考虑为一侧再突出或神经根粘连。其中7例为L4-5并L5-S1椎间盘突出，1例为L5-S1椎间盘突出，且均为术前突出的椎间盘。8例患者既往均有椎间盘突出症手术治疗病史，目前腰痛或腰腿痛症状明显，伴间歇性跛行；椎旁明显叩痛及压痛，突出侧臀上皮神经及坐骨神经臀部出口处明显压痛，患肢直腿抬高试验15°～35°（+），加强试验（+），仰卧挺腹试验（+），患肢踇背伸肌力明显减弱，踇屈肌力正常，均伴有相应脊神经支配区感觉减退表现，NRS评分6～8分。影像学检查可见手术扰动区域结构不清，相邻其他节段椎间盘正常，且均无椎管狭窄、椎体滑脱及椎体不稳；突出物压迫脊膜囊小于50%；无严重运动神经功能损伤；无重要器官严重疾患；无甲亢；无出血倾向和严重心理障碍。
1.2 诊断标准。①既往有椎间盘突出症手术治疗病史；②目前腰痛或腰腿痛症状明显；③可有神经根受压感觉运动损害表现；④影像学检查可见手术扰动区域结构不清；⑤除外相邻其他节段椎间盘发生突出引起腰腿痛病例；⑥经卧床休息、消炎止痛药物治疗疗效不佳。
1.3 方法。
1.3.1 操作方法维持静脉通道，心电监护，患者呈俯卧位，腹下垫枕，常规消毒铺巾，在DSA透视下，取后外侧径路，进针点位于L4-5间隙棘突旁开8cm，穿刺针与躯干矢状面呈40°～50°进针，局麻生效后用22G150mm、工作端5mm射频穿刺针缓慢穿至DSA正位示针尖棘突、侧位示针尖抵达椎间盘中后1/3，回抽无血、无液后，分次缓慢注入60μg/ml浓度的O310ml；退针至椎间孔处，回抽无血、无液，连接射频机，经电阻抗测定、50Hz、10ms神经电生理测试无误后给予2Hz、20ms脉冲射频3个周期后，再次回抽无血、无液，注射40μg/ml浓度的O310ml及消炎镇痛液3ml后拔针。进针点皮肤消毒后敷料覆盖。
穿刺L5-S1椎间盘时，使DSA头倾15°～30°，患侧倾斜15°～35°显示由L5椎体下缘、髂后下嵴、S1上关节突组成的“三角间隙”，由“三角间隙”中心进针，至DSA正位示针尖棘突、侧位示针尖抵达椎间盘中后1/3，回抽无血、无液后行上述治疗。
1.3.2 术后处理术毕绝对平卧6h，24h后带腰围下地活动，加强腰背肌功能训练。术前有根性症状表现者，术后静滴甘露醇250ml，地塞米松5mg，每日1次，共3天，术后继续静滴神经妥乐平，共15天。腰围护腰3个月。
2 結果
2.1 术后情况。8例患者经上述治疗2～3天后腰痛或腰腿痛症状逐步消失，无间歇性跛行；椎旁无明显叩痛及压痛，治疗侧臀上皮神经及坐骨神经臀部出口处压痛消失，患肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），仰卧挺腹试验（-），患肢踇背伸肌力明显恢复，相应脊神经支配区感觉恢复正常，NRS评分1～2分。
2.2 随访采用日本N.Nakano和T.Nakano腰背痛手术评定标准：优：症状全部消失，恢复工作；良：仍有腰背痛不影响日常生活；可：症状同前或有轻度改善；劣：症状加重。结果症状全部消失。以电话回访或回院查体方式至今平均随访10个月，（最短5个月）。8例病人均为优，无无效病例。
3 讨论
腰椎间盘突出症术后综合征，又称腰椎间盘突出手术失败综合征，是腰椎术后综合征（FBSS）的最主要部分，是指腰椎间盘突出症经椎板开窗减压、髓核摘除等常规外科手术后，仍有相应受压神经所支配区域的症状，或术后出现的腰腿痛逐步形成下肢的酸胀麻木或术后单独的腰痛及下肢局部的麻痛等术后症状，统称为术后综合征。
臭氧是氧的同素异形体，分子式为O3，相对分子量为48，是一种不稳定的气体，是一种强氧化剂，氧化能力强，有特殊的刺激性气味，广泛用作消毒剂使用。臭氧具有很高的能量，能快速自行分解为氧气和具有很强氧化能力的单个氧原子。研究还证实臭氧有广谱的抑菌杀菌效果[2]。
我们在这里特别强调在椎间孔处神经周围的臭氧注射，由以上分析得知，臭氧治疗的一个重要机理就是中和炎症介质、促进水肿的消退，这将极大地提高术后临床疗效。至于术后影像学检查突出椎间盘的回缩情况，还有待进一步观察。但据我们在经皮臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症的临床观察及体会：即使临床症状改善非常明显的病例也未见到突出的髓核有明显回缩，我们考虑臭氧主要作用为使髓核氧化、脱水，从而使椎间隙减压，减轻对神经根的压迫并防止髓核进一步突出，而对已突出的髓核的作用则不一定明显，所以我们认为手术疗效主要取决于临床症状的改善而不一定会有影像学的明显改变。
虽然脉冲射频治疗疼痛的机制尚不完全清楚，各种参数还有待进一步规范，值得同道进一步研究和探讨，但它在慢性疼痛的治疗中已经占领了一席之地，这已是不争的事实。
本组8例病人均未发生过敏反应、神经损伤、感染、出血、头痛、腹胀、硬膜囊损伤、肢体无力及肌萎缩等不良反应及并发症。
虽然我们收治的病例还不多，长期疗效和影像学改变还有待进一步观察，但该方法治疗腰椎间盘突出症术后综合征创伤小、操作简便、疗效确切、相对安全，是疼痛领域非常有发展前途的一种治疗技术和方法，值得推广和进一步探讨。
参考文献
[1] 陈立民，姚猛，孙崇毅，等.复发性腰椎间盘突出症原因分析与预防.中华矫形外科杂志，2004.12（15）：1182-1183
[2] 王红梅，邢站清，任亚坤.臭氧对微生物的杀灭作用及应用.中华医学写作杂志，2004.11（11）：989-990