论文部分内容阅读
关键词 吞咽障碍 按摩治疗 穴位 康复训练
吞咽障碍作为脑卒中后严重并发症之一，由于摄食不当，很容易导致误吸性肺炎及营养不良，严重者因为窒息危及生命，是影响患者生存质量的重要因素。脑卒中后吞咽障碍发生率为40％，目前暂无显效药物治疗，该病属于中医“喉痹”范畴，笔者采用穴位按摩配合康复训练，对30例因脑卒中并发的假性球麻痹致吞咽障碍的住院病人进行治疗，同时选择22例仅予鼻饲者进行对照，观察其疗效。
1 临床资料及方法
1．1纳入标准 (1)符合1986年中华医学会第二次全国脑血管病学术第三次修订的《各类脑血管病诊断与要点》，全部位CT或MR确诊的脑出血，脑梗塞并发吞咽障碍者；(2)发病半年以内符合中医中经络者；(3)年龄在79岁以下，15岁以上者；(4)排除全身状态不佳，患者有严重心、肺、肝、肾等疾病及严重痴呆拒绝或无训练动机及要求者。
1．2一般资料 患者于2005年4月1日至2006年3月31日在我科住院并合并中重度吞咽障碍的脑卒中患者52例。随机分为二组，治疗组30例，男17例，女13例；年龄55～76岁，平均年龄62.7岁；首次发病17例，2次发病13例。对照组22例，男12例，女10例；年龄53～79岁，平均61.8岁。
1．3方法 (1)穴位按摩：治疗组于患者生命体征稳定48小时后即开始治疗，主要选翳风、廉泉、天突三穴，每穴按摩3-5分钟后，翳风向咽喉方向、廉泉向舌根部方向、天突斜向内下方，沿胸骨柄与气管前方之间方向，以较大力点按5～10下，以分别出现咽喉麻胀、舌根麻胀及吞咽动作为佳。每日2次，10日为1个疗程。(2)康复训练：训练可分为不用食物，针对功能障碍的间接训练(基础训练)；使用食物同时并用体位、食物形态等补偿手段的直接训练(摄食训练)。间接训练如：A.口腔周围肌肉的运动训练(口唇闭锁、下颌开张、舌部运动)；B.颈部放松；C.寒冷刺激法；D.构音训练；E.呼吸训练；F.咳嗽训练；G.门德尔松手法；H.吞咽模式训练等。直接训练如：根据病人具体情况调整，A.食物形态；B.摄食姿势；C.选用餐具；D.一口量；E.定速；F.吞咽的意识化；G.摄食训练阶段性推进法；H.咽部残留食块去除法(空吞咽、交替吞咽、点头吞咽、侧方吞咽)。以上训练方法根据病人病情辨证选用。对照组只行鼻饲治疗，两组患者均用改善脑循环及营养脑细胞药物。
2 结果
2．1吞咽障碍评估标准 1分：不能经口进食；2分：在安慰中可以少量进食，但需静脉营养；3分：一、二种食物经口进食，需部分静脉营养；4分：三种食物能经口摄取，不需静脉营养；5分：除特别难吞咽的食物外，均可经口进食；6分：可经口进食，但需临床观察指导；7分：有正常摄食吞咽能力。
2．2两组治疗前后吞咽功能对比治疗组治疗前(2.78±1.19)分，治疗后(4.79±1.27)分；对照组治疗前(2.69±1.12)分，治疗后(2.98±1.33)分。两组治疗前比较无显著差异(P＞0.05)，治疗后差异显著(P＜0.01)治疗组明显好于对照组。
3 讨论
脑卒中合并假性球麻痹致吞咽障碍主要表现在随意性舌运动开始延迟，与吞咽有关的肌肉运动协调性功能低下，吞咽障碍多发于口腔期(口腔-咽入口处，随意运动)，咽期(口腔-食管入口，反射运动1。其症在咽、病位在脑，故本文所取三穴，位于颈顶部，直接或间接联系于脑部及咽喉，按揉、点压可通脑活络，利咽开窍。从西医方面来说，刺激局部穴位对舌咽迷走和舌下神经的核性或核下性损害产生的球麻痹，具有兴奋或抑制的双向调节作用，可加速吞咽反射弧的修复和重建。同时配合吞咽康复训练，可以提高神经系统的兴奋性，或抑制异常的反射，从而形成新的传导通路，以新的方式代偿失去的功能，使病人进食时吞咽功能密切配合，同时训练时选择有代偿作用又安全的体位，从而可以避免误吸。
坐位可使位于口腔、咽部、喉部的肌肉进行协调运动，利于吞咽，故在吞咽功能评价方面上是必不可少的。因此，只要患者能确保坐位姿势，无语言理解障碍，就应及早进行吞咽康复训练，这对患者的康复具有重要临床意义。
另外，治疗组4例痊愈患者均为第一次脑卒中发病，3例无效者均为第二次脑卒中。并发现脑干病变引起的吞咽障碍一般症状重、舌肌萎缩或有肌束震颤，康复效果差，内囊及以上病变引起的吞咽障碍以单侧为多见，康复效果好。这说明吞咽障碍的康复疗效与脑卒中是否复发及病灶部位有关，由此提示预防康复中的重要性。
吞咽障碍作为脑卒中后严重并发症之一，由于摄食不当，很容易导致误吸性肺炎及营养不良，严重者因为窒息危及生命，是影响患者生存质量的重要因素。脑卒中后吞咽障碍发生率为40％，目前暂无显效药物治疗，该病属于中医“喉痹”范畴，笔者采用穴位按摩配合康复训练，对30例因脑卒中并发的假性球麻痹致吞咽障碍的住院病人进行治疗，同时选择22例仅予鼻饲者进行对照，观察其疗效。
1 临床资料及方法
1．1纳入标准 (1)符合1986年中华医学会第二次全国脑血管病学术第三次修订的《各类脑血管病诊断与要点》，全部位CT或MR确诊的脑出血，脑梗塞并发吞咽障碍者；(2)发病半年以内符合中医中经络者；(3)年龄在79岁以下，15岁以上者；(4)排除全身状态不佳，患者有严重心、肺、肝、肾等疾病及严重痴呆拒绝或无训练动机及要求者。
1．2一般资料 患者于2005年4月1日至2006年3月31日在我科住院并合并中重度吞咽障碍的脑卒中患者52例。随机分为二组，治疗组30例，男17例，女13例；年龄55～76岁，平均年龄62.7岁；首次发病17例，2次发病13例。对照组22例，男12例，女10例；年龄53～79岁，平均61.8岁。
1．3方法 (1)穴位按摩：治疗组于患者生命体征稳定48小时后即开始治疗，主要选翳风、廉泉、天突三穴，每穴按摩3-5分钟后，翳风向咽喉方向、廉泉向舌根部方向、天突斜向内下方，沿胸骨柄与气管前方之间方向，以较大力点按5～10下，以分别出现咽喉麻胀、舌根麻胀及吞咽动作为佳。每日2次，10日为1个疗程。(2)康复训练：训练可分为不用食物，针对功能障碍的间接训练(基础训练)；使用食物同时并用体位、食物形态等补偿手段的直接训练(摄食训练)。间接训练如：A.口腔周围肌肉的运动训练(口唇闭锁、下颌开张、舌部运动)；B.颈部放松；C.寒冷刺激法；D.构音训练；E.呼吸训练；F.咳嗽训练；G.门德尔松手法；H.吞咽模式训练等。直接训练如：根据病人具体情况调整，A.食物形态；B.摄食姿势；C.选用餐具；D.一口量；E.定速；F.吞咽的意识化；G.摄食训练阶段性推进法；H.咽部残留食块去除法(空吞咽、交替吞咽、点头吞咽、侧方吞咽)。以上训练方法根据病人病情辨证选用。对照组只行鼻饲治疗，两组患者均用改善脑循环及营养脑细胞药物。
2 结果
2．1吞咽障碍评估标准 1分：不能经口进食；2分：在安慰中可以少量进食，但需静脉营养；3分：一、二种食物经口进食，需部分静脉营养；4分：三种食物能经口摄取，不需静脉营养；5分：除特别难吞咽的食物外，均可经口进食；6分：可经口进食，但需临床观察指导；7分：有正常摄食吞咽能力。
2．2两组治疗前后吞咽功能对比治疗组治疗前(2.78±1.19)分，治疗后(4.79±1.27)分；对照组治疗前(2.69±1.12)分，治疗后(2.98±1.33)分。两组治疗前比较无显著差异(P＞0.05)，治疗后差异显著(P＜0.01)治疗组明显好于对照组。
3 讨论
脑卒中合并假性球麻痹致吞咽障碍主要表现在随意性舌运动开始延迟，与吞咽有关的肌肉运动协调性功能低下，吞咽障碍多发于口腔期(口腔-咽入口处，随意运动)，咽期(口腔-食管入口，反射运动1。其症在咽、病位在脑，故本文所取三穴，位于颈顶部，直接或间接联系于脑部及咽喉，按揉、点压可通脑活络，利咽开窍。从西医方面来说，刺激局部穴位对舌咽迷走和舌下神经的核性或核下性损害产生的球麻痹，具有兴奋或抑制的双向调节作用，可加速吞咽反射弧的修复和重建。同时配合吞咽康复训练，可以提高神经系统的兴奋性，或抑制异常的反射，从而形成新的传导通路，以新的方式代偿失去的功能，使病人进食时吞咽功能密切配合，同时训练时选择有代偿作用又安全的体位，从而可以避免误吸。
坐位可使位于口腔、咽部、喉部的肌肉进行协调运动，利于吞咽，故在吞咽功能评价方面上是必不可少的。因此，只要患者能确保坐位姿势，无语言理解障碍，就应及早进行吞咽康复训练，这对患者的康复具有重要临床意义。
另外，治疗组4例痊愈患者均为第一次脑卒中发病，3例无效者均为第二次脑卒中。并发现脑干病变引起的吞咽障碍一般症状重、舌肌萎缩或有肌束震颤，康复效果差，内囊及以上病变引起的吞咽障碍以单侧为多见，康复效果好。这说明吞咽障碍的康复疗效与脑卒中是否复发及病灶部位有关，由此提示预防康复中的重要性。