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摘要：气管切开的重要性在于维持气道的通畅。目前气管切开术在耳鼻喉科临床上运用较多，但多数护理人员对气管切开术护理了解不够详细，不能够很好地护理此类病人。本文查阅我院耳鼻喉科从2012年3月至2014年3月期间的气管切开患者的病历资料，对40例病例的术后护理方法与效果进行了探讨分析，总结了耳鼻喉科气管切开患者的术后护理方法。
关键词：气管切开；耳鼻喉科；术后护理
0 引言
在耳鼻喉科，气管切开术是很常见的急救手术，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困难，系将颈部器官气管前壁切开，通过切口将适当大小的套管插入气管，病人可以直接经套管呼吸。它的适应症有：喉梗阻；各种原因导致的下呼吸道分泌潴留；实施下颌、口腔、咽喉部手术为防止血液流入下呼吸道或术后局部肿胀引起呼吸困难；行预防性气管切开等。由于气管切开的病人均病情危急、术后身体体质较差，容易发生并发症。病发症主要包括：皮下气肿、纵隔气肿、气胸、出血、感染、食管气管瘘、拔管困难、堵管等。气管切开患者依赖气管套管呼吸，若护理不当，可产生严重后果，危及生命，但多数护理人员对正规的气管切开护理了解不够详细，操作较生疏。因此，对气管切开术后护理方法进行探讨，显得尤其有必要。
1 临床资料
2012年3月至2014年3月，我院耳鼻喉科共有40位气管切开病人，女性8人、男性32人，平均住院天数16天，其中有一例发生痰痂堵管引起呼吸困难，及时更换为有内导管的气管导管、正确有效吸痰、湿化气道、科学护理后痊愈出院。
2 护理方法
2.1 术后护理常规
了解术中情况及导管类型，持续低流量吸氧2L /分，持续心电监护及氧饱和度监测，专人守护，床档保护防坠床，基础护理。
2.2 床旁准备
中心吸氧氧流量表、中心负压表，吸氧装置、负压吸引装置、吸痰管、手套、无菌盘、生理盐水、生理盐水喷雾器、安尔碘、开口纱、方纱、棉签、手电筒等。
2.3 环境
气管切开病人尽量安排在单人房间，并减少陪护人员。保持病室的安静、清洁、空气新鲜，病室温度为18-22度，湿度为60%-90%。为保持湿度，病房科安置加湿器。空气消毒机消毒2次/天，每次30分钟。开窗通风2次/天，每次30分钟。桌面地面每日用酸化水打扫。
2.4 体位与活动
术后病人取半坐卧位，颈下略垫高，使颈部伸展，保持呼吸道通畅。手术当天不宜过多的更换体位，以防导管的脱落。待病情好转，协助患者及早下床活动。
2.5 疼痛护理
评估疼痛程度并解释原因，提供安静舒适环境，取适当体位以减轻伤口张力，采用分散注意力的方法如听音乐、看电视、聊天等，治疗操作时动作轻柔，必要时按医嘱正确使用止痛药。
2.6 饮食与营养
如果需要暂禁食的患者，根据医嘱静脉补充营养。能进食的患者给予清淡、易消化、营养丰富的饮食，进食时速度不宜过快，宜细嚼慢咽，如出现轻微呛咳，可稍事休息后再进食，也可在吞咽的同时低头。鼻饲的患者做好胃管的常规护理，调制营养丰富的鼻饲饮食以保证营养的供给。
2.7 气管的护理
a）气道湿化：气管切开后患者失去湿化功能，未经湿化的气体直接经气管进入下呼吸道，失去了呼吸道对吸入气体的加温与湿化作用，加之患者咳嗽能力减弱，呼吸道失水增加，患者容易气道阻塞、肺不张和继发感染。我科常规：沿气管导管内壁滴入0.9%NS或0.9%NS 10ML+糜蛋白酶2000IU，每次3ML左右，在气管导管口覆盖无菌方纱，每五分钟在方纱上用喷雾器喷上0.9%NS，每次喷5喷左右。
b）雾化吸入：雾化吸入是利用气流或超声波的声能为动力将湿化液撞击成微细颗粒悬浮于气流中进入气管。我科对气管切开患者进行雾化吸入治疗的方案是根据医嘱每天3次，雾化吸入糜蛋白酶4000IU+0.9%NS 10ML，根据病情可调节雾化次数并加入庆大霉素，沐舒坦等药消炎、抗菌、祛痰的雾化药物。
c）正确吸痰：A、正确掌握吸痰指针，听到呼吸道痰鸣音；患者出现咳嗽或呼吸窘迫症；氧分压或血氧饱和度突然降低；血压或心率的改变。B、根据气管导管的大小选择合适大小的吸痰管。C、吸痰时的插入深度根据病人个体差异而定，一般成人为 12CM-14CM，可在吸痰管插入气管有阻力时上提1-2CM开始负压吸痰。D、吸痰时间成人不超过15S，儿童不超过10S。连续可吸痰3次，共不超过3分钟。E、吸痰负压：成人40-53.3KPa，小儿<40KPa。F、气管切开患者咳嗽排痰困难，为使吸痰排痰顺利，于吸痰前常规滴入湿化液，拍背，鼓勵患者咳嗽。G、吸痰时动作要轻柔，轻轻地将吸痰管置入，吸痰时发现呼吸加快时，立即拔除吸痰管，加大流量吸氧，待好转后再吸，直到无痰鸣声。H、严格无菌操作以防医源性感染。I、吸痰时要注意观察患者的病情变化，注意观察患者的面色、呼吸、血氧饱和度等情况，同时要注意观察患者痰液的颜色、质和量，如有异常应及时向医生汇报。
d）导管护理：A、气管外导管：气管外套管应妥善固定，既要牢固，又要松紧度适宜，以容一指为宜。躁动病人给予适当约束，清醒病人嘱其勿自行牵拉或解开系带，套管系带打死结，出现系带过松气管套管脱出时，应立即通知医生给予处理，重新安放好气管套管。气管内套管的消毒是预防局部感染和肺部并发症的关键。B、气管内导管：气管内套管常规清洗4次/d，无菌盘每4个小时更换一次。步骤如下：内导管取回后，用流水清洗干净导管内外的痰痂→用1：270的酶（500ML生理盐水加1.9ML酶）浸泡5分钟→用流水再次将导管洗净→酸化水浸泡5分钟→碱化水将导管冲洗干净→用生理盐水将导管冲洗干净→即可放入无菌盘内使用。内套管每次取出时间不超过30min，以免痰痂将外套管阻塞。
e）气管切口护理：气管切开后，切口先用无菌生理盐水擦拭，再用碘伏常规消毒，更换敷料4次/d，保持切口敷料清洁、干燥，若分泌物、血液污染严重应随时更换，严格无菌操作。更换开口纱布时应严密观察有无渗血渗液，皮下气肿，淤血血肿等。 2.8 心理护理
告知患者气管切开后不能说话的原因，持续时间及预后减轻患者焦虑程度，积极配合治疗。主动关心患者，给予足够的交流时间，耐心体会病人要表达的内容。评估患者的读写能力，能读写的患者通过纸和笔进行沟通，不能读写者，通过图片和简单的手势进行沟通，鼓励患者积极表达自己的需要。
2.9 拔管护理
a）堵管：患者病情好转后，根据病情用大小合适的堵管塞堵管。堵管后密切观察呼吸变化，若发现呼吸困难、发绀、烦躁等应拔除堵管塞，暂停堵管。
b）拔管：持续堵管后24-48小时后无呼吸困难即可拔管，拔管后观察呼吸24小时，床旁备好气管切开包和气管导管，若出现呼吸困难再次安置气管导管。
c）拔管后的伤口护理：用蝶形胶布将两侧皮肤对和拉紧，再用无菌纱布覆盖即可，每天换药并观察有无伤口红肿。少讲话，讲话时用手轻压伤口，以减少气流对瘘口的冲击。
2.10、出院健康宣教：
a）饮食：清淡、易消化、营养丰富的软食为宜，进食不宜过快，细嚼慢咽。
b）活动：根据体力适当运动，伤口未完全愈合者，尽量不去人群密集处，防止呼吸道感染。
c）带管出院常识：出院前一周开始告知气管导管相关护理的重要性，并指导患者及家属正确的导管清洗消毒、颈部切口消毒、安放开会口纱布和方纱、取放内导管、吸痰吸氧、气道湿化、防止异物污水进入瘘口的方法，出院前一天监督患者家属自己单独做气切的护理，并复述相关注意事项，以确保家属的护理方法正确无误。
d）复查：出院后一周左右来院复查，在根據复查时恢复情况确定来复查的时间，若在出院期间，出现呼吸困难、伤口感染等不适及时来院检查。
3 痰痂堵管病例分析
经科学正确的气管切开护理，我科40例患者均痊愈出院，除一例发生过堵管，其余患者在院期间均未发生并发症，发生过堵管的患者经过及时的处理和精心的护理也痊愈出院。
我科对该病例发生堵管的原因进行详细的梳理和分析，首先病人手术当天是在气管切口插入的麻醉复苏管，医护之间没有有效沟通该病人的护理观察要点，而麻醉复述管与普通的气管导管不同，它没有气管内导管，护理人员缺乏该导管护理的相关知识。其次，当病人有痰液时护理人员没及时有效吸痰，吸痰的深度方法不正规，气道没有有效湿化，手术后切口少许渗血导致带血的痰痂堵塞麻醉复述管。最后当病人氧饱和度开始降低，吸痰、吸氧均无效时，护理人员请示较年轻的值班医生，未能及时联系到病人的主管医生及上级医师，延误了病情的正确判断。这些原因最终导致麻醉复苏管道堵塞。最终经过紧急的更换有内导管的气管导管、吸氧、吸痰等急救措施才保持了患者的起到通畅，随后运用抗炎，祛痰，争强免疫等药物，并正确规范的气管切开护理后病人痊愈出院。
4 总结
本文对气管切开术后护理方法进行了细致的总结，同时结合我科气管切开40位患者的护理经验，重点对发生痰痂堵管的病例进行详细的梳理与分析。最终可以得出结论，科学规范的气管切开护理直接关系到患者病情的发展和健康的恢复。除此之外，我们还要有敏锐的洞察力，有效的医护沟通，娴熟的护理技术，丰富的专业知识以及高度的责任心才能有效的促进患者康复。
参考文献：
[1]余蓉 鲜均明 耳咽鼻喉-头颈外科护理手册[M]，北京：科学出版社 2011.
[2]唐方英.抢救1例气管切开患者套管内痰痂堵塞引发的思考[J].医药前沿.01（23）：204-205
[3]朱艳玲.气管切开护理研究进展[J].中国实用医药，2011，（09）：242-243
[4]刘美玲.气管切开31例术后护理[J].齐鲁护理杂志，2010，（08）：52-53
[5]柳青.气管切开术后医源性感染原因与对策[J].护理学杂志，2001，（07）：418-419
作者简介：蒋庆丽，本科学历，护士，绵阳市中心医院耳鼻喉科。
关键词：气管切开；耳鼻喉科；术后护理
0 引言
在耳鼻喉科，气管切开术是很常见的急救手术，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困难，系将颈部器官气管前壁切开，通过切口将适当大小的套管插入气管，病人可以直接经套管呼吸。它的适应症有：喉梗阻；各种原因导致的下呼吸道分泌潴留；实施下颌、口腔、咽喉部手术为防止血液流入下呼吸道或术后局部肿胀引起呼吸困难；行预防性气管切开等。由于气管切开的病人均病情危急、术后身体体质较差，容易发生并发症。病发症主要包括：皮下气肿、纵隔气肿、气胸、出血、感染、食管气管瘘、拔管困难、堵管等。气管切开患者依赖气管套管呼吸，若护理不当，可产生严重后果，危及生命，但多数护理人员对正规的气管切开护理了解不够详细，操作较生疏。因此，对气管切开术后护理方法进行探讨，显得尤其有必要。
1 临床资料
2012年3月至2014年3月，我院耳鼻喉科共有40位气管切开病人，女性8人、男性32人，平均住院天数16天，其中有一例发生痰痂堵管引起呼吸困难，及时更换为有内导管的气管导管、正确有效吸痰、湿化气道、科学护理后痊愈出院。
2 护理方法
2.1 术后护理常规
了解术中情况及导管类型，持续低流量吸氧2L /分，持续心电监护及氧饱和度监测，专人守护，床档保护防坠床，基础护理。
2.2 床旁准备
中心吸氧氧流量表、中心负压表，吸氧装置、负压吸引装置、吸痰管、手套、无菌盘、生理盐水、生理盐水喷雾器、安尔碘、开口纱、方纱、棉签、手电筒等。
2.3 环境
气管切开病人尽量安排在单人房间，并减少陪护人员。保持病室的安静、清洁、空气新鲜，病室温度为18-22度，湿度为60%-90%。为保持湿度，病房科安置加湿器。空气消毒机消毒2次/天，每次30分钟。开窗通风2次/天，每次30分钟。桌面地面每日用酸化水打扫。
2.4 体位与活动
术后病人取半坐卧位，颈下略垫高，使颈部伸展，保持呼吸道通畅。手术当天不宜过多的更换体位，以防导管的脱落。待病情好转，协助患者及早下床活动。
2.5 疼痛护理
评估疼痛程度并解释原因，提供安静舒适环境，取适当体位以减轻伤口张力，采用分散注意力的方法如听音乐、看电视、聊天等，治疗操作时动作轻柔，必要时按医嘱正确使用止痛药。
2.6 饮食与营养
如果需要暂禁食的患者，根据医嘱静脉补充营养。能进食的患者给予清淡、易消化、营养丰富的饮食，进食时速度不宜过快，宜细嚼慢咽，如出现轻微呛咳，可稍事休息后再进食，也可在吞咽的同时低头。鼻饲的患者做好胃管的常规护理，调制营养丰富的鼻饲饮食以保证营养的供给。
2.7 气管的护理
a）气道湿化：气管切开后患者失去湿化功能，未经湿化的气体直接经气管进入下呼吸道，失去了呼吸道对吸入气体的加温与湿化作用，加之患者咳嗽能力减弱，呼吸道失水增加，患者容易气道阻塞、肺不张和继发感染。我科常规：沿气管导管内壁滴入0.9%NS或0.9%NS 10ML+糜蛋白酶2000IU，每次3ML左右，在气管导管口覆盖无菌方纱，每五分钟在方纱上用喷雾器喷上0.9%NS，每次喷5喷左右。
b）雾化吸入：雾化吸入是利用气流或超声波的声能为动力将湿化液撞击成微细颗粒悬浮于气流中进入气管。我科对气管切开患者进行雾化吸入治疗的方案是根据医嘱每天3次，雾化吸入糜蛋白酶4000IU+0.9%NS 10ML，根据病情可调节雾化次数并加入庆大霉素，沐舒坦等药消炎、抗菌、祛痰的雾化药物。
c）正确吸痰：A、正确掌握吸痰指针，听到呼吸道痰鸣音；患者出现咳嗽或呼吸窘迫症；氧分压或血氧饱和度突然降低；血压或心率的改变。B、根据气管导管的大小选择合适大小的吸痰管。C、吸痰时的插入深度根据病人个体差异而定，一般成人为 12CM-14CM，可在吸痰管插入气管有阻力时上提1-2CM开始负压吸痰。D、吸痰时间成人不超过15S，儿童不超过10S。连续可吸痰3次，共不超过3分钟。E、吸痰负压：成人40-53.3KPa，小儿<40KPa。F、气管切开患者咳嗽排痰困难，为使吸痰排痰顺利，于吸痰前常规滴入湿化液，拍背，鼓勵患者咳嗽。G、吸痰时动作要轻柔，轻轻地将吸痰管置入，吸痰时发现呼吸加快时，立即拔除吸痰管，加大流量吸氧，待好转后再吸，直到无痰鸣声。H、严格无菌操作以防医源性感染。I、吸痰时要注意观察患者的病情变化，注意观察患者的面色、呼吸、血氧饱和度等情况，同时要注意观察患者痰液的颜色、质和量，如有异常应及时向医生汇报。
d）导管护理：A、气管外导管：气管外套管应妥善固定，既要牢固，又要松紧度适宜，以容一指为宜。躁动病人给予适当约束，清醒病人嘱其勿自行牵拉或解开系带，套管系带打死结，出现系带过松气管套管脱出时，应立即通知医生给予处理，重新安放好气管套管。气管内套管的消毒是预防局部感染和肺部并发症的关键。B、气管内导管：气管内套管常规清洗4次/d，无菌盘每4个小时更换一次。步骤如下：内导管取回后，用流水清洗干净导管内外的痰痂→用1：270的酶（500ML生理盐水加1.9ML酶）浸泡5分钟→用流水再次将导管洗净→酸化水浸泡5分钟→碱化水将导管冲洗干净→用生理盐水将导管冲洗干净→即可放入无菌盘内使用。内套管每次取出时间不超过30min，以免痰痂将外套管阻塞。
e）气管切口护理：气管切开后，切口先用无菌生理盐水擦拭，再用碘伏常规消毒，更换敷料4次/d，保持切口敷料清洁、干燥，若分泌物、血液污染严重应随时更换，严格无菌操作。更换开口纱布时应严密观察有无渗血渗液，皮下气肿，淤血血肿等。 2.8 心理护理
告知患者气管切开后不能说话的原因，持续时间及预后减轻患者焦虑程度，积极配合治疗。主动关心患者，给予足够的交流时间，耐心体会病人要表达的内容。评估患者的读写能力，能读写的患者通过纸和笔进行沟通，不能读写者，通过图片和简单的手势进行沟通，鼓励患者积极表达自己的需要。
2.9 拔管护理
a）堵管：患者病情好转后，根据病情用大小合适的堵管塞堵管。堵管后密切观察呼吸变化，若发现呼吸困难、发绀、烦躁等应拔除堵管塞，暂停堵管。
b）拔管：持续堵管后24-48小时后无呼吸困难即可拔管，拔管后观察呼吸24小时，床旁备好气管切开包和气管导管，若出现呼吸困难再次安置气管导管。
c）拔管后的伤口护理：用蝶形胶布将两侧皮肤对和拉紧，再用无菌纱布覆盖即可，每天换药并观察有无伤口红肿。少讲话，讲话时用手轻压伤口，以减少气流对瘘口的冲击。
2.10、出院健康宣教：
a）饮食：清淡、易消化、营养丰富的软食为宜，进食不宜过快，细嚼慢咽。
b）活动：根据体力适当运动，伤口未完全愈合者，尽量不去人群密集处，防止呼吸道感染。
c）带管出院常识：出院前一周开始告知气管导管相关护理的重要性，并指导患者及家属正确的导管清洗消毒、颈部切口消毒、安放开会口纱布和方纱、取放内导管、吸痰吸氧、气道湿化、防止异物污水进入瘘口的方法，出院前一天监督患者家属自己单独做气切的护理，并复述相关注意事项，以确保家属的护理方法正确无误。
d）复查：出院后一周左右来院复查，在根據复查时恢复情况确定来复查的时间，若在出院期间，出现呼吸困难、伤口感染等不适及时来院检查。
3 痰痂堵管病例分析
经科学正确的气管切开护理，我科40例患者均痊愈出院，除一例发生过堵管，其余患者在院期间均未发生并发症，发生过堵管的患者经过及时的处理和精心的护理也痊愈出院。
我科对该病例发生堵管的原因进行详细的梳理和分析，首先病人手术当天是在气管切口插入的麻醉复苏管，医护之间没有有效沟通该病人的护理观察要点，而麻醉复述管与普通的气管导管不同，它没有气管内导管，护理人员缺乏该导管护理的相关知识。其次，当病人有痰液时护理人员没及时有效吸痰，吸痰的深度方法不正规，气道没有有效湿化，手术后切口少许渗血导致带血的痰痂堵塞麻醉复述管。最后当病人氧饱和度开始降低，吸痰、吸氧均无效时，护理人员请示较年轻的值班医生，未能及时联系到病人的主管医生及上级医师，延误了病情的正确判断。这些原因最终导致麻醉复苏管道堵塞。最终经过紧急的更换有内导管的气管导管、吸氧、吸痰等急救措施才保持了患者的起到通畅，随后运用抗炎，祛痰，争强免疫等药物，并正确规范的气管切开护理后病人痊愈出院。
4 总结
本文对气管切开术后护理方法进行了细致的总结，同时结合我科气管切开40位患者的护理经验，重点对发生痰痂堵管的病例进行详细的梳理与分析。最终可以得出结论，科学规范的气管切开护理直接关系到患者病情的发展和健康的恢复。除此之外，我们还要有敏锐的洞察力，有效的医护沟通，娴熟的护理技术，丰富的专业知识以及高度的责任心才能有效的促进患者康复。
参考文献：
[1]余蓉 鲜均明 耳咽鼻喉-头颈外科护理手册[M]，北京：科学出版社 2011.
[2]唐方英.抢救1例气管切开患者套管内痰痂堵塞引发的思考[J].医药前沿.01（23）：204-205
[3]朱艳玲.气管切开护理研究进展[J].中国实用医药，2011，（09）：242-243
[4]刘美玲.气管切开31例术后护理[J].齐鲁护理杂志，2010，（08）：52-53
[5]柳青.气管切开术后医源性感染原因与对策[J].护理学杂志，2001，（07）：418-419
作者简介：蒋庆丽，本科学历，护士，绵阳市中心医院耳鼻喉科。