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【关键词】甲状腺疾病；手术方式；并发症
文章编号：1003-1383(2006)03-0291-02
中图分类号：R 653文献标识码：B
甲状腺是人体内最大的内分泌腺体，病种十分复杂，有代谢性、功能性、肿瘤性及炎症性等疾病，多为常见病，绝大部分需要手术治疗。我院2001年至2005年共对109例良性甲状腺疾病患者行手术治疗，出现手术并发症5例，现总结分析如下。
临床资料
1.一般资料本组共109例，男性22例，女性87例，年龄20~63岁，平均年龄39.5岁，均为良性甲状腺疾病，其中甲状腺腺瘤90例，甲亢16例，结节性甲状腺肿2例，桥本甲状腺炎1例(为再次手术)，病程为3天至19年，平均1.4年，住院时间4天~33天，平均住院7.2天。
2.麻醉选择及手术方法全部病例均采用颈丛神经阻滞麻醉，分别紧贴腺体结扎甲状腺上、下极血管（囊内结扎法）及中静脉，次全切除甲状腺组织。甲亢及结节性甲状腺肿病人切除甲状腺峡部及锥体叶，双侧楔形切除腺体，保留腺体背面包膜，甲状腺腺瘤病人切除腺瘤及周围正常约1 cm的腺体组织，残留腺体包膜予以间断缝合，均放置胶片引流，切口采用皮内缝合。
3.结果本组病例中1例甲亢病人术后发生甲状腺危象，及时发现处理后治愈出院。1例在手术室过床时出现引流管大出血，立即拆除缝线探查发现左侧叶上极血管结扎线脱落，予以缝扎止血。1例术后声嘶，为术中误夹喉返神经所致，1个月后发音逐渐恢复正常。1例结节性甲状腺肿病人左侧叶次全切除术后右侧叶复发，再次手术治愈。1例甲亢术后复发，内科治疗好转。均无甲状腺功能低下、甲状旁腺功能低下及喉头水肿窒息等并发症发生。
讨论
1.充分的术前准备良性甲状腺疾病患者，术前均行甲状腺B超、声带喉镜检查，特别是甲状腺细针抽吸细胞学检查（FNAC）。王竹平报道[1]：细针抽吸细胞学检查是目前诊断甲状腺结节的常用方法，它可以初步判断组织学类型，有助于决定结节的性质，是解决诊断的关键。Settakiorn等[2]认为FNAC是诊断甲状腺结节最精确可靠的检查，总诊断符合率在80％以上。因此FNAC应列为甲状腺手术前常规检查，可初步排除甲状腺恶性病变的可能。对于甲亢病人应严格按照甲亢手术做好术前准备，病人要求一般情况好，心率<90次/分，BMR<10％，我院行16例甲亢手术，除第一例病人由于术前准备不够，服用卢戈氏液后，心率仍>90次/分，术后患者出现甲状腺危象表现，其余15例严格按甲亢术前准备后无一例发生甲状腺危象。我们认为甲状腺危象的发生并非是术中挤压甲状腺使甲状腺素大量释放入血所致，而与肾上腺皮质功能衰竭有关，这与任少平等[3]的实验相符。
2.术式及切口的正确选择常规术式的并发症较多，采用常规手术方式行甲状腺次全切除术的15例患者，1例发生术后出血，1例术后出现声嘶（即喉返神经损伤），1例甲亢术后复发。而采用甲状腺囊内切除术，除1例结节性甲状腺肿手术后复发外，均无术后并发症。对于切口的选择，我们观察到选择胸骨切迹上1.5~2 cm皮纹切口，同时横断颈前肌群术后颈前遗留线样瘢痕，而采用胸骨切迹上约3 cm的皮纹切口，且不断离颈前肌群，术后切口愈合似皮肤皱折，不易觉察，符合美容要求，而且全部采用皮内缝合法，切口无“蜈蚣脚”样瘢痕。
3.手术并发症的预防甲状腺手术是一种比较容易发生并发症的手术，术中处理是手术并发症发生的关键，所以我们认为大多数甲状腺手术并发症是可以避免和预防。本组109例手术患者中，术后出血1例为过分相信自己的结扎技术，对甲状腺上下极血管未加缝扎而致线头脱落所致，后来我们对所有甲状腺手术病人的甲状腺上下极血管处理全部予以结扎＋缝扎，无一例发生术后出血。术中神经损伤1例为甲状腺腺瘤较大（为腺瘤出血囊性变，且占居左侧叶的中下极，仅见上极约1 cm×1 cm×2 cm的正常腺体组织），切除分离时未采用囊内切除术，因出血使术野不够清晰，助手钳夹止血时误夹喉返神经所致。与王深明等[4]报道甲状腺手术损伤神经的原因主要有术中大出血、盲目慌乱钳夹组织止血致神经损伤一致。为预防术中损伤神经，术中应随时了解病人发音情况。结节性甲状腺肿的术后复发率较高，国内为18%~30%[5]，国外方面报道为10.7%[6]。可能与结节性甲状腺肿的发病机理，或因其病变的发生呈“多中心性”，触诊检查有一定的局限性，手术前检查为单发结节或一侧多发性结节样腺体病变，对侧腺体常伴有明显的微结节样改变有关。本组1例结节性甲状腺肿手术复发病人，术前只有左侧触及结节病变，术中右侧也未发现结节病变，而单纯行甲状腺左叶次全切除术，术后5个月，右侧复发，再次手术治愈。吕新生[7]建议：防重于治，预防甲状腺手术并发症的关键在于手术者的业务素质和职业精神。
综上所述，我们认为在良性甲状腺疾病的手术治疗中，术前作好充分的准备，术中动作轻柔、细致，止血严格、彻底，术野应保持干净、清晰，术式应选用甲状腺囊内切除术，避免和预防甲状腺手术并发症的发生，减少不必要的医疗纠纷。我们建议把甲状腺囊内切除术作为目前治疗良性甲状腺疾病的首选手术方式，特别是在基层卫生院。
参考文献
［1］王竹平.甲状腺结节的诊断［J］.临床外科杂志，2000，8(4)：199-200.
［2］SettakiornJ,ChaiwunB，ThamprasertK，et al.Fineneedle aspiration of the thyroid gland［J］.JmedAssocThai,2001，84（10）：1401.
［3］任少平，王崇树，郑惠玲，等.甲亢围手术期后T3.T4与皮质醇变化的临床研究［J］.中国实用外科杂志，1998，18（3）：156-157.
［4］王深明，黄勇.甲状腺手术致神经损伤的预防与治疗［J］.临床外科杂志，2004，12（10）：687－639.
［5］高绪文，李继莲.甲状腺疾病［M］.第1版.北京：人民卫生出版社,1999，80-88.
［6］Seiler CA，Glaster C，WangerHE.Thyroid.gland.surgery in an endemic region［J］.world Jsurg,1996，20：593-597.
［7］吕新生.甲状腺手术并发症的预防［J］.临床外科杂志，2004，12（10）：1.
(收稿日期：2006-04-04修回日期：2006-05-27)
(编辑：潘明志)
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文章编号：1003-1383(2006)03-0291-02
中图分类号：R 653文献标识码：B
甲状腺是人体内最大的内分泌腺体，病种十分复杂，有代谢性、功能性、肿瘤性及炎症性等疾病，多为常见病，绝大部分需要手术治疗。我院2001年至2005年共对109例良性甲状腺疾病患者行手术治疗，出现手术并发症5例，现总结分析如下。
临床资料
1.一般资料本组共109例，男性22例，女性87例，年龄20~63岁，平均年龄39.5岁，均为良性甲状腺疾病，其中甲状腺腺瘤90例，甲亢16例，结节性甲状腺肿2例，桥本甲状腺炎1例(为再次手术)，病程为3天至19年，平均1.4年，住院时间4天~33天，平均住院7.2天。
2.麻醉选择及手术方法全部病例均采用颈丛神经阻滞麻醉，分别紧贴腺体结扎甲状腺上、下极血管（囊内结扎法）及中静脉，次全切除甲状腺组织。甲亢及结节性甲状腺肿病人切除甲状腺峡部及锥体叶，双侧楔形切除腺体，保留腺体背面包膜，甲状腺腺瘤病人切除腺瘤及周围正常约1 cm的腺体组织，残留腺体包膜予以间断缝合，均放置胶片引流，切口采用皮内缝合。
3.结果本组病例中1例甲亢病人术后发生甲状腺危象，及时发现处理后治愈出院。1例在手术室过床时出现引流管大出血，立即拆除缝线探查发现左侧叶上极血管结扎线脱落，予以缝扎止血。1例术后声嘶，为术中误夹喉返神经所致，1个月后发音逐渐恢复正常。1例结节性甲状腺肿病人左侧叶次全切除术后右侧叶复发，再次手术治愈。1例甲亢术后复发，内科治疗好转。均无甲状腺功能低下、甲状旁腺功能低下及喉头水肿窒息等并发症发生。
讨论
1.充分的术前准备良性甲状腺疾病患者，术前均行甲状腺B超、声带喉镜检查，特别是甲状腺细针抽吸细胞学检查（FNAC）。王竹平报道[1]：细针抽吸细胞学检查是目前诊断甲状腺结节的常用方法，它可以初步判断组织学类型，有助于决定结节的性质，是解决诊断的关键。Settakiorn等[2]认为FNAC是诊断甲状腺结节最精确可靠的检查，总诊断符合率在80％以上。因此FNAC应列为甲状腺手术前常规检查，可初步排除甲状腺恶性病变的可能。对于甲亢病人应严格按照甲亢手术做好术前准备，病人要求一般情况好，心率<90次/分，BMR<10％，我院行16例甲亢手术，除第一例病人由于术前准备不够，服用卢戈氏液后，心率仍>90次/分，术后患者出现甲状腺危象表现，其余15例严格按甲亢术前准备后无一例发生甲状腺危象。我们认为甲状腺危象的发生并非是术中挤压甲状腺使甲状腺素大量释放入血所致，而与肾上腺皮质功能衰竭有关，这与任少平等[3]的实验相符。
2.术式及切口的正确选择常规术式的并发症较多，采用常规手术方式行甲状腺次全切除术的15例患者，1例发生术后出血，1例术后出现声嘶（即喉返神经损伤），1例甲亢术后复发。而采用甲状腺囊内切除术，除1例结节性甲状腺肿手术后复发外，均无术后并发症。对于切口的选择，我们观察到选择胸骨切迹上1.5~2 cm皮纹切口，同时横断颈前肌群术后颈前遗留线样瘢痕，而采用胸骨切迹上约3 cm的皮纹切口，且不断离颈前肌群，术后切口愈合似皮肤皱折，不易觉察，符合美容要求，而且全部采用皮内缝合法，切口无“蜈蚣脚”样瘢痕。
3.手术并发症的预防甲状腺手术是一种比较容易发生并发症的手术，术中处理是手术并发症发生的关键，所以我们认为大多数甲状腺手术并发症是可以避免和预防。本组109例手术患者中，术后出血1例为过分相信自己的结扎技术，对甲状腺上下极血管未加缝扎而致线头脱落所致，后来我们对所有甲状腺手术病人的甲状腺上下极血管处理全部予以结扎＋缝扎，无一例发生术后出血。术中神经损伤1例为甲状腺腺瘤较大（为腺瘤出血囊性变，且占居左侧叶的中下极，仅见上极约1 cm×1 cm×2 cm的正常腺体组织），切除分离时未采用囊内切除术，因出血使术野不够清晰，助手钳夹止血时误夹喉返神经所致。与王深明等[4]报道甲状腺手术损伤神经的原因主要有术中大出血、盲目慌乱钳夹组织止血致神经损伤一致。为预防术中损伤神经，术中应随时了解病人发音情况。结节性甲状腺肿的术后复发率较高，国内为18%~30%[5]，国外方面报道为10.7%[6]。可能与结节性甲状腺肿的发病机理，或因其病变的发生呈“多中心性”，触诊检查有一定的局限性，手术前检查为单发结节或一侧多发性结节样腺体病变，对侧腺体常伴有明显的微结节样改变有关。本组1例结节性甲状腺肿手术复发病人，术前只有左侧触及结节病变，术中右侧也未发现结节病变，而单纯行甲状腺左叶次全切除术，术后5个月，右侧复发，再次手术治愈。吕新生[7]建议：防重于治，预防甲状腺手术并发症的关键在于手术者的业务素质和职业精神。
综上所述，我们认为在良性甲状腺疾病的手术治疗中，术前作好充分的准备，术中动作轻柔、细致，止血严格、彻底，术野应保持干净、清晰，术式应选用甲状腺囊内切除术，避免和预防甲状腺手术并发症的发生，减少不必要的医疗纠纷。我们建议把甲状腺囊内切除术作为目前治疗良性甲状腺疾病的首选手术方式，特别是在基层卫生院。
参考文献
［1］王竹平.甲状腺结节的诊断［J］.临床外科杂志，2000，8(4)：199-200.
［2］SettakiornJ,ChaiwunB，ThamprasertK，et al.Fineneedle aspiration of the thyroid gland［J］.JmedAssocThai,2001，84（10）：1401.
［3］任少平，王崇树，郑惠玲，等.甲亢围手术期后T3.T4与皮质醇变化的临床研究［J］.中国实用外科杂志，1998，18（3）：156-157.
［4］王深明，黄勇.甲状腺手术致神经损伤的预防与治疗［J］.临床外科杂志，2004，12（10）：687－639.
［5］高绪文，李继莲.甲状腺疾病［M］.第1版.北京：人民卫生出版社,1999，80-88.
［6］Seiler CA，Glaster C，WangerHE.Thyroid.gland.surgery in an endemic region［J］.world Jsurg,1996，20：593-597.
［7］吕新生.甲状腺手术并发症的预防［J］.临床外科杂志，2004，12（10）：1.
(收稿日期：2006-04-04修回日期：2006-05-27)
(编辑：潘明志)
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文