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【中图分类号】R563.1文献标识码】B【文章编号】1632-5281（2015）8
1 临床资料
患者女性，38岁，因发热、咳嗽、气促1周于2015年6月24日16：26入院。入院时体查T：37.5℃，P：120次/分，R：42次/分，BP：99/58mmHg，SPO2 88%。神志清，全身浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔大小3mm，对光反射灵敏。唇色稍绀，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及中量中小水泡音。心前区无隆起，心界不大，心率120次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿，四肢肢端湿冷。查血常规示WBC16.38×10^9/L，NEU%90.44%，HGB127g/L，PLT38×10^9/L；血气分析示PH 7.377，PCO2 20.6mmHg，PO2 53.5mmHg，SO2%87.4%，BEb-10.3mmol/L，HCO3 12.2mmol/L；心肌酶示AST76U/L，LDH597U/L，HBDH393U/L，CK176U/L，CK-MB373U/L；cTnI1.84ng/ml；pro-BNP2559.18pg/ml；随机血糖3.13mmol/L；D-Dimer25.05mg/L；凝血功能示PT17.5秒，APTT61.6秒；甲流/乙流病毒抗原检测阴性；CRP64.8mg/L；降钙素原检测（PCT）2.84ng/ml；ESR29mm/h；肝功：TP51.6g/L，Alb20.9g/L，TBIL22.87umol/L，DBIL13.25umol/L；抗HIV阴性；肾功、离子正常。胸部CT见双肺弥漫性感染性病变并双肺大片状实变，双侧胸腔少量积液。入院后予无创正压通气， 使用哌拉西林钠舒巴坦钠联合左氧氟沙星抗感染治疗，多巴胺维持血压，并辅以平喘、祛痰、退热等处理，患者血氧逐渐有升高，基本维持在91-95%之间，但气促症状仍未好转，且持续高热。26日因血氧下降予气管插管、呼吸机辅助呼吸（SIMV+PSV模式，PEEP10cmH2O），并改用亚胺培南西司他丁钠加强抗感染治疗，但患者仍持续发热，且痰量逐渐增多。29日复查血常规：WBC30.16x10^9/L，NEU79.24%，Hb126g/L，PLT62x10^9/L；PCT3.56ng/ml；血气：pH7.341，pCO2 28.8mmHg，pO2 53.9mmHg，spO2 86.2%，Beb-8.1mmol/L，HCO3 15.7mmol/L。痰培养示鲍曼不动杆菌感染（多重耐药，不排除ICU定殖菌）；血培养无菌生长。因考虑加强抗菌力度及抗菌谱需要，当日改予美罗培南联合替考拉宁抗感染治疗，并予静滴静丙、白蛋白支持治疗，经处理患者于7月3日开始已无持续发热，痰量逐渐减少，停用多巴胺无明显休克症状。14日复查血常规：WBC15.24x10^9/L，NEU71.16%，Hb119g/L，PLT70x10^9/L；PCT1.24ng/ml；血气：pH7.421，pCO2 28.4mmHg，pO2 81.3mmHg，spO2 96%，Beb-3.9mmol/L，HCO3 18.6mmol/L。于当天停用呼吸机改用中流量吸氧处理，并予抗生素降阶梯治疗（改用头孢哌酮钠舒巴坦钠联用丁胺卡那）。21日复查胸部CT提示双肺弥漫性病灶较前明显吸收、减少，实变情况已缓解，双侧胸腔少量积液已吸收。23日病情好转出院。
2 讨论
重症肺炎是呼吸科及ICU常见的危重病，其病情进展快，能迅速引发急性呼吸衰竭，进而导致感染性休克、脓毒血症，最终出现多器官功能衰竭（MOF）或多器官功能障碍（MODS）。据统计，重症肺炎死亡率可达30%[1]，而入住ICU后的重症肺炎患者的病死率更是高达58%[2]。重症肺炎的治疗主要包括抗菌治疗和呼吸支持治疗，除此之外还可应用血管活性药物、补充血容量、纠正酸中毒及电解质紊乱、营养支持等治疗，而其中抗生素的应用更是重中之重。重症肺炎首先应选择广谱的强力抗生素，并应足量、联合用药，因为初始经验性治疗不足或不合理，或尔后根据病原学培养结果调整抗生素，其病死率均明显高于初始治疗正确者，可见正确、合理、有效地应用抗生素是治疗重症肺炎的关键，初始抗生素选用不当可导致不良后果[3]。有研究表明，抗生素降阶梯治疗重症肺炎的临床效果相比于传统的抗生素治疗方法，更能防止病情急剧恶化，逆转感染进程，减少抗生素的使用天数，缩短病程，降低病死率[4]
参考文献
[1] Restrepo MI，Mortensen EM，Velez JA，et a1.A comparative study of community—acquired pneumonia patients admitted to the ward and the ICU[J].Chest，2008，133（3）：610-617.
[2] Restrepo MI，Anzueto A.Severe community-acquired pneumonia [J].Infect Dis Clin North Am，2009，23（3）：503-520.
[3] 陈炆颖，陈愉生，洪如钧，等.老年重症肺炎危险因素及预后分析[J].临床肺科杂志，2011，16（4）：499—501.
[4]陈占伟.抗生素降阶梯治疗重症肺炎的临床效果观察[J].社区医学杂志，2014，12（19）：38—39.
1 临床资料
患者女性，38岁，因发热、咳嗽、气促1周于2015年6月24日16：26入院。入院时体查T：37.5℃，P：120次/分，R：42次/分，BP：99/58mmHg，SPO2 88%。神志清，全身浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔大小3mm，对光反射灵敏。唇色稍绀，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及中量中小水泡音。心前区无隆起，心界不大，心率120次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿，四肢肢端湿冷。查血常规示WBC16.38×10^9/L，NEU%90.44%，HGB127g/L，PLT38×10^9/L；血气分析示PH 7.377，PCO2 20.6mmHg，PO2 53.5mmHg，SO2%87.4%，BEb-10.3mmol/L，HCO3 12.2mmol/L；心肌酶示AST76U/L，LDH597U/L，HBDH393U/L，CK176U/L，CK-MB373U/L；cTnI1.84ng/ml；pro-BNP2559.18pg/ml；随机血糖3.13mmol/L；D-Dimer25.05mg/L；凝血功能示PT17.5秒，APTT61.6秒；甲流/乙流病毒抗原检测阴性；CRP64.8mg/L；降钙素原检测（PCT）2.84ng/ml；ESR29mm/h；肝功：TP51.6g/L，Alb20.9g/L，TBIL22.87umol/L，DBIL13.25umol/L；抗HIV阴性；肾功、离子正常。胸部CT见双肺弥漫性感染性病变并双肺大片状实变，双侧胸腔少量积液。入院后予无创正压通气， 使用哌拉西林钠舒巴坦钠联合左氧氟沙星抗感染治疗，多巴胺维持血压，并辅以平喘、祛痰、退热等处理，患者血氧逐渐有升高，基本维持在91-95%之间，但气促症状仍未好转，且持续高热。26日因血氧下降予气管插管、呼吸机辅助呼吸（SIMV+PSV模式，PEEP10cmH2O），并改用亚胺培南西司他丁钠加强抗感染治疗，但患者仍持续发热，且痰量逐渐增多。29日复查血常规：WBC30.16x10^9/L，NEU79.24%，Hb126g/L，PLT62x10^9/L；PCT3.56ng/ml；血气：pH7.341，pCO2 28.8mmHg，pO2 53.9mmHg，spO2 86.2%，Beb-8.1mmol/L，HCO3 15.7mmol/L。痰培养示鲍曼不动杆菌感染（多重耐药，不排除ICU定殖菌）；血培养无菌生长。因考虑加强抗菌力度及抗菌谱需要，当日改予美罗培南联合替考拉宁抗感染治疗，并予静滴静丙、白蛋白支持治疗，经处理患者于7月3日开始已无持续发热，痰量逐渐减少，停用多巴胺无明显休克症状。14日复查血常规：WBC15.24x10^9/L，NEU71.16%，Hb119g/L，PLT70x10^9/L；PCT1.24ng/ml；血气：pH7.421，pCO2 28.4mmHg，pO2 81.3mmHg，spO2 96%，Beb-3.9mmol/L，HCO3 18.6mmol/L。于当天停用呼吸机改用中流量吸氧处理，并予抗生素降阶梯治疗（改用头孢哌酮钠舒巴坦钠联用丁胺卡那）。21日复查胸部CT提示双肺弥漫性病灶较前明显吸收、减少，实变情况已缓解，双侧胸腔少量积液已吸收。23日病情好转出院。
2 讨论
重症肺炎是呼吸科及ICU常见的危重病，其病情进展快，能迅速引发急性呼吸衰竭，进而导致感染性休克、脓毒血症，最终出现多器官功能衰竭（MOF）或多器官功能障碍（MODS）。据统计，重症肺炎死亡率可达30%[1]，而入住ICU后的重症肺炎患者的病死率更是高达58%[2]。重症肺炎的治疗主要包括抗菌治疗和呼吸支持治疗，除此之外还可应用血管活性药物、补充血容量、纠正酸中毒及电解质紊乱、营养支持等治疗，而其中抗生素的应用更是重中之重。重症肺炎首先应选择广谱的强力抗生素，并应足量、联合用药，因为初始经验性治疗不足或不合理，或尔后根据病原学培养结果调整抗生素，其病死率均明显高于初始治疗正确者，可见正确、合理、有效地应用抗生素是治疗重症肺炎的关键，初始抗生素选用不当可导致不良后果[3]。有研究表明，抗生素降阶梯治疗重症肺炎的临床效果相比于传统的抗生素治疗方法，更能防止病情急剧恶化，逆转感染进程，减少抗生素的使用天数，缩短病程，降低病死率[4]
参考文献
[1] Restrepo MI，Mortensen EM，Velez JA，et a1.A comparative study of community—acquired pneumonia patients admitted to the ward and the ICU[J].Chest，2008，133（3）：610-617.
[2] Restrepo MI，Anzueto A.Severe community-acquired pneumonia [J].Infect Dis Clin North Am，2009，23（3）：503-520.
[3] 陈炆颖，陈愉生，洪如钧，等.老年重症肺炎危险因素及预后分析[J].临床肺科杂志，2011，16（4）：499—501.
[4]陈占伟.抗生素降阶梯治疗重症肺炎的临床效果观察[J].社区医学杂志，2014，12（19）：38—39.