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摘要： 目的：探讨人工全膝关节置换术后多种模式联合镇痛对早期术后功能的康复影响。方法：选取2012年11月-2014年11月于我院行人工全膝关节置换术的患者78例，治疗组采用多种模式联合镇痛，对照组采用传统的PCIA镇痛方案。比较两组患者术后各时间段静息痛的疼痛评分、膝关节活动度及药物不良反应，结果：治疗组和对照组患者术后72h内各时间段疼痛评分、膝关节活动度及不良反应发生情况均具有统计学差异（p<0.05）。结论：人工全膝关节置换术后采用多模式镇痛可以减轻早期肢体疼痛，提高关节活动度，明显有助于进行早期膝关节功能锻炼。
关键词：人工全膝关节置换；多种模式联合镇痛；功能康复
随着人口老龄化，膝关节退行性病变严重影响了老年人的生活质量。人工全膝关节置换可明显改善膝关节、矫正畸形、缩短住院时间，提高生活质量，是治疗膝关节终末期病变最有效的方法。但人工全膝关节置换围手术期疼痛至今尚未解决，严重影响了患者的康复。因此，“无痛人工全膝关节置换术”显得尤为重要，我院采用多种模式联合镇痛方法对人工全膝关节置换术后患者进行治疗，取得了满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
2012年11月-2014年11月于我院行人工全膝关节置换术的患者78例，所有患者均采用椎管内麻醉，麻醉方案标准化，术中采用骨水泥型固定平台全膝关节人工假体，手术采用膝关节正中为切口，髌旁内侧如路，所有患者均未行髌骨置换，而给予骨赘修整，髌骨去神经化。患者年龄51-68岁，平均年龄57岁，男47例，女31例。将78例患者随机分为治疗组和对照组，每组39例，两组患者一般资料无统计学差异，具有可比性。纳入标准：诊断为骨关节炎，初次行单侧全膝关节置换术。排除标准：严重高血压、心律失常、腰椎疾病、长期服用镇痛药物史、神经肌肉传导阻滞的患者。
1.2观测指标和检测方法
1.2.1疼痛评分
分别于术前、术毕1h内、术后6、12、24、48、72h 、14d 9个时间点，采用视觉模拟评分法（VAS）进行疼痛评估。
1.2.2关节活动度评分
对患者术前、术后24、48、72h膝关节活动度（ROM）进行评估。
1.3治疗方法
1.3.1镇痛方法
本研究所采用的鸡尾酒配方为利多卡因0.2g+啰哌卡因75mg+吗啡5mg+美洛昔康15mg，加入40ml生理盐水。治疗组：39例患者从术前3d开始口服塞来昔布，每天400mg；手术当天在椎管内麻醉下行单侧全膝关节置换术，切皮前沿切口周缘皮下注射鸡尾酒20ml，缝合前切口在关节囊、韧带、肌腱止点几皮下注射鸡尾酒40ml；采用大小适中的干毛巾包裹10%盐水冰袋置于膝关节前、内、外侧，并用绷带加压，松紧度以患者自觉有压力，但无明显不适，不影响患者静脉回流为宜，术后24h开始给予塞来昔布00mg口服，持续至置换术后第五天，必要时给予杜冷丁50mg肌注。冷敷期间密切监测患者膝关节周围皮肤温度，仔细观察患者肢体感觉和末梢血液循环情况，及时听取患者主诉，当患者肢体出现肿胀加剧、刺痛或感觉障碍时，及时解除盐水冰袋，打开切口辅料查看皮肤，并调节弹力绷带的松紧度。对照组：39例患者，术中予以生理盐水40ml，术后予以PCIA治疗，必要时给予杜冷丁50mg肌注。
1.3.2术后处理
术后两组均行常规脱水、抗凝治疗。鼓励患者早期行主动直腿抬高和屈膝活动，术后第一天行CMP机膝关功能锻炼，视患者疼痛忍受程度，逐渐增加屈曲数度。
1.4统计分析
采用SPSS 18.0软件系统对两组计量和计数变量分别采用t检验和卡方检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1患者VAS评分
统计结果显示，对照组与对照组患者术前VAS评分差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性；治疗组与对照组患者术后6h、12h、24h、48h及72h的VAS评分差异具有统计学意义（P<0.05），术后14d两组患者VAS评分无统计学差异（P>0.05）。
表1 两组各时间点疼痛评分比较
2.2治疗组和对照组关节活动度
治疗组与对照组患者术前膝关节活动度无统计学差异（P<0.05），具有可比性；治疗组与对照组患者术后24h、48h、72h膝关节活动度均具有统计学差异（P>0.05），见表2。
表2 两组患者膝关节活动度比较
2.3治疗组合对照组术后不良反应
治疗组术后24h内3例患者出现头晕、恶心、呕吐、嗜睡等不良反应，对照组24h内9例出现上述不良反应；治疗组24h后无患者出现不良反应，对照组24h后仍有5例患者出现头晕、恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等不良反应。
3讨论
随着关节软骨的退变，关节间隙变窄，68%的老年人会出现关节畸形，人工全膝关节置术是最终治疗方案[1-2]。然而，术后疼痛给患者带来了巨大的痛苦，严重影响了患者的术后康复训练和手术效果。因此，无痛人工全膝关节置换显得尤为重要。目前研究认为，手术疼痛分为两个阶段，第一个阶段为手术创伤导致疼痛，第二个阶段为炎症因子释放导致疼痛，两者一方面降低痛阈，引发外周神经过敏，一方面使脊髓神经元兴奋性升高而导致中枢过敏，进而使术后疼痛扩散[3]。目前推荐的围手术期镇痛包括[4]：（1）超前镇痛：实质是提高痛阈，防止外周及中枢敏感化的发生。包括手术组织创伤引起的周围神经过敏及术后刀口疼痛及炎性反应的第二个阶段；（2）术中镇痛：切皮前级切口闭合前局部神经阻滞；（3）术后镇痛：局部阻滞及镇痛药物联合应用。最佳镇痛方案为术前、术中、术后联合，以减少疼痛超敏反应，避免单一药物疗效不足及副反应的发生。 联合镇痛的方案中采用非甾体抗炎药可抑制前列腺素合成酶，从而起到抑制炎症反应、降低外周及中枢神经敏感性的作用。非甾体抗炎药可分为非选择性或选择性环氧化酶-2抑制剂。非选择性药物可同时抑制环氧合酶-1和环氧化酶-2。环氧合酶-1能够维持内环境稳定，调节胃肠道血流、调节胃酸分泌，非选择性非甾体抗炎药可同时抑制环氧合酶-1与环氧合酶-2，容易引发胃溃疡及出血性疾病。而环氧合酶-2是导致疼痛的主要因素，因此选择性环氧合酶-2抑制剂优于非选择性药物。本研究选择塞来昔布，主要考虑其为选择性环氧合酶-2抑制剂，具有胃肠道反应小的优点。沈彬课题组研究显示围手术期使用非甾体抗炎药塞来昔布具有超前镇痛作用，较单纯置换后使用可明显减轻早期疼痛，减少止痛药用量，加快关节功能康复[5]。
本研究中的鸡尾酒配方为利多卡因+罗哌卡因+吗啡+美洛昔康的组合。吗啡作用于外周阿片受体，通过抑制疼痛感觉传输至中枢神经系统起到镇痛作用。罗哌卡因与利多卡因分别为长效和短效局麻药，其中罗帕卡因可收缩血管、减少血浆吸收，从而延长麻醉药的效能。且局部应用非甾体抗炎药能够降低外周致敏性，并通过抑制花生四烯酸途径产生的炎症介质，抑制损伤相关的感受器。关节置换后伤口周围应用冰袋冷敷可缓解疼痛，且这种方式很少或根本没有不良反应。陈松[6]认为人工全膝关节置换后膝周持续10%盐水冰袋冷敷，有助于减少置换后麻醉镇痛剂消耗量，减轻置换后早期疼痛，且可以有效减少隐性出血量，可促进膝关节功能恢复，且没有明显的不良反应。
本研究结果显示，多种模式联合镇痛优于传统的PCIA镇痛方案，人工全膝关节置换术后治疗组患者疼痛程度与对照组相比较明显减轻，早期关节康复训练配合良好，且不良反应发生率较低。综上，人工全膝关节置换术后采用多模式镇痛可以减轻早期肢体疼痛，提高关节活动度。
参考文献：
[1]李雪峰，宋雄英，刘春阳，等.老年膝关节原发性骨关节炎发病率与体重指数的相关性研究[J]. 中国当代医药，2011，18 （18）：209-210
[2]Van Manen MD，Nace J，Mont MA.Management of primary knee osteoarthritis and indications for total knee arthroplasty for general practitioners[J].J Am Osteopath Assoc，2012，112（11）：709-715
[3]王健，张洋，李郅涵，肖军，赵亮，朱志刚，陈国奋，史占军. 全膝关节置换术中不同局部浸润阻滞方式的疗效对比[J]. 实用医学杂志，2014，08：1264-1266
[4]孙扬，杨明敏，李亦梅. 人工全膝关节置换围术期镇痛方法：多模式方案及最佳疼痛管理[J]. 中国组织工程研究，2014，44：7188-7193
[5]沈彬，唐新，杨静，等.围手术期口服塞来昔布对全膝关节置换术后疼痛和功能康复的近期影响和安全性观察[J].中华外科杂志，2009，47（2）：116-119
[6]陈松，符培亮，吴海山，等.全膝关节置换术后膝周持续冰袋加压冷敷的镇痛效果分析[J].中华关节外科杂志，2014，8（2）：30-34
关键词：人工全膝关节置换；多种模式联合镇痛；功能康复
随着人口老龄化，膝关节退行性病变严重影响了老年人的生活质量。人工全膝关节置换可明显改善膝关节、矫正畸形、缩短住院时间，提高生活质量，是治疗膝关节终末期病变最有效的方法。但人工全膝关节置换围手术期疼痛至今尚未解决，严重影响了患者的康复。因此，“无痛人工全膝关节置换术”显得尤为重要，我院采用多种模式联合镇痛方法对人工全膝关节置换术后患者进行治疗，取得了满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
2012年11月-2014年11月于我院行人工全膝关节置换术的患者78例，所有患者均采用椎管内麻醉，麻醉方案标准化，术中采用骨水泥型固定平台全膝关节人工假体，手术采用膝关节正中为切口，髌旁内侧如路，所有患者均未行髌骨置换，而给予骨赘修整，髌骨去神经化。患者年龄51-68岁，平均年龄57岁，男47例，女31例。将78例患者随机分为治疗组和对照组，每组39例，两组患者一般资料无统计学差异，具有可比性。纳入标准：诊断为骨关节炎，初次行单侧全膝关节置换术。排除标准：严重高血压、心律失常、腰椎疾病、长期服用镇痛药物史、神经肌肉传导阻滞的患者。
1.2观测指标和检测方法
1.2.1疼痛评分
分别于术前、术毕1h内、术后6、12、24、48、72h 、14d 9个时间点，采用视觉模拟评分法（VAS）进行疼痛评估。
1.2.2关节活动度评分
对患者术前、术后24、48、72h膝关节活动度（ROM）进行评估。
1.3治疗方法
1.3.1镇痛方法
本研究所采用的鸡尾酒配方为利多卡因0.2g+啰哌卡因75mg+吗啡5mg+美洛昔康15mg，加入40ml生理盐水。治疗组：39例患者从术前3d开始口服塞来昔布，每天400mg；手术当天在椎管内麻醉下行单侧全膝关节置换术，切皮前沿切口周缘皮下注射鸡尾酒20ml，缝合前切口在关节囊、韧带、肌腱止点几皮下注射鸡尾酒40ml；采用大小适中的干毛巾包裹10%盐水冰袋置于膝关节前、内、外侧，并用绷带加压，松紧度以患者自觉有压力，但无明显不适，不影响患者静脉回流为宜，术后24h开始给予塞来昔布00mg口服，持续至置换术后第五天，必要时给予杜冷丁50mg肌注。冷敷期间密切监测患者膝关节周围皮肤温度，仔细观察患者肢体感觉和末梢血液循环情况，及时听取患者主诉，当患者肢体出现肿胀加剧、刺痛或感觉障碍时，及时解除盐水冰袋，打开切口辅料查看皮肤，并调节弹力绷带的松紧度。对照组：39例患者，术中予以生理盐水40ml，术后予以PCIA治疗，必要时给予杜冷丁50mg肌注。
1.3.2术后处理
术后两组均行常规脱水、抗凝治疗。鼓励患者早期行主动直腿抬高和屈膝活动，术后第一天行CMP机膝关功能锻炼，视患者疼痛忍受程度，逐渐增加屈曲数度。
1.4统计分析
采用SPSS 18.0软件系统对两组计量和计数变量分别采用t检验和卡方检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1患者VAS评分
统计结果显示，对照组与对照组患者术前VAS评分差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性；治疗组与对照组患者术后6h、12h、24h、48h及72h的VAS评分差异具有统计学意义（P<0.05），术后14d两组患者VAS评分无统计学差异（P>0.05）。
表1 两组各时间点疼痛评分比较
2.2治疗组和对照组关节活动度
治疗组与对照组患者术前膝关节活动度无统计学差异（P<0.05），具有可比性；治疗组与对照组患者术后24h、48h、72h膝关节活动度均具有统计学差异（P>0.05），见表2。
表2 两组患者膝关节活动度比较
2.3治疗组合对照组术后不良反应
治疗组术后24h内3例患者出现头晕、恶心、呕吐、嗜睡等不良反应，对照组24h内9例出现上述不良反应；治疗组24h后无患者出现不良反应，对照组24h后仍有5例患者出现头晕、恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等不良反应。
3讨论
随着关节软骨的退变，关节间隙变窄，68%的老年人会出现关节畸形，人工全膝关节置术是最终治疗方案[1-2]。然而，术后疼痛给患者带来了巨大的痛苦，严重影响了患者的术后康复训练和手术效果。因此，无痛人工全膝关节置换显得尤为重要。目前研究认为，手术疼痛分为两个阶段，第一个阶段为手术创伤导致疼痛，第二个阶段为炎症因子释放导致疼痛，两者一方面降低痛阈，引发外周神经过敏，一方面使脊髓神经元兴奋性升高而导致中枢过敏，进而使术后疼痛扩散[3]。目前推荐的围手术期镇痛包括[4]：（1）超前镇痛：实质是提高痛阈，防止外周及中枢敏感化的发生。包括手术组织创伤引起的周围神经过敏及术后刀口疼痛及炎性反应的第二个阶段；（2）术中镇痛：切皮前级切口闭合前局部神经阻滞；（3）术后镇痛：局部阻滞及镇痛药物联合应用。最佳镇痛方案为术前、术中、术后联合，以减少疼痛超敏反应，避免单一药物疗效不足及副反应的发生。 联合镇痛的方案中采用非甾体抗炎药可抑制前列腺素合成酶，从而起到抑制炎症反应、降低外周及中枢神经敏感性的作用。非甾体抗炎药可分为非选择性或选择性环氧化酶-2抑制剂。非选择性药物可同时抑制环氧合酶-1和环氧化酶-2。环氧合酶-1能够维持内环境稳定，调节胃肠道血流、调节胃酸分泌，非选择性非甾体抗炎药可同时抑制环氧合酶-1与环氧合酶-2，容易引发胃溃疡及出血性疾病。而环氧合酶-2是导致疼痛的主要因素，因此选择性环氧合酶-2抑制剂优于非选择性药物。本研究选择塞来昔布，主要考虑其为选择性环氧合酶-2抑制剂，具有胃肠道反应小的优点。沈彬课题组研究显示围手术期使用非甾体抗炎药塞来昔布具有超前镇痛作用，较单纯置换后使用可明显减轻早期疼痛，减少止痛药用量，加快关节功能康复[5]。
本研究中的鸡尾酒配方为利多卡因+罗哌卡因+吗啡+美洛昔康的组合。吗啡作用于外周阿片受体，通过抑制疼痛感觉传输至中枢神经系统起到镇痛作用。罗哌卡因与利多卡因分别为长效和短效局麻药，其中罗帕卡因可收缩血管、减少血浆吸收，从而延长麻醉药的效能。且局部应用非甾体抗炎药能够降低外周致敏性，并通过抑制花生四烯酸途径产生的炎症介质，抑制损伤相关的感受器。关节置换后伤口周围应用冰袋冷敷可缓解疼痛，且这种方式很少或根本没有不良反应。陈松[6]认为人工全膝关节置换后膝周持续10%盐水冰袋冷敷，有助于减少置换后麻醉镇痛剂消耗量，减轻置换后早期疼痛，且可以有效减少隐性出血量，可促进膝关节功能恢复，且没有明显的不良反应。
本研究结果显示，多种模式联合镇痛优于传统的PCIA镇痛方案，人工全膝关节置换术后治疗组患者疼痛程度与对照组相比较明显减轻，早期关节康复训练配合良好，且不良反应发生率较低。综上，人工全膝关节置换术后采用多模式镇痛可以减轻早期肢体疼痛，提高关节活动度。
参考文献：
[1]李雪峰，宋雄英，刘春阳，等.老年膝关节原发性骨关节炎发病率与体重指数的相关性研究[J]. 中国当代医药，2011，18 （18）：209-210
[2]Van Manen MD，Nace J，Mont MA.Management of primary knee osteoarthritis and indications for total knee arthroplasty for general practitioners[J].J Am Osteopath Assoc，2012，112（11）：709-715
[3]王健，张洋，李郅涵，肖军，赵亮，朱志刚，陈国奋，史占军. 全膝关节置换术中不同局部浸润阻滞方式的疗效对比[J]. 实用医学杂志，2014，08：1264-1266
[4]孙扬，杨明敏，李亦梅. 人工全膝关节置换围术期镇痛方法：多模式方案及最佳疼痛管理[J]. 中国组织工程研究，2014，44：7188-7193
[5]沈彬，唐新，杨静，等.围手术期口服塞来昔布对全膝关节置换术后疼痛和功能康复的近期影响和安全性观察[J].中华外科杂志，2009，47（2）：116-119
[6]陈松，符培亮，吴海山，等.全膝关节置换术后膝周持续冰袋加压冷敷的镇痛效果分析[J].中华关节外科杂志，2014，8（2）：30-34