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【摘 要】 目的：观察对终末期肝病患者肾损伤的临床治疗的效果。方法： 自2012年2月至6月收治的40例终末期肝病肾损伤的患者，分为A、B两组，分别给予血液灌流和连续性血液透析，以尿量及肌酐水平，存活率和重症监护病房停留时间为监测指标。结果：A组存活率为25%，重症监护病房停留时间为（18.7±5.1）d，B组存活率为30%，重症监护病房停留时间为（12.4±5.1）d。结论： 两组患者的存活率无显著性差异，但重症监护病房停留时间B组患者要明显较短，差异具有统计学意义P<0.05。
【关键词】 终末期肝病 肾损伤 连续性血液透析 血液灌流
【中图分类号】 R692 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）05-0094-01
1 前言
终末期肝病泛指各种急慢性肝脏损害所导致的肝病晚期阶段，其主要原因为肝细胞功能不能满足相应的生理需求[1]。对终末期肝病患者，长期的肝损伤造成免疫损伤或血流动力学改变，从而使肾脏功能受损，严重者可导致肾功能严重衰竭，故30%-75%终末期肝病患者同时会伴有不同程度的肾功能损伤，如肝肾综合征。因此在治疗肝病晚期阶段同时改善患者的肾功能对于延长患者生存期具有相当重要的意义。
2 资料与方法
2.1 诊断标准指标
以下指标为判定终末期肝病患者是否同时伴有肾损伤的诊断标准指标：
2.1.1 主要标准指标：
如果终末期肝病患者肾小球滤过率降低，血清肌酐浓度大于133μmol/L（1.5 mg/dl）或是终末期肝病患者在24小时内的血清肌酐清除率小于40ml/min[2]；
如果终末期肝病患者没有出现以下症状和情况：休克，进行性细菌感染，失液、近来或正在使用有肾毒性药物的证据
如果终末期肝病患者停止使用利尿剂并给予1.5 L生理盐水扩容后，患者的肾脏功能未出现持久性的改善（血清肌酐浓度下降至133μmol/L或以下，或肌酐清除率≥40ml/min）；
如果终末期肝病患者的尿液蛋白质含量小于500 mg/d而且没有超声依据证明其有尿路梗阻或肾脏实质损害。
2.1.2 辅助标准指标
辅助标准指标并不是判定终末期肝病患者伴有肾脏损坏的必需指标，但其可作为主要诊断指标的进一步验证和辅助依据。
终末期肝病患者的排尿量小于500 ml/d；
终末期肝病患者排尿中钠盐含量小于10 mmol/L；
终末期肝病患者的排尿渗透压摩尔浓度大于其血浆渗透压摩尔浓度[3]。
2.2 治疗原则
首先必须查明导致患者终末期肝病的主要原因，在通过以上诊断标准指标，使用先进仪器设备查明进一步导致肾脏衰竭的主要原因，将调查结果综合比较，得出主要致病因素结论，积极制定治疗计划，可以细化为几个阶段，如前期改善肝功能，中期用药集中于肾脏修复，后期双管齐下，同时改善肝脏肾脏功能。当然，治疗计划要根据临床患者实际情况实施。
2.3 治疗方法
2.3.1 用药治疗
2.3.2 其他治疗
医学的发展每天都在进步，对终末期肝病的治疗手段也不断发展，常规有血液透析，血液灌流等，近期的新兴技术如经颈静脉肝门内体系统支架分流术（TIPS）也可用与治疗。
3 患者资料
2012年2月到6月终末期肝病合并肝肾综合征（HRS）患者40例，男性29例，女 性11例，年龄最大 82岁，最小35岁，平均年龄53.5±1.25岁。
4 研究方法
根据血清肌酐清除率评估终末期肝病患者的肾功能，诊断患者肾脏功能损伤情况。如果患者平均动脉压小于60mmHg则其伴有肾脏功能损伤低血压，若其平均动脉压在一段时间内持续小于60mmHg时，采用用药治疗，血管活性药物如血管加压素衍生物等进行治疗，并且在治疗过程中，以患者收缩压和舒张压作为监测指标。将患者随机分为A、B两组，每组20人。对于A组患者，采用血液灌流方法，先在患者体内建立血管通道，通过血液灌流器进行血液灌流，此时要根据患者临床病历及个体状况注射适量的低分子肝素或生理盐水抗凝。一次治疗3.5h，每天进行一次，连续5天。B组患者采用连续性血液滤过方法，如果检测患者血流量为200mL/h，则采用前稀释法输入置换液2L/h，此时要根据患者临床病历酌情注射适量的低分子肝素或生理盐水抗凝。
对两组患者的尿量和肌酐水平实施在线监测，以终末期肝病患者在重症监护室的停留时间及存活率为观察指标。
5 结果
表1 两组患者存活例数与重症监护病房停留时间
从上表看出，两组患者均出现尿量减少及血清肌酐水平上升情况，全部患者血清肌酐水平都有明显提高。两组患者的存活率无显著性差异，但重症监护病房停留时间B组患者要明显较短，差异具有统计学意义P<0.05。
6 结论
对40例终末期肝病合并肝肾综合征患者，采用血液灌流和连续性血液透析方法救治，存活率无显著性差异。但连续性血液透析组患者重症监护病房停留时间明显缩短，与血液灌流组相比具有统计学意义P<0.05。
7 讨论
当前社会的生活水平日益提高，人们饮食结构发生改变，高能量，高糖分，高热量的食物成为家庭饭桌上的常客，但是人们在享受美食的同时却带给自己的器官沉重的压力，使其不堪负荷，最终导致多种脏器疾病。肝脏作为人体最大的消化解毒器官，无疑是最先承受压力并发生病变的地方，其病变后消化解毒功能减弱，造成多种营养元素，维生素和微量元素从食物中流失，致使人体缺乏营养的同时也加重了肾脏的负担，故终末期肝病患者常常伴有肾损伤。因此在肝病早期，就要对患者肾脏功能进行定期监测，有利于肾功能损伤的及早发现和治疗，为临床预防性治疗提供依据，这样可以减轻患者痛苦和经济负担，提高患者存活率及存活时间。
参考文献
[1]孔明，终末期肝病患者营养问题及其对预后的影响 实用肝病杂志[J]2011，8.Vol14 No.4
[2]张丽颖，慢性肝病肾损伤早期尿微量蛋白检测意义China Prac Med，Feb 2010，Vol.5 No.5
[3]刘娥元，肝肾综合征治疗进展 Contemporary Medicine Nov.2008，Vol14 No.22 Issue No.153
【关键词】 终末期肝病 肾损伤 连续性血液透析 血液灌流
【中图分类号】 R692 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）05-0094-01
1 前言
终末期肝病泛指各种急慢性肝脏损害所导致的肝病晚期阶段，其主要原因为肝细胞功能不能满足相应的生理需求[1]。对终末期肝病患者，长期的肝损伤造成免疫损伤或血流动力学改变，从而使肾脏功能受损，严重者可导致肾功能严重衰竭，故30%-75%终末期肝病患者同时会伴有不同程度的肾功能损伤，如肝肾综合征。因此在治疗肝病晚期阶段同时改善患者的肾功能对于延长患者生存期具有相当重要的意义。
2 资料与方法
2.1 诊断标准指标
以下指标为判定终末期肝病患者是否同时伴有肾损伤的诊断标准指标：
2.1.1 主要标准指标：
如果终末期肝病患者肾小球滤过率降低，血清肌酐浓度大于133μmol/L（1.5 mg/dl）或是终末期肝病患者在24小时内的血清肌酐清除率小于40ml/min[2]；
如果终末期肝病患者没有出现以下症状和情况：休克，进行性细菌感染，失液、近来或正在使用有肾毒性药物的证据
如果终末期肝病患者停止使用利尿剂并给予1.5 L生理盐水扩容后，患者的肾脏功能未出现持久性的改善（血清肌酐浓度下降至133μmol/L或以下，或肌酐清除率≥40ml/min）；
如果终末期肝病患者的尿液蛋白质含量小于500 mg/d而且没有超声依据证明其有尿路梗阻或肾脏实质损害。
2.1.2 辅助标准指标
辅助标准指标并不是判定终末期肝病患者伴有肾脏损坏的必需指标，但其可作为主要诊断指标的进一步验证和辅助依据。
终末期肝病患者的排尿量小于500 ml/d；
终末期肝病患者排尿中钠盐含量小于10 mmol/L；
终末期肝病患者的排尿渗透压摩尔浓度大于其血浆渗透压摩尔浓度[3]。
2.2 治疗原则
首先必须查明导致患者终末期肝病的主要原因，在通过以上诊断标准指标，使用先进仪器设备查明进一步导致肾脏衰竭的主要原因，将调查结果综合比较，得出主要致病因素结论，积极制定治疗计划，可以细化为几个阶段，如前期改善肝功能，中期用药集中于肾脏修复，后期双管齐下，同时改善肝脏肾脏功能。当然，治疗计划要根据临床患者实际情况实施。
2.3 治疗方法
2.3.1 用药治疗
2.3.2 其他治疗
医学的发展每天都在进步，对终末期肝病的治疗手段也不断发展，常规有血液透析，血液灌流等，近期的新兴技术如经颈静脉肝门内体系统支架分流术（TIPS）也可用与治疗。
3 患者资料
2012年2月到6月终末期肝病合并肝肾综合征（HRS）患者40例，男性29例，女 性11例，年龄最大 82岁，最小35岁，平均年龄53.5±1.25岁。
4 研究方法
根据血清肌酐清除率评估终末期肝病患者的肾功能，诊断患者肾脏功能损伤情况。如果患者平均动脉压小于60mmHg则其伴有肾脏功能损伤低血压，若其平均动脉压在一段时间内持续小于60mmHg时，采用用药治疗，血管活性药物如血管加压素衍生物等进行治疗，并且在治疗过程中，以患者收缩压和舒张压作为监测指标。将患者随机分为A、B两组，每组20人。对于A组患者，采用血液灌流方法，先在患者体内建立血管通道，通过血液灌流器进行血液灌流，此时要根据患者临床病历及个体状况注射适量的低分子肝素或生理盐水抗凝。一次治疗3.5h，每天进行一次，连续5天。B组患者采用连续性血液滤过方法，如果检测患者血流量为200mL/h，则采用前稀释法输入置换液2L/h，此时要根据患者临床病历酌情注射适量的低分子肝素或生理盐水抗凝。
对两组患者的尿量和肌酐水平实施在线监测，以终末期肝病患者在重症监护室的停留时间及存活率为观察指标。
5 结果
表1 两组患者存活例数与重症监护病房停留时间
从上表看出，两组患者均出现尿量减少及血清肌酐水平上升情况，全部患者血清肌酐水平都有明显提高。两组患者的存活率无显著性差异，但重症监护病房停留时间B组患者要明显较短，差异具有统计学意义P<0.05。
6 结论
对40例终末期肝病合并肝肾综合征患者，采用血液灌流和连续性血液透析方法救治，存活率无显著性差异。但连续性血液透析组患者重症监护病房停留时间明显缩短，与血液灌流组相比具有统计学意义P<0.05。
7 讨论
当前社会的生活水平日益提高，人们饮食结构发生改变，高能量，高糖分，高热量的食物成为家庭饭桌上的常客，但是人们在享受美食的同时却带给自己的器官沉重的压力，使其不堪负荷，最终导致多种脏器疾病。肝脏作为人体最大的消化解毒器官，无疑是最先承受压力并发生病变的地方，其病变后消化解毒功能减弱，造成多种营养元素，维生素和微量元素从食物中流失，致使人体缺乏营养的同时也加重了肾脏的负担，故终末期肝病患者常常伴有肾损伤。因此在肝病早期，就要对患者肾脏功能进行定期监测，有利于肾功能损伤的及早发现和治疗，为临床预防性治疗提供依据，这样可以减轻患者痛苦和经济负担，提高患者存活率及存活时间。
参考文献
[1]孔明，终末期肝病患者营养问题及其对预后的影响 实用肝病杂志[J]2011，8.Vol14 No.4
[2]张丽颖，慢性肝病肾损伤早期尿微量蛋白检测意义China Prac Med，Feb 2010，Vol.5 No.5
[3]刘娥元，肝肾综合征治疗进展 Contemporary Medicine Nov.2008，Vol14 No.22 Issue No.153