早期应用替罗非班对急性心肌梗死患者冠状动脉介入治疗术后的影响

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  【摘要】 目的:觀察急性心肌梗死患者行冠状动脉介入治疗术(PCI)前应用替罗非班对后期血液灌流及治疗效果的影响。方法:选取2015年3月-2016年4月本院急诊部收治的91例急性心肌梗死患者,采用随机数字表法分为观察组和对照组,其中对照组45例(行PCI术治疗)、观察组46例(替罗非班+PCI术治疗),比较PCI术后两组血小板聚集率,对患者进行为期3个月随访,通过电话、短信等方式统计随访期患者不良事件(再次梗死、心绞痛、死亡、心功能不全)发生情况。同时对PCI术前后患者TIMI血流情况进行比较,使用超声观察患者治疗前后左心室功能指标舒张末期内径(LVEDD)及收缩末期内径(LVESD)变化情况。结果:PCI术前两组LVESD、LVDD指标水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);术后观察组左心室功能改善效果优于对照组,使用不同诱导剂血小板聚集率均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。随访3个月观察组不良事件发生率(心功能不全、死亡、心绞痛、再次梗死)低于对照组,观察组血管再通率为97.8%,高于对照组的82.2%,且观察组术后再灌注及TIMI血流分级均优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:急性心肌梗死患者PCI术前使用替罗非班,能提高血管再通率,避免术后血小板聚集,促进左心室功能恢复。
  【关键词】 替罗非班; PCI; 急性心梗; TIMI血流分级
  【Abstract】 Objective:To observe the effect of Tirofiban on blood perfusion and therapeutic effect in patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention(PCI).Method:From March 2015 to April 2016,91 acute myocardial infarction patients treated in our hospital were selected,and divided into observation group and control group according to the random number tablemethod, 45 cases in control group (PCI treatment),46 cases in observation group(Tirofiban+PCI treatment),platelet aggregation rate was compared between two groups,after PCI,the patients were followed up for 3 months by telephone and SMS,the adverse events(reinfarction,anginapectoris,death and cardiac dysfunction) were measured.At the same time,the blood flow conditionof patients with PCI before and after TIMI of two groups were compared,the changes of left ventricular function index included end diastolic diamete (LVEDD) and end systolic diameter(LVESD)before and after treatment were observed by ultrasonography.Result:Before PCI,there was no significant difference between two groups’ LVESD and LVDD levels(P>0.05),after operation,the left ventricular function improvement of observation group was better than that of controlgroup.The platelet aggregation rate of used different inducers in observation group was lower than those of the control group,the differences were statistically significant(P<0.05).Follow up for 3 months,the adverse events (heart dysfunction,death,angina,reinfarction)rate of observation group was lower than that of control group,the recanalization rate of observation group was 97.8%,higher than 82.2% of control group,the reperfusion and TIMI blood flow classification of observation group was better than those of control group,the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion:Acute myocardial infarction patients treated with Tirofiban before PCI,can improve the vessel recanalization rate and avoid post-operation platelet aggregation,promote the recovery of left ventricular function.   【Key words】 Tirofiban; PCI; Acute myocardial infarction; TIMI blood flow grading
  First-author’s address:Heze Municipal Hospital,Heze 274000,China
  doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2017.23.006
  急性心肌梗死发作时血管内皮细胞受损,血小板黏附于受损内皮细胞处,造成局部血管阻塞形成血栓,从而导致动脉血流循环异常,心肌缺血缺氧,目前此病致病因素至今未明、临床死亡率较高[1]。PCI术是目前临床急性心梗治疗重要手段,但临床发现PCI治疗会增加后期冠状动脉远端微循环栓塞及血栓发生率,易造成多支病变者再次出现梗死,故有效抗栓治疗措施对提高PCI术后患者生存率、降低死亡率有重要作用[2]。有学者提出通过在PCI术前使用最强抗血小板药替罗非班,能有效避免术后血小板聚集、减少血栓形成,从而恢复动脉血液灌注,减少死亡率发生[3]。本文观察急性心肌梗死患者行PCI术前应用替罗非班药物,患者血液灌流情况,现报道如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料 选取本院急诊部于2015年
  3月-2016年4月收治的91例急性心肌梗死患者,诊断标准根据美国心脏病学会和美国心脏病协会(ACC/AHA)急性心肌梗死诊断指南,患者临床出现胸痛表现且持续>0.5 h,实验室检查肌酸激酶同工酶(CK-MB)>26 mmol/L,影像学检查冠状动脉直径狭窄率>50%,且有2支及以上冠状动脉、主要分支出现狭窄,心电图检查至少有两个相邻导联出现ST段抬高,同时肢导联>0.1 mV,胸导联>0.2 mV[4]。纳入标准:患者发病时间<12 h,符合急性心肌梗死诊断标准,经检查未发现恶性肿瘤、肝、肾、心等重要器官疾病(心功能不全、肝肾功能障碍、肥厚型心肌病等)、出血性疾病,患者无用药禁忌症可配合治疗签署知情同意书。排除标准:患者近期有重大手术史,有既往心肌梗死史、应用溶栓药物史,经检查患者合并血液系统疾病(原发性血小板计数减少、凝血疾病),近15 d内患者有重大外伤、活动性出血或临床资料不全。采用随机数字表法分为观察组和对照组,观察组46例,其中男
  25例,女21例,发病时间2~9 h,平均(4.7±1.3)h,年龄42~68岁,平均(57.2±4.8)岁,冠状动脉病变支数2~4支,平均病变支数(2.6±0.5)支,对照组组45例,其中男24例,女23例,发病时间2~10 h,平均(4.9±1.5)h,年龄43~67岁,平均(57.6±4.2)岁,冠状动脉病变支数2~4支,平均病变支数(2.7±0.4)支,两组患者一般资料(病变支数、年龄、发病时间、性别)比较,差别无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。
  1.2 方法 所有患者入院后均给予冠状动脉造影,由专业内科医师以标准Judkins法行支架植入术,并对根据患者病变狭窄程度对造影结果进行判断。患者行PCI术前均常规给药阿司匹林肠溶片(批准文号:国药准字J20080078,产品规格:100 mg,拜耳医药保健有限公司)300 mg,顿服;硫酸氢氯吡格雷片(批准文号:国药准字J20080090,产品规格:75 mg,赛诺菲圣德拉堡集团公司)300 mg抗凝,顿服;观察组与PCI术前0.5 h用药替罗非班(批准文号:国药准字H20090328,产品规格:12.5 mg/50 mL,鲁南贝特制药有限公司),剂量为10 μg/kg,对照组给予相同剂量0.9%氯化钠注射液,术中为防止血栓形成,均给予常规肝素抗凝,术后两组均给药硫酸氢氯吡格雷片75 mg、阿司匹林肠溶片100 mg,1 次/d,持续用药1年,同时皮下注射低分子量肝素钙(批准文号:国药准字H19990078;产品规格:2500 IU/0.5 mL,广东天普生化医药股份有限公司),剂量为1 mL/d,连续用药3~5 d。
  1.3 观察指标与评价标准 比较PCI术后两组血小板聚集率,统计随访3个月内患者不良事件发生情况,对PCI术前后患者TIMI血流情况进行比较,观察患者治疗前后左心室功能指标舒张末期内径(LVEDD)及收缩末期内径(LVESD)变化情况。
  其中PCI术血小板聚集率检测,于术后4 h抽取患者静脉血3~5 mL放于抗凝管中,加入不同诱导剂2 μg/mL胶原(COL)、10 μmol/L二磷酸腺苷(ADP)以及0.5 mmol/L花生四烯酸(AA),以全血电阻抗法检测加入不同诱导剂后两组患者血小板聚集率。左心室功能指标LVEDD、LVESD采用多普勒彩色超声仪进行检查。所有患者于入院时及PCI术后行冠状动脉造影观察患者心肌梗死溶栓(TIMI)再灌注血流情况,根据患者动脉灌注情况可分为4级,其中3级为完全灌注:动脉造影,造影剂能迅速、完全充盈远端血管,且消除快速;2级为部分灌注:患者注射冠状动脉注入造影剂后,造影剂可缓慢充盈远端血管,并逐渐消除;1级为渗透无灌注:患者注射造影剂后,造影剂能通过部分闭塞部位,但无法完全充盈冠状动脉远端;0级:造影剂在患者血管内无法流向闭塞远端。以TIMI分级2、3级表示冠状动脉再灌注,0、1级表示冠状动脉不通,對患者通过电话、短信方式进行为期3个月随访,记录再次梗死、心绞痛、死亡、心功能不全的发生情况。
  1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0软件进行统计学分析,计量资料用(x±s)表示,比较采用t检验;计数资料以率(%)表示,比较采用 字2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 两组PCI术后血小板聚集率比较 观察组患者术后使用不同诱导剂血小板聚集率均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。   2.2 两组治疗前后患者左心室功能变化情况比较 两组PCI术前左心室功能指标比较,差异无统计学意义(P>0.05),PCI术后两组指标均优于术前,且观察组LVESD、LVDD改善效果优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。
  2.3 两组PCI术前后TIMI血流情况比较 术前各组TIMI血流分级情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),PCI术后观察组患者TIMI血流分级1级、2级、3级所占比例分别为2.2%、8.7%、89.1%,与对照组11.1%、20.0%、68.9%比较,观察组1、2级总例数少于较对照组,3级多于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);同时观察组血管再通率为97.8%,高于对照组的82.2%,差异有统计学意义(P<0.05),见表3、4。
  2.4 两组随访期不良事件发生情况比较 观察组随访3个月内不良事件(心功能不全、死亡、心绞痛、再次梗死等)发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。
  3 讨论
  急性心肌梗死发病突然,会造成患者心肌缺氧、缺血,进而导致心肌功能损害,若不及时治疗临床死亡率高,是心血管疾病中致死率较高的疾病,而降低此病死亡率、提高患者生存率的关键在于尽早尽快恢复梗死血管、促进血管狭窄区域血流再灌注,保持血管血流通畅[5]。PCI是急性心梗有效时间窗内最为有效恢复血液灌注的治疗手段,其通过心导管技术疏通狭窄、闭塞动脉血管,从而恢复血流再灌注,避免心肌进一步损伤,造成病情恶化。但随着PCI广泛應用,临床发现患者术后远端微循环栓塞、动脉血栓发生率明显增加,相关学者研究发现这是由于PCI为有创治疗,术中会造成血管内膜损伤,从而导致术后血管内血小板聚集,形成血栓,且随着血栓脱落,引发动脉远端微循环栓塞[6-7]。故患者应术后服用抗凝药物,如阿司匹林、氯吡格雷等,但实践发现患者PCI术后再次梗死、心绞痛、心功能不全的发生率仍较高。
  目前PCI术良好的血流再灌注效果与其术后血管栓塞发生是临床急性心梗治疗中的一个相对矛盾问题,故如何减少患者术后栓塞发生已成为临床研究热点。有学者提出通过术后强化抗凝,来确保患者预后效果,糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂为临床最强抗血小板药,其通过阻断血小板受体与纤维蛋白原结合,从而阻碍受损内皮细胞黏附血小板,进而避免血小板聚集,达到抗栓的目的,同时能预防血小板聚集,避免血管远端栓塞、微循环障碍等并发症发生[8-9]。替罗非班是糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂典型药物,其起效快、清除迅速,给药后5 min 血小板抑制率即在96%左右,停药后3 h左右,机体血小板功能可恢复,是PCI良好的抗凝剂[10]。
  罗长军等[11]学者研究显示用药替罗非班患者PCI术后ADP、COL、AA诱导的血小板聚集率均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),与本研究结果相符。结果提示替罗非班对血小板聚集有阻碍效果,研究表明此药能选择性与血小板膜上受体结合,从而减少凝血因子Ⅰ与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合,进而阻碍血小板聚集、活化,降低血小板聚集率[12]。而常规抗凝剂阿司匹林、氯吡格雷,前者主要通过抑制AA转化为前列腺素内过氧化物,从而抑制血小板血栓素A合成,达到抑制血小板聚集的目的。后者通过抑制血小板受体结合ADP,使血小板蛋白表达降低,促进腺苷酸环化酶释放,从而抑制纤维蛋白受体活化,产生抗血小板聚集效果[13]。这两种药物只能对血小板某个方面进行阻碍,对其他具有促血小板聚集效果的因素无作用效果,造成患者PCI术后仍有可能因血小板聚集引发栓塞。同时对两组PCI术前后TIMI血流分级比较,术前TIMI血流分级差异无统计学意义(P>0.05),PCI术后观察组患者TIMI血流分级1、2级总例数较对照组少,3级较对照组多(P<0.05);同时观察组血管再通率为97.8%,高于对照组的82.2%,观察组血管再灌注情况优(P<0.05)。结果提示PCI术前使用替罗非班能提高术后血管再通率,此药对心外膜血管血流通畅有改善效果,能有效促进患者动脉血流恢复,从而恢复血管闭塞、狭窄区域心肌灌注,避免动脉远端微循环障碍[14-17]。
  患者在急性心梗期间左心室大小、形态均会发生改变,出现局部内腔扩大、室壁变形,左室收缩、舒张末期容量增加,在本次中左心室功能指标PCI术前组间比较,差异无统计学意义(P>0.05),术后指标均有明显改善,且观察组LVESD、LVDD改善效果优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结果提示替罗非班对改善患者左心室功能有利,这可能与其能促进血管闭塞、狭窄区域心肌灌注恢复有关,从而减少心肌损害,利于左心室功能恢复。杨洋等[18]研究发现PCI术前使用替罗非班的观察组心血管不良事件发生率为8.3%,低于对照组的20.5%,差异有统计学意义(P<0.05)。本文研究显示观察组不良事件(心功能不全、死亡、心绞痛、再次梗死)发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),结果提示替罗非班能减少患者术后早期不良反应,而这些不良心血管反应是患者致死的高危因素,因此罗非班能有效提高患者生存率。
  综上所述,急性心肌梗死患者在PCI术前使用替罗非班,能提高血管再通率,避免术后血小板聚集引发的不良反应,此药对患者左心室功能恢复有促进效果,改善患者TIMI血流分级。
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  (收稿日期:2017-06-20) (本文编辑:康玥)
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