关键词 胆囊切除术 腹腔镜 并发症
　　
　　资料与方法
　　
　　2002年10月～2006年10月胆囊结石或胆囊良性病变109例，男22例，女87例，年龄30～74岁；其中胆囊结石42例（急性结石性胆囊炎8例），胆囊息肉67例。既往下腹部手术史21例，合并高血压、冠心病32例。
　　手术方法：采用静、吸复合全麻，常规四孔法胆囊切除术，腹腔CO₂冲气压力设定为14mmHg，手术时间35~120分钟，平均60分钟。
　　
　　结 果
　　
　　109例中肠道损伤2例，胆漏1例，无胆总管损伤，无结石腹腔残留，中转开腹 4例，中转开腹率为3.6%，全组无死亡病例。
　　
　　讨 论
　　
　　腹腔镜胆囊切除术（Lc）因其创伤小，术后恢复快，广为医患接受。现结合我们的实践，就如何减少Lc的并发症，总结如下。
　　手术适应证的选择：对有上腹部手术史、既往有发热、黄疸、近3个月发作频繁、以及胆囊急性炎症超过48小时者，应当尽量选择开腹手术。本组病例中有8例急性结石性胆囊炎在积极抗炎的同时在48小时内手术，无并发症发生。
　　肠管损伤：多是由于麻醉不满意、腹腔压力不足时trocal直接损伤所致，脐部戳孔时应用两把巾钳将腹壁提起;其他部位戳孔时,应先垂直腹壁,将要刺入腹腔时改为垂直45度角,直视下进行。本组2例肠管损伤，均是在开展腹腔镜初期操作不熟练所致。
　　腹腔镜胆囊切除术损伤胆道的原因：①过分牵拉胆囊管造成的胆总管撕裂；②胆总管被牵拉成角后的直接损伤；③右肝管和肝总管的损伤。黄晓强等^[1]从多家医院Lc术后综合统计，胆道损伤发生率为0.32%,胆漏发生率为0.31%。
　　预防措施：①解剖calot三角时尽量采用钝性分离；②沿胆囊壶腹向下分离，确认胆囊管和胆总管的关系，充分游离胆囊管，遵循“三管一壶腹”的原则；③在距离胆总管约0.5cm处上钛夹，此时不能过分牵拉胆囊，以防止胆总管被牵拉成角，本组病例无胆总管损伤发生；④在剥离胆囊时不能过深，电凝胆囊床要防止结痂撕脱。
　　Lc术中出血的常见原因：①胆囊动脉出血；②catot三角血管损伤出血；③胆囊床出血及胆囊周围粘连出血。
　　损伤性出血的预防措施：①正确辨认胆囊动脉，充分认识胆囊动脉变异。据国内文献统计1121例，胆囊动脉分为2支者329例，占29%，分为3支者5例，占0.45%^[2]，所以在行Lc时，必须熟悉其变异，尤其应注意胆囊动脉后支出血。这就要求术者在解剖时必须仔细轻柔，遇到条索状组织，应在辨明关系的情况下予以钛夹夹闭，再电凝切断，防止出血。 一般情况下，停止牵拉胆囊后可见胆囊动脉搏动，近端上钛夹后，应先电凝，再切断，切断部位要尽量远离钛夹一端；一旦钛夹脱落，可以先用分离钳子临时夹闭，视野清晰后再改用钛夹夹闭，切忌荒乱和盲目电凝。②calot三角血管出血，因其位置特殊,非常靠近胆囊管和肝总管,出血电凝时须注意不要损伤肝总管,必要时采用钛夹止血。③对急性胆囊炎、胆囊床渗血较多者，可使用医用生物蛋白胶，可以有效制止创面渗血，预防组织粘连，促进创伤愈合。
　　
　　参考文献
　　1 黄晓强，冯玉泉，黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症.中华外科杂志,1997,11(11):654-656
　　2 中国解剖学会体质调查组.中国人体质调查.上海:上海科技出版社，1986：337-339