论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨输尿管镜下钬激光碎石术后双J管应用的适应症及并发症的防治。方法：对57例行输尿管镜下钬激光碎石术后留置双J管的患者的临床资料进行系统分析并结合文献复习。结果：在57例患者中，有6例为肉芽包裹性结石，碎石并切除肉芽后留置双J管;44例患者为结石下方存在不同程度的输尿管扭曲狭窄，碎石后在扩张狭窄处后留置双J管;7例患者在钬激光碎石时部分较大结石上移至肾盂，留置双J管后行体外冲击波碎石术治疗;复查腹部平片示结石均完全排出。留置双J管后有21（36.8%）例患者出现膀胱刺激症状，11（19.3%）例出现肉眼血尿，13（22.8%）例患者出现腰部隐痛不适症状，予对症治疗后症状均缓解。结论：输尿管镜下钬激光碎石术后根据需要可留置双J管，双J管具有内支架及内引流的作用，置入和取出简单，安全可靠，并发症较轻，效果显著。
关键词：输尿管镜;钬激光;双J管
Objective：To investigate the indication and prevention of complications for theclinical application of double-J tube after transureteroscopic holmium laser lithotripsy.Method：We systematically analyzed the clinical data of 57 patients who indwelled the double-J tube after transureteroscopic holmium laser lithotripsy，and reviewed the literatures.Result：In 57 patients，there are 6 cases of granulation wrapped stone;double-J tube was indwelled after gravel and removal of granulation.There are 44 patients exist ureteral narrow below the stone，and double-J tube was indwelled after gravel and the expansion of the narrow place.The stone removed into pelvis occurred in 7 patients during transureteroscopic holmium laser lithotripsy，double-J tube was indwelled and then extracorporeal shock wave lithotripsy was used to treat the moved stone.Reviewed KUB shown that the stones were fully discharged.There were 21（36.8%）patients suffered bladder irritation，11（19.3%）patients had gross hematuria，13（22.8%）patients suffered lumbar pain symptoms after the indwelling of double-J tube，these symptoms were relieved by symptomatic treatment.
Conclusion：Double-J tube can be used after transureteroscopic holmium laser lithotripsy;it has stent and internal drainage function.The insertion and removal of Double-J tube is simple，safe and reliable.Moreover，the complication is lighter and the effect is significant.
输尿管结石是泌尿外科的常见疾病，常因肾结石排出过程中受阻于输尿管而引起，典型的临床表现为肾绞痛发作，但也有相当一部分患者无临床症状，而是在体检时发现[1，2]。输尿管结石使尿液排出受阻，如果长时间的不到治疗将会导致肾功能障碍，甚至危及生命。在输尿管结石的治疗方面，根据结石的部位、大小及输尿管通畅情况不同，可选择不同的治疗方法，如药物排石、体外冲击波碎石术、输尿管镜下碎石、腹腔镜切开取石及开放手术等。近年来，随着科技的进步，输尿管镜下钬激光碎石术的疗效得到了认可[3，4]。然而，在有些情况下输尿管镜下钬激光碎石术后需留置双J管才能取得较好的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组57例，男33例，女24例，左侧输尿管结石30例，右侧输尿管结石27例。下段结石19例，中段结石17例，上段结石21例结石直径1.5-2.2cm。所有患者均伴有不同程度的肾积水，无双侧输尿管结石患者，行输尿管镜下钬激光碎石术前有2例患者曾接受体外冲击波碎石治疗。术前行泌尿系彩超、腹部平片、泌尿系CT及肾功能等检查明确病情。
1.2 治疗方法 采用Wolf 8/9.8F硬质输尿管镜及成像系统和我国广州普东光电科技有限公司生产的HZ-D型医用钬激光设备以及莱凯医疗器械有限公司生产的双J管。患者均行蛛网膜下腔麻醉，麻醉成功后取截石位，常规术区消毒铺巾将生理盐水灌注液挂于高于手术床80cm 处，输尿管镜在直视下经尿道进入膀胱。对膀胱内壁行常规检查，于输尿管间嵴找到双侧输尿管开口。再于患侧输尿管口处，置入斑马导丝作为引导。采用挑起法或旋转法将输尿管镜置入输尿管管腔，输尿管镜在斑马导丝引导下上行至结石部位，按照设备使用说明书将激光碎石能量/频率参数合理设置后，退出斑马导丝将钬激光光纤置入，采用结石边缘蚕食法逐步将结石击碎成直径小于 2 mm 的碎块。退出钬激光光纤后重新置入斑马导丝，输尿管镜沿斑马导丝上行，将斑马导丝送至肾盂，退出输尿管镜，F5或F6双J管由顶管沿斑马导丝送入输尿管，重新置入输尿管镜在直视下确定双J管到位后撤掉顶管和导丝。根据病情需要，双J管留置4-6周，双J管留置4周后复查腹部平片，明确其位置变化。双J管的取出方法：患者取截石位，常规术区消毒铺巾，以利多卡因胶浆行尿道粘膜表面麻醉，在膀胱镜的直视下用异物钳夹住双J管的膀胱端，双J管随膀胱镜退出完整拔出。 2 结果
在57例患者中有6例为肉芽包裹性结石，在行钬激光碎石的同时行肉芽切除术;44例患者为结石下方存在不同程度的输尿管扭曲狭窄，在扩张狭窄处后留置双J管;7例患者在钬激光碎石时部分较大结石上移至肾盂，留置DJ管后行体外冲击波碎石术治疗;复查腹部平片示结石均完全排出。留置双J管后有21（36.8%）例患者出现膀胱刺激症状，11（19.3%）例出现肉眼血尿，13（22.8%）例患者出现腰部隐痛不适症状，予对症治疗后症状均缓解。无严重感染、双J管移位、双J管周围结石形成及双J管断裂等严重并发症的发生。
3 讨论
输尿管结石是泌尿系统的常见疾病，严重影响着患者的身心健康。随着科技的进步，输尿管镜和钬激光逐渐应用于输尿管结石的治疗，并取得了较好的临床疗效。然而，在输尿管钬激光碎石后是否需要留置双J管引流，目前尚未达成共识，一般认为病程较短、输尿管无狭窄、损伤者无需常规留置双J管。但是在哪些情况下需要留置双J管，还需要进一步的研究探讨。
在我们的研究中有6例为肉芽包裹性结石，44例为结石下方存在不同程度的输尿管扭曲狭窄，7例为碎石时部分较大结石上移至肾盂，均留置双J管;对于结石上移至肾者，行体外冲击波碎石治疗;通过复查腹部平片示所有患者结石均完全排出。根据我们的临床体会结合文献复习，认为在以下情况下输尿管下钬激光碎石后需留置双J管：肉芽包裹性结石切除肉芽后，输尿管存在扭曲狭窄时，较大结石上行至肾盂时，输尿管管存在损伤、粘膜水肿等情况时。在这些情况下留置双J管可起到内支架和内引流的作用，有利于通畅引流、避免继发感染，有利于结石颗粒的排出，避免输尿管痉挛绞痛的发生[5，6]。
留置双J管后常出现一些并发症，最为常见的是膀胱刺激症状，在我们的研究组中有21例出现了膀胱刺激症状，其原因与双J管的膀胱端过长刺激膀胱三角区和尿路感染有关;因此在输尿管镜直视下确定双J管到达确定位置及有效控制感染则至关重要。我们通过有效控制感染，适当应用α受体阻滞剂及M受体阻滞剂等有效地缓解了患者膀胱刺激症状。腰部隐痛不适是留置双J管后的又一常见并发症，可能与双J管对肾盂粘膜刺激及膀胱尿液返流有关;在出现这种情况时需嘱患者避免过多活动减少双J管刺激，勤排尿，避免便秘、咳嗽等增加腹内压的情况，并予黄体酮、山莨菪碱对症治疗，可取的较好疗效[6，7]。肉眼血尿可能与碎石过程中对输尿管粘膜损伤及双J管损伤输尿管粘膜有关，此时需嘱患者多饮水、休息、避免剧烈活动，同时与抗炎、止血治疗，血尿症状均可得到缓解。
总之，输尿管镜下钬激光碎石术后根据需要可留置双J管，双J管具有内支架及内引流的作用，置入和取出简单，安全可靠，并发症较轻，效果显著，值得推广。
参考文献：
[1]Adams LG.Nephroliths and ureteroliths：a new stone age[J].N Z Vet J，2013，61（4）：212-216.
[2]Straub M，Bader M，Strittmatter F.Management of ureteral stones[J].Urologe A，2013，52（3）：415-426.
[3]Papatsoris A，Chrisofos M，Skolarikos A，et al.Update on intracorporeal laser lithotripsy[J].Minerva Med，2013，104（1）：55-60.
[4]Matlaga BR，Jansen JP，Meckley LM，et al.Treatment of ureteral and renal stones：a systematic review and meta-analysis of randomized，controlled trials[J].J Urol，2012，188（1）：130-137.
[5]Lumma PP，Schneider P，Strauss A，et al.Impact of ureteral stenting prior to ureterorenoscopy on stone-free rates and complications[J].World J Urol，2013，31（4）：855-859
[6]Matani YS1，Al-Ghazo MA，Al-Azab RS，et al.Emergency versus elective ureteroscopic treatment of ureteral stones[J].Can Urol Assoc J，2013，7（7）：E470-474.
[7]Matani YS，Al-Ghazo MA，Al-azab RS，et al.Emergency double-J stent insertion following uncomplicated Ureteroscopy：risk-factor analysis and recommendations[J].Int Braz J Urol，2013，39（2）：203-208.
关键词：输尿管镜;钬激光;双J管
Objective：To investigate the indication and prevention of complications for theclinical application of double-J tube after transureteroscopic holmium laser lithotripsy.Method：We systematically analyzed the clinical data of 57 patients who indwelled the double-J tube after transureteroscopic holmium laser lithotripsy，and reviewed the literatures.Result：In 57 patients，there are 6 cases of granulation wrapped stone;double-J tube was indwelled after gravel and removal of granulation.There are 44 patients exist ureteral narrow below the stone，and double-J tube was indwelled after gravel and the expansion of the narrow place.The stone removed into pelvis occurred in 7 patients during transureteroscopic holmium laser lithotripsy，double-J tube was indwelled and then extracorporeal shock wave lithotripsy was used to treat the moved stone.Reviewed KUB shown that the stones were fully discharged.There were 21（36.8%）patients suffered bladder irritation，11（19.3%）patients had gross hematuria，13（22.8%）patients suffered lumbar pain symptoms after the indwelling of double-J tube，these symptoms were relieved by symptomatic treatment.
Conclusion：Double-J tube can be used after transureteroscopic holmium laser lithotripsy;it has stent and internal drainage function.The insertion and removal of Double-J tube is simple，safe and reliable.Moreover，the complication is lighter and the effect is significant.
输尿管结石是泌尿外科的常见疾病，常因肾结石排出过程中受阻于输尿管而引起，典型的临床表现为肾绞痛发作，但也有相当一部分患者无临床症状，而是在体检时发现[1，2]。输尿管结石使尿液排出受阻，如果长时间的不到治疗将会导致肾功能障碍，甚至危及生命。在输尿管结石的治疗方面，根据结石的部位、大小及输尿管通畅情况不同，可选择不同的治疗方法，如药物排石、体外冲击波碎石术、输尿管镜下碎石、腹腔镜切开取石及开放手术等。近年来，随着科技的进步，输尿管镜下钬激光碎石术的疗效得到了认可[3，4]。然而，在有些情况下输尿管镜下钬激光碎石术后需留置双J管才能取得较好的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组57例，男33例，女24例，左侧输尿管结石30例，右侧输尿管结石27例。下段结石19例，中段结石17例，上段结石21例结石直径1.5-2.2cm。所有患者均伴有不同程度的肾积水，无双侧输尿管结石患者，行输尿管镜下钬激光碎石术前有2例患者曾接受体外冲击波碎石治疗。术前行泌尿系彩超、腹部平片、泌尿系CT及肾功能等检查明确病情。
1.2 治疗方法 采用Wolf 8/9.8F硬质输尿管镜及成像系统和我国广州普东光电科技有限公司生产的HZ-D型医用钬激光设备以及莱凯医疗器械有限公司生产的双J管。患者均行蛛网膜下腔麻醉，麻醉成功后取截石位，常规术区消毒铺巾将生理盐水灌注液挂于高于手术床80cm 处，输尿管镜在直视下经尿道进入膀胱。对膀胱内壁行常规检查，于输尿管间嵴找到双侧输尿管开口。再于患侧输尿管口处，置入斑马导丝作为引导。采用挑起法或旋转法将输尿管镜置入输尿管管腔，输尿管镜在斑马导丝引导下上行至结石部位，按照设备使用说明书将激光碎石能量/频率参数合理设置后，退出斑马导丝将钬激光光纤置入，采用结石边缘蚕食法逐步将结石击碎成直径小于 2 mm 的碎块。退出钬激光光纤后重新置入斑马导丝，输尿管镜沿斑马导丝上行，将斑马导丝送至肾盂，退出输尿管镜，F5或F6双J管由顶管沿斑马导丝送入输尿管，重新置入输尿管镜在直视下确定双J管到位后撤掉顶管和导丝。根据病情需要，双J管留置4-6周，双J管留置4周后复查腹部平片，明确其位置变化。双J管的取出方法：患者取截石位，常规术区消毒铺巾，以利多卡因胶浆行尿道粘膜表面麻醉，在膀胱镜的直视下用异物钳夹住双J管的膀胱端，双J管随膀胱镜退出完整拔出。 2 结果
在57例患者中有6例为肉芽包裹性结石，在行钬激光碎石的同时行肉芽切除术;44例患者为结石下方存在不同程度的输尿管扭曲狭窄，在扩张狭窄处后留置双J管;7例患者在钬激光碎石时部分较大结石上移至肾盂，留置DJ管后行体外冲击波碎石术治疗;复查腹部平片示结石均完全排出。留置双J管后有21（36.8%）例患者出现膀胱刺激症状，11（19.3%）例出现肉眼血尿，13（22.8%）例患者出现腰部隐痛不适症状，予对症治疗后症状均缓解。无严重感染、双J管移位、双J管周围结石形成及双J管断裂等严重并发症的发生。
3 讨论
输尿管结石是泌尿系统的常见疾病，严重影响着患者的身心健康。随着科技的进步，输尿管镜和钬激光逐渐应用于输尿管结石的治疗，并取得了较好的临床疗效。然而，在输尿管钬激光碎石后是否需要留置双J管引流，目前尚未达成共识，一般认为病程较短、输尿管无狭窄、损伤者无需常规留置双J管。但是在哪些情况下需要留置双J管，还需要进一步的研究探讨。
在我们的研究中有6例为肉芽包裹性结石，44例为结石下方存在不同程度的输尿管扭曲狭窄，7例为碎石时部分较大结石上移至肾盂，均留置双J管;对于结石上移至肾者，行体外冲击波碎石治疗;通过复查腹部平片示所有患者结石均完全排出。根据我们的临床体会结合文献复习，认为在以下情况下输尿管下钬激光碎石后需留置双J管：肉芽包裹性结石切除肉芽后，输尿管存在扭曲狭窄时，较大结石上行至肾盂时，输尿管管存在损伤、粘膜水肿等情况时。在这些情况下留置双J管可起到内支架和内引流的作用，有利于通畅引流、避免继发感染，有利于结石颗粒的排出，避免输尿管痉挛绞痛的发生[5，6]。
留置双J管后常出现一些并发症，最为常见的是膀胱刺激症状，在我们的研究组中有21例出现了膀胱刺激症状，其原因与双J管的膀胱端过长刺激膀胱三角区和尿路感染有关;因此在输尿管镜直视下确定双J管到达确定位置及有效控制感染则至关重要。我们通过有效控制感染，适当应用α受体阻滞剂及M受体阻滞剂等有效地缓解了患者膀胱刺激症状。腰部隐痛不适是留置双J管后的又一常见并发症，可能与双J管对肾盂粘膜刺激及膀胱尿液返流有关;在出现这种情况时需嘱患者避免过多活动减少双J管刺激，勤排尿，避免便秘、咳嗽等增加腹内压的情况，并予黄体酮、山莨菪碱对症治疗，可取的较好疗效[6，7]。肉眼血尿可能与碎石过程中对输尿管粘膜损伤及双J管损伤输尿管粘膜有关，此时需嘱患者多饮水、休息、避免剧烈活动，同时与抗炎、止血治疗，血尿症状均可得到缓解。
总之，输尿管镜下钬激光碎石术后根据需要可留置双J管，双J管具有内支架及内引流的作用，置入和取出简单，安全可靠，并发症较轻，效果显著，值得推广。
参考文献：
[1]Adams LG.Nephroliths and ureteroliths：a new stone age[J].N Z Vet J，2013，61（4）：212-216.
[2]Straub M，Bader M，Strittmatter F.Management of ureteral stones[J].Urologe A，2013，52（3）：415-426.
[3]Papatsoris A，Chrisofos M，Skolarikos A，et al.Update on intracorporeal laser lithotripsy[J].Minerva Med，2013，104（1）：55-60.
[4]Matlaga BR，Jansen JP，Meckley LM，et al.Treatment of ureteral and renal stones：a systematic review and meta-analysis of randomized，controlled trials[J].J Urol，2012，188（1）：130-137.
[5]Lumma PP，Schneider P，Strauss A，et al.Impact of ureteral stenting prior to ureterorenoscopy on stone-free rates and complications[J].World J Urol，2013，31（4）：855-859
[6]Matani YS1，Al-Ghazo MA，Al-Azab RS，et al.Emergency versus elective ureteroscopic treatment of ureteral stones[J].Can Urol Assoc J，2013，7（7）：E470-474.
[7]Matani YS，Al-Ghazo MA，Al-azab RS，et al.Emergency double-J stent insertion following uncomplicated Ureteroscopy：risk-factor analysis and recommendations[J].Int Braz J Urol，2013，39（2）：203-208.