论文部分内容阅读
摘要：目的 观察与评价地佐辛联合帕瑞昔布钠对腹腔镜胆囊切除术患者术后镇痛效果的影响。方法 选择择期全麻下行腹腔镜胆囊切除术患者50例，随机分为两组，每组25例。帕瑞昔布钠组（P组即对照组）和地佐辛+帕瑞昔布钠组（DP组），帕瑞昔布钠于术前15min静脉注射，地佐辛于手术结束前30min静脉注射。分别记录拔管后（T0）、术后2h（T1）、6h（T2）、12h（T3）及24h（T4）不同时点患者的VAS评分和Ramsay镇静评分。结果 两组术后T1、T2、T3时点上VAS评分，DP组低于P组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后T1、T2和T3时点上镇静评分，DP组高于P组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 术中地佐辛联合帕瑞昔布钠，能增加腹腔镜胆囊切除术患者的术后镇痛效果。
关键词：术后镇痛;地佐辛;帕瑞昔布钠;腹腔镜胆囊切除术
腹腔镜下胆囊切除术（LC）具有手术时间短、创伤小、恢复快的优点，是目前广泛开展的手术方式。由于术后疼痛发生率较高，临床上常采用帕瑞昔布钠超前镇痛来进行抑制，但仍然存在术后切口疼痛和不良反应，影响病人的术后恢复，需要加强进一步镇痛治疗。而地佐辛是一种新型镇痛药物，为阿片受体混合激动-拮抗剂[1]，其镇痛作用强。本次研究旨在探讨地佐辛联合帕瑞昔布钠对腹腔镜胆囊切除术患者的术后镇痛效果，以观察其在该类手术患者术后镇痛的可行性。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取我院择期行腹腔镜胆囊切除手术ASAⅠ～Ⅱ级患者50例，年龄25-50岁，体重45～65kg。随机分为帕瑞昔布钠组（P组）和地佐辛+帕瑞昔布钠组（DP组），每组25例。所有患者均无系统功能障碍，无手术史，无消化性溃疡病史、慢性疼痛病史及药物过敏史，术前未使用任何镇痛药。两组患者性别、年龄、体重、手术时间等差异均无统计学意义，见表1。
表1 两组患者一般情况
组别
例数
男/女（例）
年龄（岁）
体重（kg）
手术时间（min）
P组
25
11/14
25±37.15
57.13±18.57
55.13±8.23
DP组
25
10/15
27±30.61
53.54±18.35
52.12±10.17
1.2 麻醉方法
所有患者禁食、禁水，术前30min肌注阿托品0.5mg。入室后常规开放外周静脉，同时监测血压、心率、心电图、及氧饱和度。核对病人正确后，按咪唑安定0.05mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，依托咪酯0.2mg/kg，爱可松0.6mg/kg诱导顺序给药。诱导成功后，气管插管行机械通气。切皮前静注舒芬太尼5～10μg，术中给予丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉，必要时可追加顺式阿曲库铵5mg。P组于麻醉诱导前15min给予静注帕瑞昔布钠40mg;DP组于麻醉诱导前15min给予静注帕瑞昔布钠针40mg，并同时于手术结束前30min给予静注地佐辛5mg。所有患者术后均未使用镇痛泵。
1.3 观察指标
分别于手术结束后记录拔管后（T0），术后2h（T1），术后6h（T2），术后12h（T3）和术后24h（T4）不同时点的VAS疼痛评分及Ramsay镇静评分。
1.4 统计学分析
采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验及单因素方差分析。计数资料采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
由表2可见，两组T0、T4时点VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;在T1、T2及T3时点上，DP组VAS评分均低于P组，差异均有统计学意义（t分别=-2.70、-3.17、-2.87，P均<0.05）。由表3可见，T0时点上，两组间镇静评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。T1、T2和T3时点上，DP组高于P组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者均未出现过度镇静。术后无1例患者应用镇痛药，无恶心呕吐，无头晕、心悸等其他不良反应。
表2 两组患者术后各时点时VAS评分比较/分（x±s）
组别
例数
T0
T1
T2
T3
T4
P组
25
0
1.15±0.91
1.68±0.77
1.91±1.17
1.00±0.93
DP组
25
0
0.52±0.73*
0.97±0.81*
1.11±0.75*
0.95±0.84
注：与同一时间P组比较，* P<0.05
表3 两组患者术后各时点Ramsay镇静评分比较/分（x±s）
组别
例数
T0
T1
T2
T3
T4
P组
25
2.32±0.51
1.87±0.44
1.83±0.47
1.91±0.45 2.03±0.25
DP组
25
2.31±0.53
2.31±0.73*
2.23±0.63*
2.73±0.59*
2.11±0.37
注：与同一时间P组比较，* P<0.05
3.讨论
腹腔镜胆囊切除术切口小、创伤小，由于手术属于微创，一般较少使用术后镇痛泵，但术后患者仍感觉明显疼痛[2]。当前，术后镇痛问题越来越受到重视，临床上也不断对其进行研究。过去常单纯应用芬太尼类药物镇痛，镇痛效果较强但有“封顶效应”，不能完全满足围术期镇痛需要。近年来倡导的超前镇痛、多模式镇痛概念，寻求镇痛效果确切但不良反应少的药物及联合给药途径用于术后镇痛，有助于提高镇痛质量且不影响患者安全。
帕瑞昔布钠属于非甾体抗炎药，能选择性抑制外周COX-2，抑制PGs的合成，从而发挥镇痛和抗炎作用，同时可以抑制中枢COX-2的表达，抑制中枢前列腺素的合成，从而抑制疼痛超敏，发挥双重镇痛作用。但非甾体抗炎药镇痛具有封顶效应，单独应用常不能达到良好镇痛，只能发挥节阿片作用[3]，因此，阿片药与其合用可以减少阿片类药物的用量，从而减少副作用，而镇痛作用相加或协同[4]。地佐辛为阿片受体混合激动-拮抗剂，其主要通过激动脊髓以上κ受体产生镇痛作用和轻度的呼吸抑制作用，其镇痛效果与吗啡相当，同时又能拮抗μ受体，从而有利于降低术后镇痛中呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应的发生。术毕前应用地佐辛，可在术毕芬太尼药物血药浓度降低时提供充分镇痛，为术中及术后镇痛平稳过渡提供保障，最终使DP组患者术后镇痛效果明显好于P组。贺克强等[5]认为，地佐辛联合帕瑞昔布钠在镇静方面优于单用帕瑞昔布钠，且不会产生过度镇静。
该研究显示，DP组采用地佐辛联合帕瑞昔布钠对腹腔镜胆囊切除术患者进行镇痛，在T1、T2和T3时点上，DP组VAS评分低于P组，差异均有统计学意义（P<0.05），镇静评分结果也显示：两组间比较，DP组要高于P组，差异具有统计学意义（P<0.05），说明DP组与P组比较，地佐辛联合帕瑞昔布钠的镇痛、镇静效果更好，且未增加恶心呕吐及呼吸抑制等不良反应，这可能与地佐辛对μ受体起到部分拮抗作用有关。
总之，与单独用帕瑞昔布钠比较，地佐辛联合帕瑞昔布钠能进一步增强镇痛效果，可明显减轻腹腔镜胆囊切除术患者的早期术后疼痛，不良反应发生率低，可安全地应用于临床。
参考文献：
[1]刘萍，黄红，栗俊.地佐辛超前镇痛在妇科腹腔镜手术中的应用[J].昆明医学院报，2010，7（10）：57-60.
[2]张瑞芹，孙晶，刘艳，等.高乌甲素用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛[J].临床麻醉学杂志，2007，23（1）：160-161.
[3]Maund E，Mcdaid C，Rice S，et al.Paracetamol and selective and non-selectivenon-steroidal anti-inflammatory drugs for the reduction in morphine-relatedside-effects after marjor surgery：a systematic review[J].Br J Anaesth，2011，106（3）：292-297.
[4]Sibille KT，Kindler LL，Glover TL，et al.Individual differences in morphineand butorphanol analgesia：a laboratory pain study[J].Pain Med，2011，12（7）：1076-1085.
[5]贺克强，柴小青，陈昆洲，等.地佐辛联合帕瑞昔布钠对开胸手术患者全麻苏醒期躁动的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（2）：149-151.
关键词：术后镇痛;地佐辛;帕瑞昔布钠;腹腔镜胆囊切除术
腹腔镜下胆囊切除术（LC）具有手术时间短、创伤小、恢复快的优点，是目前广泛开展的手术方式。由于术后疼痛发生率较高，临床上常采用帕瑞昔布钠超前镇痛来进行抑制，但仍然存在术后切口疼痛和不良反应，影响病人的术后恢复，需要加强进一步镇痛治疗。而地佐辛是一种新型镇痛药物，为阿片受体混合激动-拮抗剂[1]，其镇痛作用强。本次研究旨在探讨地佐辛联合帕瑞昔布钠对腹腔镜胆囊切除术患者的术后镇痛效果，以观察其在该类手术患者术后镇痛的可行性。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取我院择期行腹腔镜胆囊切除手术ASAⅠ～Ⅱ级患者50例，年龄25-50岁，体重45～65kg。随机分为帕瑞昔布钠组（P组）和地佐辛+帕瑞昔布钠组（DP组），每组25例。所有患者均无系统功能障碍，无手术史，无消化性溃疡病史、慢性疼痛病史及药物过敏史，术前未使用任何镇痛药。两组患者性别、年龄、体重、手术时间等差异均无统计学意义，见表1。
表1 两组患者一般情况
组别
例数
男/女（例）
年龄（岁）
体重（kg）
手术时间（min）
P组
25
11/14
25±37.15
57.13±18.57
55.13±8.23
DP组
25
10/15
27±30.61
53.54±18.35
52.12±10.17
1.2 麻醉方法
所有患者禁食、禁水，术前30min肌注阿托品0.5mg。入室后常规开放外周静脉，同时监测血压、心率、心电图、及氧饱和度。核对病人正确后，按咪唑安定0.05mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，依托咪酯0.2mg/kg，爱可松0.6mg/kg诱导顺序给药。诱导成功后，气管插管行机械通气。切皮前静注舒芬太尼5～10μg，术中给予丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉，必要时可追加顺式阿曲库铵5mg。P组于麻醉诱导前15min给予静注帕瑞昔布钠40mg;DP组于麻醉诱导前15min给予静注帕瑞昔布钠针40mg，并同时于手术结束前30min给予静注地佐辛5mg。所有患者术后均未使用镇痛泵。
1.3 观察指标
分别于手术结束后记录拔管后（T0），术后2h（T1），术后6h（T2），术后12h（T3）和术后24h（T4）不同时点的VAS疼痛评分及Ramsay镇静评分。
1.4 统计学分析
采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验及单因素方差分析。计数资料采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
由表2可见，两组T0、T4时点VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;在T1、T2及T3时点上，DP组VAS评分均低于P组，差异均有统计学意义（t分别=-2.70、-3.17、-2.87，P均<0.05）。由表3可见，T0时点上，两组间镇静评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。T1、T2和T3时点上，DP组高于P组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者均未出现过度镇静。术后无1例患者应用镇痛药，无恶心呕吐，无头晕、心悸等其他不良反应。
表2 两组患者术后各时点时VAS评分比较/分（x±s）
组别
例数
T0
T1
T2
T3
T4
P组
25
0
1.15±0.91
1.68±0.77
1.91±1.17
1.00±0.93
DP组
25
0
0.52±0.73*
0.97±0.81*
1.11±0.75*
0.95±0.84
注：与同一时间P组比较，* P<0.05
表3 两组患者术后各时点Ramsay镇静评分比较/分（x±s）
组别
例数
T0
T1
T2
T3
T4
P组
25
2.32±0.51
1.87±0.44
1.83±0.47
1.91±0.45 2.03±0.25
DP组
25
2.31±0.53
2.31±0.73*
2.23±0.63*
2.73±0.59*
2.11±0.37
注：与同一时间P组比较，* P<0.05
3.讨论
腹腔镜胆囊切除术切口小、创伤小，由于手术属于微创，一般较少使用术后镇痛泵，但术后患者仍感觉明显疼痛[2]。当前，术后镇痛问题越来越受到重视，临床上也不断对其进行研究。过去常单纯应用芬太尼类药物镇痛，镇痛效果较强但有“封顶效应”，不能完全满足围术期镇痛需要。近年来倡导的超前镇痛、多模式镇痛概念，寻求镇痛效果确切但不良反应少的药物及联合给药途径用于术后镇痛，有助于提高镇痛质量且不影响患者安全。
帕瑞昔布钠属于非甾体抗炎药，能选择性抑制外周COX-2，抑制PGs的合成，从而发挥镇痛和抗炎作用，同时可以抑制中枢COX-2的表达，抑制中枢前列腺素的合成，从而抑制疼痛超敏，发挥双重镇痛作用。但非甾体抗炎药镇痛具有封顶效应，单独应用常不能达到良好镇痛，只能发挥节阿片作用[3]，因此，阿片药与其合用可以减少阿片类药物的用量，从而减少副作用，而镇痛作用相加或协同[4]。地佐辛为阿片受体混合激动-拮抗剂，其主要通过激动脊髓以上κ受体产生镇痛作用和轻度的呼吸抑制作用，其镇痛效果与吗啡相当，同时又能拮抗μ受体，从而有利于降低术后镇痛中呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应的发生。术毕前应用地佐辛，可在术毕芬太尼药物血药浓度降低时提供充分镇痛，为术中及术后镇痛平稳过渡提供保障，最终使DP组患者术后镇痛效果明显好于P组。贺克强等[5]认为，地佐辛联合帕瑞昔布钠在镇静方面优于单用帕瑞昔布钠，且不会产生过度镇静。
该研究显示，DP组采用地佐辛联合帕瑞昔布钠对腹腔镜胆囊切除术患者进行镇痛，在T1、T2和T3时点上，DP组VAS评分低于P组，差异均有统计学意义（P<0.05），镇静评分结果也显示：两组间比较，DP组要高于P组，差异具有统计学意义（P<0.05），说明DP组与P组比较，地佐辛联合帕瑞昔布钠的镇痛、镇静效果更好，且未增加恶心呕吐及呼吸抑制等不良反应，这可能与地佐辛对μ受体起到部分拮抗作用有关。
总之，与单独用帕瑞昔布钠比较，地佐辛联合帕瑞昔布钠能进一步增强镇痛效果，可明显减轻腹腔镜胆囊切除术患者的早期术后疼痛，不良反应发生率低，可安全地应用于临床。
参考文献：
[1]刘萍，黄红，栗俊.地佐辛超前镇痛在妇科腹腔镜手术中的应用[J].昆明医学院报，2010，7（10）：57-60.
[2]张瑞芹，孙晶，刘艳，等.高乌甲素用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛[J].临床麻醉学杂志，2007，23（1）：160-161.
[3]Maund E，Mcdaid C，Rice S，et al.Paracetamol and selective and non-selectivenon-steroidal anti-inflammatory drugs for the reduction in morphine-relatedside-effects after marjor surgery：a systematic review[J].Br J Anaesth，2011，106（3）：292-297.
[4]Sibille KT，Kindler LL，Glover TL，et al.Individual differences in morphineand butorphanol analgesia：a laboratory pain study[J].Pain Med，2011，12（7）：1076-1085.
[5]贺克强，柴小青，陈昆洲，等.地佐辛联合帕瑞昔布钠对开胸手术患者全麻苏醒期躁动的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（2）：149-151.