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【摘要】目的:探讨腹腔镜胆囊切除术治疗早期急性胆囊炎的手术疗效。方法:回顾性分析我院2004年1月至2006年2月间收治的51例行腹腔镜手术的早期急性胆囊炎病例,231例慢性胆囊炎病例,比较两组间各项临床资料。结果:早期急性胆囊炎组和慢性胆囊炎手术组的中转开腹率分别是1.96%和1.73%,无显著性差异,两组均未出现严重并发症。结论:急性胆囊炎自发病起48小时内早期施行腹腔镜,中转开腹率极低,手术安全可靠,可将腹腔镜手术治疗作为早期急性胆囊炎的常规治疗手段。
【关键词】 腹腔镜;胆囊切除术;胆囊炎
【中图分类号】R476【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)009-0112-01
急性胆囊炎acute cholecystitis的典型表现是进食油腻食物后,右上腹强烈绞痛,阵发性加重,常伴有右肩背部痛、 恶心、呕吐、发热寒战等等,严重时还有全身黄疸。检查时右上腹部有压痛,常可以摸到肿大的胆 囊。查血常规发现血液中白细胞明显升高,行胆囊超声检查常会发现胆囊增大,壁增厚,胆囊内结石。
急性胆囊炎的主要病因有三点:①胆囊结石或蛔虫阻塞胆囊管。②致病细菌侵入。③化学刺激等。 这些因素引起胆囊管梗阻,胆囊内压升高,胆囊粘膜层充血水肿渗出增多,此时为急性单纯性胆囊 炎;进一步胆囊全层炎症,产生脓液,便发展为急性化脓性胆囊炎;如果不及时治疗胆囊壁可能会 坏死穿孔,胆汁流入腹腔,导致胆汁性腹膜炎。
慢性胆囊炎的临床表现多不典型,亦不明显。平时可能经常有右上腹部隐痛、腹胀、嗳气、恶心和厌食油腻食物等消化不良症状,有的病人则感右肩胛下,右季肋或右腰等处隐痛。在站立、运动及冷水浴后更为明显。病人右上腹肋缘下有轻度压痛,或压之有不适感。B超检查可见胆囊增大,排空功能障碍。口服胆囊造影剂发现有结石时,则诊断可以确定。
病情较轻的急性胆囊炎主要进行保守治疗,主要包括禁食、输液、抗生素等等。病情危重或 出现其他并发症时则宜手术治疗。一般的手术方法是直接切除胆囊,但病情危重,患者体质不能耐 受复杂手术时也可暂时不切除胆囊,而行胆囊造口术,防止胆囊坏死穿孔,待到患者情况好转后再 次手术切除胆囊。
急性胆囊炎是胆囊的急性化脓性炎症,80%伴有胆囊结石,是临床常见的急腹症之一。引起本病的常见原因包括:①结石在胆囊管嵌顿引起梗阻、胆囊内胆汁郁积,浓缩的胆盐损害胆囊粘膜引起炎症。②细菌感染,常见的致病菌为大肠杆菌,产气杆菌,绿脓杆菌等,大多从胆道逆行而来。③化学刺激:高浓度胆汁酸盐刺激胆囊粘膜 引起急性炎症。近年来,随着国人的饮食习惯的改变和高龄化,城市人的胆囊结石发病率明显升高,故急性胆囊炎以城市居民为多,成年人发病率高,老年人发病率更高,肥胖女性发病率高,据统计女:男为2:1。本病急性症状反复发作可转为慢性胆囊炎。目前本病外科治疗治愈率高。病情轻的单纯性胆囊炎可选用药物治疗;对于化脓性或坏疽性胆囊炎应及时手术治疗,避免并发症发生。
手术治疗胆囊炎,是目前腹部外科最常见的手术之一。全世界每年有上百万的病人要作这种手术,但是手术治疗也不是十分理想的治疗方法,有的术后还会产生并发症,仍有0.5%～3%的病死率。特别是因病情突然恶化而被迫施行手术者,病死率更高。一般来说,手术疗效取决于患者年龄,手术时机。年龄越大,手术时间越晚,效果越差。随着现代医学的发展和手术方法的改进,已使手术安全性和治愈率有了很大提高,术后一般都能取得满意的效果。临床上对于有下列情况者,就要及时选择手术治疗。①临床症状严重,药物治疗无效,病情继续恶化,非手术治疗不易缓解的病人。②胆囊肿大或逐渐增大,腹部压痛明显,腹肌严重紧张或胆囊坏疽及穿孔,并发弥漫性腹膜炎者。③急性胆囊炎反复发作,诊断明确,经治疗后腹部体征加重,有明显腹膜刺激征者。④化验检查,血中白细胞明显升高,总数在20×109/L以上者。⑤黄疸加深,属总胆管结石梗阻者。⑥畏寒,寒战,高热并有中毒休克倾向者。
1资料与方法
1.1一般资料。早期急性胆囊炎组病例51例,男21例,女30例;平均46.3岁(21~65岁);发病时间至手术时间均在48小时以内;均为胆囊结石合并急性胆囊炎。急性胆囊炎诊断依据为右上腹痛,Murphy's征(+),部分伴有发热和白细胞计数增高,上腹部B超提示胆囊结石,胆囊壁模糊、增厚、双边征。不包括合并胆源性胰腺炎及胆总管结石的患者。慢性胆囊炎组病例231例,男105例,女126例;平均43.3岁(23~76岁);均为慢性胆囊炎合并胆囊结石或胆囊息肉,无急性发作病史或手术时间距离患者上次急性胆囊炎发作超过三个月。
1.2方法。气管插管全麻,常规建立气腹(13~15mmHg),仰卧位,头高脚低位15~20°,常规四孔法行LC。先探查腹腔,评估胆囊炎症程度及与周围粘连情况。分离胆囊周围粘连,显露胆囊三角,确认胆囊壶腹部,解剖胆囊三角,显露胆囊动脉和胆囊管,顺行切除胆囊。
研究方法采用回顾性研究。比较早期急性胆囊炎组与慢性胆囊炎组各项临床资料。包括手术时间,术后住院时间,中转开腹率,并发症的发生等。
2 结果
51例早期急性胆囊炎中,50例(98.0%)腹腔镜下完成手术,1例因广泛粘连、显露困难而中转开腹,术后平均住院时间4.3天(3~6天)。231例慢性胆囊炎,227例(98.3%)腹腔镜下完成手术,另4例中3例胆囊解剖异常中转开腹,1例发生胆囊动脉损伤大出血中转开腹,术后平均住院时间4.2天(3~5天)。两组病例均未出现肝外胆管损伤、胆瘘及其他严重并发症。
表1 两组患者行腹腔镜胆囊切除术的比较(略)
两组各项指标比较,手术时间p<0.05,其余各项无显著性差异。
术后病理诊断,51例早期急性胆囊炎中43例诊断急性单纯性胆囊炎,8例为急性蜂窝织炎性胆囊炎,没有病例出现胆囊坏疽。231例慢性胆囊炎均诊断为慢性胆囊炎。
3 讨论
急性胆囊炎行LC一直存在争议。在LC开展早期,由于手术经验技巧的不足,一般认为急性胆囊炎是禁忌症。目前急性胆囊炎的手术时机和指针尚未有统一标准。张能维等认为除了坏疽性胆囊炎,所有的胆囊炎均是LC的适应症[5]。文献报道急性胆囊炎施行LC仍有4.3%-38.6%的中转开腹率[6~7]。随着手术经验的提高,国内外很多医院逐步开展急性胆囊炎LC手术,多数学者认为在急性胆囊炎发病48小时内手术是安全的,48小时后手术组中转开腹率及并发症发生率明显高于早期手术组[3~4]。
急性胆囊炎的手术难点主要有两点:肝外胆管的损伤和术中出血。急性胆囊炎发病48小时内胆囊周围充血水肿明显,但是大多仅表现为胆囊浆膜水肿,组织比较疏松,Calot三角结构尚清晰,此时手术一般不会出现三管关系辨认错误,可避免出现严重的并发症;而胆囊床增厚,反而有利于镜下将胆囊从胆囊床分离。而随着时间的推移,炎症继续加重,胆囊黏膜层出现明显水肿,胆囊质地变脆,易碎,甚至出现坏疽或积脓,周围组织粘连致密,Calot三角区结构变得紊乱,至使胆囊解剖分离异常困难,迫使术者中转开腹[8]。本组早期急性胆囊炎病人未出现肝外胆道损伤。
LC手术中小血管损伤引起出血用电凝很易控制,急性胆囊炎充血明显,小血管扩张,胆囊床及胆囊周围静脉的直径与胆囊炎症程度有关[9]。起病48小时之内的胆囊炎一般水肿较重而充血较轻[10],因此在该时段内LC手术发生出血用电凝烧灼很易控制,一般经过冷水冲洗出血数分钟后均可自止,在分离胆囊三角时可采用吸引器边冲洗,边吸引,边进行钝性分离,手术视野可保持清晰。起病48小时以上的病例粘连相对致密,炎症加重导致胆囊周围静脉扩张,增加了钝性分离出血的可能性,甚至出现胆囊周围较大的血管变脆,稍加分离发生断裂引起大出血。本组早期急性胆囊炎患者未出现术中大出血导致中转开腹。
4 小结
比较我院发病48小时内的急性胆囊炎与慢性胆囊炎两组患者,其中转开腹率、术后住院天数等指标均无显著性差异,手术未出现严重并发症。这表明急性胆囊炎发病48小时内行腹腔镜胆囊手术是安全有效的,未增加手术的风险和中转开腹率。选择合适的手术时机成为手术成功的关键。
【关键词】 腹腔镜;胆囊切除术;胆囊炎
【中图分类号】R476【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)009-0112-01
急性胆囊炎acute cholecystitis的典型表现是进食油腻食物后,右上腹强烈绞痛,阵发性加重,常伴有右肩背部痛、 恶心、呕吐、发热寒战等等,严重时还有全身黄疸。检查时右上腹部有压痛,常可以摸到肿大的胆 囊。查血常规发现血液中白细胞明显升高,行胆囊超声检查常会发现胆囊增大,壁增厚,胆囊内结石。
急性胆囊炎的主要病因有三点:①胆囊结石或蛔虫阻塞胆囊管。②致病细菌侵入。③化学刺激等。 这些因素引起胆囊管梗阻,胆囊内压升高,胆囊粘膜层充血水肿渗出增多,此时为急性单纯性胆囊 炎;进一步胆囊全层炎症,产生脓液,便发展为急性化脓性胆囊炎;如果不及时治疗胆囊壁可能会 坏死穿孔,胆汁流入腹腔,导致胆汁性腹膜炎。
慢性胆囊炎的临床表现多不典型,亦不明显。平时可能经常有右上腹部隐痛、腹胀、嗳气、恶心和厌食油腻食物等消化不良症状,有的病人则感右肩胛下,右季肋或右腰等处隐痛。在站立、运动及冷水浴后更为明显。病人右上腹肋缘下有轻度压痛,或压之有不适感。B超检查可见胆囊增大,排空功能障碍。口服胆囊造影剂发现有结石时,则诊断可以确定。
病情较轻的急性胆囊炎主要进行保守治疗,主要包括禁食、输液、抗生素等等。病情危重或 出现其他并发症时则宜手术治疗。一般的手术方法是直接切除胆囊,但病情危重,患者体质不能耐 受复杂手术时也可暂时不切除胆囊,而行胆囊造口术,防止胆囊坏死穿孔,待到患者情况好转后再 次手术切除胆囊。
急性胆囊炎是胆囊的急性化脓性炎症,80%伴有胆囊结石,是临床常见的急腹症之一。引起本病的常见原因包括:①结石在胆囊管嵌顿引起梗阻、胆囊内胆汁郁积,浓缩的胆盐损害胆囊粘膜引起炎症。②细菌感染,常见的致病菌为大肠杆菌,产气杆菌,绿脓杆菌等,大多从胆道逆行而来。③化学刺激:高浓度胆汁酸盐刺激胆囊粘膜 引起急性炎症。近年来,随着国人的饮食习惯的改变和高龄化,城市人的胆囊结石发病率明显升高,故急性胆囊炎以城市居民为多,成年人发病率高,老年人发病率更高,肥胖女性发病率高,据统计女:男为2:1。本病急性症状反复发作可转为慢性胆囊炎。目前本病外科治疗治愈率高。病情轻的单纯性胆囊炎可选用药物治疗;对于化脓性或坏疽性胆囊炎应及时手术治疗,避免并发症发生。
手术治疗胆囊炎,是目前腹部外科最常见的手术之一。全世界每年有上百万的病人要作这种手术,但是手术治疗也不是十分理想的治疗方法,有的术后还会产生并发症,仍有0.5%～3%的病死率。特别是因病情突然恶化而被迫施行手术者,病死率更高。一般来说,手术疗效取决于患者年龄,手术时机。年龄越大,手术时间越晚,效果越差。随着现代医学的发展和手术方法的改进,已使手术安全性和治愈率有了很大提高,术后一般都能取得满意的效果。临床上对于有下列情况者,就要及时选择手术治疗。①临床症状严重,药物治疗无效,病情继续恶化,非手术治疗不易缓解的病人。②胆囊肿大或逐渐增大,腹部压痛明显,腹肌严重紧张或胆囊坏疽及穿孔,并发弥漫性腹膜炎者。③急性胆囊炎反复发作,诊断明确,经治疗后腹部体征加重,有明显腹膜刺激征者。④化验检查,血中白细胞明显升高,总数在20×109/L以上者。⑤黄疸加深,属总胆管结石梗阻者。⑥畏寒,寒战,高热并有中毒休克倾向者。
1资料与方法
1.1一般资料。早期急性胆囊炎组病例51例,男21例,女30例;平均46.3岁(21~65岁);发病时间至手术时间均在48小时以内;均为胆囊结石合并急性胆囊炎。急性胆囊炎诊断依据为右上腹痛,Murphy's征(+),部分伴有发热和白细胞计数增高,上腹部B超提示胆囊结石,胆囊壁模糊、增厚、双边征。不包括合并胆源性胰腺炎及胆总管结石的患者。慢性胆囊炎组病例231例,男105例,女126例;平均43.3岁(23~76岁);均为慢性胆囊炎合并胆囊结石或胆囊息肉,无急性发作病史或手术时间距离患者上次急性胆囊炎发作超过三个月。
1.2方法。气管插管全麻,常规建立气腹(13~15mmHg),仰卧位,头高脚低位15~20°,常规四孔法行LC。先探查腹腔,评估胆囊炎症程度及与周围粘连情况。分离胆囊周围粘连,显露胆囊三角,确认胆囊壶腹部,解剖胆囊三角,显露胆囊动脉和胆囊管,顺行切除胆囊。
研究方法采用回顾性研究。比较早期急性胆囊炎组与慢性胆囊炎组各项临床资料。包括手术时间,术后住院时间,中转开腹率,并发症的发生等。
2 结果
51例早期急性胆囊炎中,50例(98.0%)腹腔镜下完成手术,1例因广泛粘连、显露困难而中转开腹,术后平均住院时间4.3天(3~6天)。231例慢性胆囊炎,227例(98.3%)腹腔镜下完成手术,另4例中3例胆囊解剖异常中转开腹,1例发生胆囊动脉损伤大出血中转开腹,术后平均住院时间4.2天(3~5天)。两组病例均未出现肝外胆管损伤、胆瘘及其他严重并发症。
表1 两组患者行腹腔镜胆囊切除术的比较(略)
两组各项指标比较,手术时间p<0.05,其余各项无显著性差异。
术后病理诊断,51例早期急性胆囊炎中43例诊断急性单纯性胆囊炎,8例为急性蜂窝织炎性胆囊炎,没有病例出现胆囊坏疽。231例慢性胆囊炎均诊断为慢性胆囊炎。
3 讨论
急性胆囊炎行LC一直存在争议。在LC开展早期,由于手术经验技巧的不足,一般认为急性胆囊炎是禁忌症。目前急性胆囊炎的手术时机和指针尚未有统一标准。张能维等认为除了坏疽性胆囊炎,所有的胆囊炎均是LC的适应症[5]。文献报道急性胆囊炎施行LC仍有4.3%-38.6%的中转开腹率[6~7]。随着手术经验的提高,国内外很多医院逐步开展急性胆囊炎LC手术,多数学者认为在急性胆囊炎发病48小时内手术是安全的,48小时后手术组中转开腹率及并发症发生率明显高于早期手术组[3~4]。
急性胆囊炎的手术难点主要有两点:肝外胆管的损伤和术中出血。急性胆囊炎发病48小时内胆囊周围充血水肿明显,但是大多仅表现为胆囊浆膜水肿,组织比较疏松,Calot三角结构尚清晰,此时手术一般不会出现三管关系辨认错误,可避免出现严重的并发症;而胆囊床增厚,反而有利于镜下将胆囊从胆囊床分离。而随着时间的推移,炎症继续加重,胆囊黏膜层出现明显水肿,胆囊质地变脆,易碎,甚至出现坏疽或积脓,周围组织粘连致密,Calot三角区结构变得紊乱,至使胆囊解剖分离异常困难,迫使术者中转开腹[8]。本组早期急性胆囊炎病人未出现肝外胆道损伤。
LC手术中小血管损伤引起出血用电凝很易控制,急性胆囊炎充血明显,小血管扩张,胆囊床及胆囊周围静脉的直径与胆囊炎症程度有关[9]。起病48小时之内的胆囊炎一般水肿较重而充血较轻[10],因此在该时段内LC手术发生出血用电凝烧灼很易控制,一般经过冷水冲洗出血数分钟后均可自止,在分离胆囊三角时可采用吸引器边冲洗,边吸引,边进行钝性分离,手术视野可保持清晰。起病48小时以上的病例粘连相对致密,炎症加重导致胆囊周围静脉扩张,增加了钝性分离出血的可能性,甚至出现胆囊周围较大的血管变脆,稍加分离发生断裂引起大出血。本组早期急性胆囊炎患者未出现术中大出血导致中转开腹。
4 小结
比较我院发病48小时内的急性胆囊炎与慢性胆囊炎两组患者,其中转开腹率、术后住院天数等指标均无显著性差异,手术未出现严重并发症。这表明急性胆囊炎发病48小时内行腹腔镜胆囊手术是安全有效的,未增加手术的风险和中转开腹率。选择合适的手术时机成为手术成功的关键。