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【摘要】目的:观察 重比重布比卡腰-硬联合麻醉(CSEA)在老年患者下肢手术中的应用。并观察麻醉效果与并发症。方法: 选择298例腰-硬联合麻醉(CSEA)手术。手术类型主要是下肢股骨头置换术、膝关节置换术、股骨颈骨折内骨定术。记录麻醉起效时间、麻醉维持时间;比较麻醉前后,BP、HR、SPO2等生命体征的变化,记录麻醉后头痛、低血压、神经损失等不良反应的发生率。结果:全组麻醉效果满意。术中患者有轻徽的BP下降,经扩容及应用麻黄碱后恢复平稳。结论:CESA起效快,麻醉完善,对循环、呼吸影响相对小,可安全地应用于老年患者的下肢手术中。
【关键词】腰-硬联合麻醉;下肢手术;老年
【中图分类号】R738.5【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)009-0108-01
老年患者常伴有心肺、脑等疾患,心血管调节功能差,因此,应尽可能选择对生理功能干扰小、安全范围广、效果确切的麻醉方法和药物。2005年2月~2009年12月我院在腰-硬联合麻醉(CSEA)下行老年患者下肢手术298例,取得了满意的麻醉效果。
一般资料拟行下肢手术的病人298例老年患者(≥70岁),ASAⅡ级或Ⅲ级,无椎管内麻醉禁忌症。手术种类有股骨头置换术膝关节置换术股骨颈骨折内固定术。男,120例,女,178例,年龄69~92岁,术前合并不同程度高血压病、糖尿病、T波和或ST异常、慢性支气管炎或陈旧性脑梗塞并发症者123例。术前完善各项检查,对合并症予以对症治疗,调整肝肾功能,电解质,凝血功能。
麻醉方法术前常规使用术前药。入室后常规监测ECG、BP、HR、SPO2尿量等生命体征,常规持续低流量面罩吸氧,开放上肢静脉,在麻醉前30min内输入胶体液,羟乙基淀粉130/0.4氯化钠300~500ml。患侧在下卧位,以头略高15~20°。于L3~4或L2~3椎间隙常规硬膜外穿刺,穿刺确认成功后,采用针内针法,取25G腰穿刺针刺入蛛网膜下腔,抽出针芯,见有脑脊液流出后,根据患者身高,体重,鞘内缓慢注入重比重液1.8~2.2ml(0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml),注药时间10~30s;拔除腰穿刺针,再向头侧置入导管3cm。平卧后调整麻醉平面严格控制在T10以下。术中均吸氧监测ECG、BP、HR、SPO2尿量等生命体征。所有患者均未给予镇静药,术中有4例患者SBP降幅度较大或低于术前30%,需给予麻黄碱5~15mg静推,同时根据心功能情况加快输液速度。若HR慢于55次/分,静推隔托品0.3~0.5mg,若90~120手术除输注平衡液外,根据出血输注胶体及血液。
监测指标:①疼痛程度用“视觉模拟疼痛评分法”(VAS)评定,观察镇痛起效时间(指给药后患者针刺无痛的时间)、最高阻滞平面(只给要后完全无痛的平面上界)麻醉持续时间(指从给局麻药至伤口开始出现疼痛的时间)。②连续监测患者进入手术室安静后(To),麻醉满意时(T1)、切皮后1h(T2),术毕(T3)的BP、HR、SPO2。③记录头痛、恶心、呕吐、寒战、心动过缓、低血压、低血氧等不良反应发生情况。术中出现收缩压下降超过基础值30%者定为低血压,给予麻黄碱静注处理,心率慢于55bpm时,给予阿托品静注处理;SPO2<90%或呼吸频率<10tpm时,定为呼吸抑制,需行辅助呼吸。
统计分析计量数据以均数±标准差(X±S)表示,采用t检验,计数资料用X2检验。P<0.05为差异有统计意义。
1 结果
①所有患者麻醉效果满意,CSEA麻醉起效时间为3~5min达到最高镇痛平面时间10~15min,阻滞范围最高达T10,VAS评分为0~8分,维持时间90~120min。时间较长的手术硬膜外追加2%利多4~8ml。②所有患者手术期SPO2均维持在96%以上。1例慢性支气管炎患者术中SPO2低于90%,给予面罩手控辅助呼及升至98%。术中4例低血压(1.34%),心动过缓5例(1.68%),各时间点MAP、HR、SPO2差异无统计学意义。给药前输液量为300~500ml,总输液量1000~3000ml;出血量>600ml以上者视情况补充红细胞。③所有患者均无头痛、恶心、呕吐等并发症。
2 讨论
腰-硬联合麻醉起效迅速,削短了麻醉时间;镇痛完善,减少了术中静脉用药;只要局麻药剂量和容量治疗方面掌握恰当,血流动力学稳定,对心肺功能影响较小,术后并发症少。由于采用25G笔尖式侧开口腰麻针,麻醉针细,以分离的方式通过硬脊膜,因此破口小,损伤小,伤口愈合快,有效防止脑脊液外渗,避免术后头痛的发生。腰-硬联合麻醉,麻醉充分发挥了腰麻和硬膜外麻醉的优点,可以全程满足手术的要求。虽然高龄老年人椎间孔变窄甚至闭塞,棘间韧带和黄韧带钙化,穿刺困难,只要操作得当,或采用侧入路穿刺,完全能完成操作。老年患者采用蛛网膜下腔阻滞常易引起低血压和呼吸抑制等并发症。但是近年来随着该技术的发展与成熟,明显减少了手术和麻醉的并发症。许多研究证明,只要患者术前无严重心肺疾患,妥善术中麻醉管理,CSEA用于合并多种内科疾病的老年患者的腹部及下肢手术是安全可行的;特别是对于原有高血压、冠心病患者的凡血管有一定的保护作用。本研究中心所有患者均获得了确切满意的麻醉效果。CSEA采用布比卡因重比重液,有效控制了麻醉阻滞范围,经过入室后充分供氧,麻醉前扩容和血管活性药物的合理应用,对患者呼吸影响小,血流动力学基本平稳。低血压是CSEA中发生率较高的并发症。本组病例采用5%重比重液均严格控制麻醉平面在T10以下且在麻醉前30min内输入胶体300~500ml,出现低血压时及时给予麻黄碱处理,故未发生严重低血压事件。5例术中心率减慢。(心率降低55次/分以下),术中、术后再无并发症发生。腰麻后最常见的并发症腰麻后头痛,在本组病例无一例发生。
综上所述,CSEA应用于老年患者下肢手术中具有起效快、镇痛和肌松效果确切,术中辅助药少,血流动力等平稳,以及术后并发症少等优点。由于老年患者生理及病理的特殊性,要求我们一定要加强围麻醉期的监测与管理。
参考文献
[1] 徐启明,李文顾,主编,临床麻醉学,第1版,北京.人民卫生出版式社 2000.319
[2]朱道明,等,80岁以上患者,人工股骨头置换术的麻醉临床麻醉学杂志,1993,9:163
[3]王明山,罗爱伦,腰-硬联合麻醉的不良反应,国外医学麻醉学与复苏分册,200223:161-162
[4]Wakamatsu M,katohH,Kondou,etal,Combined Spinal andepidural anesthesia for orthopaedic Surgery in the ederly [J]、Masui;1997,40:1766-1769
【关键词】腰-硬联合麻醉;下肢手术;老年
【中图分类号】R738.5【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)009-0108-01
老年患者常伴有心肺、脑等疾患,心血管调节功能差,因此,应尽可能选择对生理功能干扰小、安全范围广、效果确切的麻醉方法和药物。2005年2月~2009年12月我院在腰-硬联合麻醉(CSEA)下行老年患者下肢手术298例,取得了满意的麻醉效果。
一般资料拟行下肢手术的病人298例老年患者(≥70岁),ASAⅡ级或Ⅲ级,无椎管内麻醉禁忌症。手术种类有股骨头置换术膝关节置换术股骨颈骨折内固定术。男,120例,女,178例,年龄69~92岁,术前合并不同程度高血压病、糖尿病、T波和或ST异常、慢性支气管炎或陈旧性脑梗塞并发症者123例。术前完善各项检查,对合并症予以对症治疗,调整肝肾功能,电解质,凝血功能。
麻醉方法术前常规使用术前药。入室后常规监测ECG、BP、HR、SPO2尿量等生命体征,常规持续低流量面罩吸氧,开放上肢静脉,在麻醉前30min内输入胶体液,羟乙基淀粉130/0.4氯化钠300~500ml。患侧在下卧位,以头略高15~20°。于L3~4或L2~3椎间隙常规硬膜外穿刺,穿刺确认成功后,采用针内针法,取25G腰穿刺针刺入蛛网膜下腔,抽出针芯,见有脑脊液流出后,根据患者身高,体重,鞘内缓慢注入重比重液1.8~2.2ml(0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml),注药时间10~30s;拔除腰穿刺针,再向头侧置入导管3cm。平卧后调整麻醉平面严格控制在T10以下。术中均吸氧监测ECG、BP、HR、SPO2尿量等生命体征。所有患者均未给予镇静药,术中有4例患者SBP降幅度较大或低于术前30%,需给予麻黄碱5~15mg静推,同时根据心功能情况加快输液速度。若HR慢于55次/分,静推隔托品0.3~0.5mg,若90~120手术除输注平衡液外,根据出血输注胶体及血液。
监测指标:①疼痛程度用“视觉模拟疼痛评分法”(VAS)评定,观察镇痛起效时间(指给药后患者针刺无痛的时间)、最高阻滞平面(只给要后完全无痛的平面上界)麻醉持续时间(指从给局麻药至伤口开始出现疼痛的时间)。②连续监测患者进入手术室安静后(To),麻醉满意时(T1)、切皮后1h(T2),术毕(T3)的BP、HR、SPO2。③记录头痛、恶心、呕吐、寒战、心动过缓、低血压、低血氧等不良反应发生情况。术中出现收缩压下降超过基础值30%者定为低血压,给予麻黄碱静注处理,心率慢于55bpm时,给予阿托品静注处理;SPO2<90%或呼吸频率<10tpm时,定为呼吸抑制,需行辅助呼吸。
统计分析计量数据以均数±标准差(X±S)表示,采用t检验,计数资料用X2检验。P<0.05为差异有统计意义。
1 结果
①所有患者麻醉效果满意,CSEA麻醉起效时间为3~5min达到最高镇痛平面时间10~15min,阻滞范围最高达T10,VAS评分为0~8分,维持时间90~120min。时间较长的手术硬膜外追加2%利多4~8ml。②所有患者手术期SPO2均维持在96%以上。1例慢性支气管炎患者术中SPO2低于90%,给予面罩手控辅助呼及升至98%。术中4例低血压(1.34%),心动过缓5例(1.68%),各时间点MAP、HR、SPO2差异无统计学意义。给药前输液量为300~500ml,总输液量1000~3000ml;出血量>600ml以上者视情况补充红细胞。③所有患者均无头痛、恶心、呕吐等并发症。
2 讨论
腰-硬联合麻醉起效迅速,削短了麻醉时间;镇痛完善,减少了术中静脉用药;只要局麻药剂量和容量治疗方面掌握恰当,血流动力学稳定,对心肺功能影响较小,术后并发症少。由于采用25G笔尖式侧开口腰麻针,麻醉针细,以分离的方式通过硬脊膜,因此破口小,损伤小,伤口愈合快,有效防止脑脊液外渗,避免术后头痛的发生。腰-硬联合麻醉,麻醉充分发挥了腰麻和硬膜外麻醉的优点,可以全程满足手术的要求。虽然高龄老年人椎间孔变窄甚至闭塞,棘间韧带和黄韧带钙化,穿刺困难,只要操作得当,或采用侧入路穿刺,完全能完成操作。老年患者采用蛛网膜下腔阻滞常易引起低血压和呼吸抑制等并发症。但是近年来随着该技术的发展与成熟,明显减少了手术和麻醉的并发症。许多研究证明,只要患者术前无严重心肺疾患,妥善术中麻醉管理,CSEA用于合并多种内科疾病的老年患者的腹部及下肢手术是安全可行的;特别是对于原有高血压、冠心病患者的凡血管有一定的保护作用。本研究中心所有患者均获得了确切满意的麻醉效果。CSEA采用布比卡因重比重液,有效控制了麻醉阻滞范围,经过入室后充分供氧,麻醉前扩容和血管活性药物的合理应用,对患者呼吸影响小,血流动力学基本平稳。低血压是CSEA中发生率较高的并发症。本组病例采用5%重比重液均严格控制麻醉平面在T10以下且在麻醉前30min内输入胶体300~500ml,出现低血压时及时给予麻黄碱处理,故未发生严重低血压事件。5例术中心率减慢。(心率降低55次/分以下),术中、术后再无并发症发生。腰麻后最常见的并发症腰麻后头痛,在本组病例无一例发生。
综上所述,CSEA应用于老年患者下肢手术中具有起效快、镇痛和肌松效果确切,术中辅助药少,血流动力等平稳,以及术后并发症少等优点。由于老年患者生理及病理的特殊性,要求我们一定要加强围麻醉期的监测与管理。
参考文献
[1] 徐启明,李文顾,主编,临床麻醉学,第1版,北京.人民卫生出版式社 2000.319
[2]朱道明,等,80岁以上患者,人工股骨头置换术的麻醉临床麻醉学杂志,1993,9:163
[3]王明山,罗爱伦,腰-硬联合麻醉的不良反应,国外医学麻醉学与复苏分册,200223:161-162
[4]Wakamatsu M,katohH,Kondou,etal,Combined Spinal andepidural anesthesia for orthopaedic Surgery in the ederly [J]、Masui;1997,40:1766-1769