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【摘要】 目的 观察窄谱中波紫外线治疗银屑病的疗效及安全性。
方法 将120例银屑病患者随机分为治疗组与对照组，治疗组用窄谱中波紫外线照射，对照组内服迪银片。两组均治疗1个月为1个疗程，2个疗程后进行疗效判定，观察治疗过程中所出现的不良反应。结果 治疗组60例基本痊愈35例，显效12例，有效7例，无效6例，对照组60例基本痊愈24例，显效13例，有效8例，无效15例，治疗组基本痊愈率及总有效率均高于对照组(P＜0.05)。结论 窄谱中波紫外线是治疗银屑病安全有效的方法。
【关键词】 银屑病；窄谱中波紫外线；迪银片
文章编号：1003-1383(2008)03-0266-03中图分类号：R 758.63文献标识码：A
银屑病是一种常见的顽固难愈的皮肤病。紫外线作为该病的重要治疗手段之一，在国外已经得到广泛应用，其中波长311、312、313 nm的紫外线是治疗银屑病最有效的成分。我科于2006年4月～2008年4月，应用窄谱中波紫外线（NB-UVB）治疗银屑病60例，取得较好的效果，现报道如下。
资料与方法
1.诊断标准 参照2002年国家药品监督管理局《中药新药临床研究指导原则》中寻常型银屑病的标准：①本病皮肤损害以红色炎性丘疹、斑丘疹及大小不等的斑片为主，上履多层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见一层光亮的薄膜，薄膜下可有点状出血（Auspitz征）；②皮疹形式可有点滴状、钱币状、地图状、混合状等多种类型，但境界明显；③皮疹可发生在身体表面各处，发生头皮处者，毛发呈束状；发于甲板（指、趾）者，可有点状凹坑呈顶针状或甲板不平整、变黄增厚；④可伴有不同程度的瘙痒；⑤病程慢，易复发。
2.纳入标准 ①凡符合诊断标准，年龄在18～60岁，男女不限，近4周内无应用皮质类固醇激素或免疫抑制剂等系统免疫性治疗者；②2个月内未曾接受过系统性抗银屑病治疗者，2周内未曾接受过任何局部抗银屑病治疗者；③征得患者本人同意，并签署知情同意书。
3.排除标准 ①凡年龄大于60岁，小于18岁者；②孕妇及哺乳期妇女；③心肾功能不全，未经控制的高血压，任何恶性肿瘤及其它严重的系统性疾患；④患白内障、皮肤癌、活动性肺结核、光敏性疾病如日晒病、红斑狼疮、卟啉症、着色性干皮病者；⑤接受放疗或同位素治疗者：⑥患光敏银屑病，夏季银屑病者。
4.一般资料 将同时符合上述标准的寻常型银屑病患者120例，采用随机数字表法分为治疗组（NB-UVB组）与对照组（迪银片组），治疗组60例，男41例，女19例；进行期46例，静止期14例；年龄18～59岁，平均(35.20±9.74)岁；病程1～34年，平均(7.13±4.75)年。对照组60例，男43例，女17例；进行期43例，静止期17例；年龄19～58岁，平均(36.18±10.82)岁；病程1～35年，平均(7.24±4.33)年。经统计学处理，两组资料差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。治疗前PASI比较：治疗组初诊PASI值平均（15.73±6.14）分；对照组初诊PASI值平均（15.21±5.40）分，两组初诊的PASI值无统计学差异(t=0.4926，P＞0.05)。
5.治疗方法 治疗组用NB-UVB照射，NB-UVB采用德国沃曼公司制造的UV 801 KL治疗仪照射治疗，辐射强度3.49 mW／cm2，峰值311 nm，照射距离20 cm，初始剂量定NB-UVB最小红斑量（MED）的75%，即0.3～0.5 J /cm2，一般取0.4 J/cm2，每次增加剂量0.05～0.1 J/cm2 （无或轻度红斑），明显红斑肉眼可辨者不增量，中、重度红斑（鲜红、净红色）减前次剂量的10%～20%，痛性红斑或水疱则暂予初始剂量，或停止光疗，累积最大单次剂量为2.2 J/cm2 ，每周3次，连续24次，总疗程8周；对照组用迪银片，每次5片，每日3次。两组均治疗1个月为1个疗程，2个疗程后进行疗效判定；分别于治疗前、治疗后取血液标本备检。
6.疗效判定标准 依据卫生部颁布的临床疗效标准，以PASI评分的降低率为依据。基本痊愈：PASI评分降低95％以上，显效：PASI评分降低60％～94％，有效：PASI评分降低30％～59％，无效；PASI评分降低30％以下。总有效率=(基本痊愈数+显效数+有效数)/总例数。
7.观察指标
①观察治疗前后皮损面积、红斑、丘疹、鳞屑、瘙痒变化，其程度均按无(0分)、轻(2分)、中(4分)、重(6分)4级计分。
②观察治疗过程中所出现的不良反应，包括过敏反应，血、尿、粪常规，肝、肾功能检查等。
8.统计学分析 使用统计软件SPSS10.0for windows进行统计学处理，计量资料采用方差分析、t检验；计数资料采用χ2检验或Rank Sum Test检验；等级资料采用U检验。
结果
1.两组疗效比较 治疗组基本痊愈35例，显效12例，有效7例，无效6例，基本痊愈率58.33％，总有效率90％；对照组基本痊愈24例，显效13例，有效8例，无效15例，基本痊愈率40％，总有效率75％。治疗组基本痊愈率及总有效率均高于对照组，经统计学卡方检验（χ2值分别为4.034，4.675，P均＜0.05）， 有显著性差异，表明NB-UVB照射在治疗银屑病方面的疗效优于迪银片。
2.两组治疗前后PASI积分变化结果比较 两组治疗后与治疗前比较，经t检验，P＜0.01，有显著性差异，表明NB-UVB照射和口服迪银片在治疗银屑病方面有疗效。治疗组和对照组治疗前后比较，经t检验，P＜0.05，有显著性差异，表明NB-UVB照射在改善银屑病PASI积分方面优于口服迪银片。见表1。
3.治疗前后主要症状积分情况比较 治疗组与对照组均能明显缩小银屑病皮损面积，改善红斑、丘疹、鳞屑、瘙痒等主要症状与体征，经t检验，P＜0.01，有显著性差异。治疗组和对照组的治疗前后皮损面积，红斑、丘疹、鳞屑、瘙痒主要症状与体征下降水平比较，经t检验，P＜0.01，差异仍有显著性，提示NB-UVB照射疗效优于迪银片。见表2。
4.不良反应 两组患者治疗8周后血红蛋白、白细胞总数及分类治疗前后升降均在正常范围，治疗前后肝肾功能检测全部正常。治疗组患者经照射后有少数患者出现轻度瘙痒和红斑反应，外用药物后均能坚持治疗。对照组口干29例，瘙痒加重22例，皮肤粘湿15例，手足脱屑9例，皮肤潮红皲裂呈皮炎样8例，结合膜充血2例，月经量增加3例。经对症处理，不良反应多能减轻或消失，患者均能坚持治疗。
讨论
银屑病是一种难治性的红斑鳞屑性皮肤病，其发病机制较为复杂，目前认为是一种多基因遗传背景下的免疫性疾病，多种免疫相关细胞，细胞因子及炎症介质形成免疫-炎症致病网络［1］，病灶内异常浸润的T淋巴细胞及其产生的Ⅰ型细胞因子的作用是银屑病发病的中心环节［2］。
不同波长范围的紫外线具有不同的生物学效应，265 nm左右的短波紫外线(uvc)是DNA吸收峰值，易致癌；290 nm左右UVB的红斑效应最强；320～400 nm波长范围内的UVA促黑素形成的作用最强。紫外线的治疗作用及不良反应均与其生物学效应密切相关，与普通UVB相比，波长311 nm左右的NB-UVB穿透性较强，不易灼伤皮肤，能更有效地诱导真皮中的T细胞凋亡 ，同时使朗格汉斯细胞的抗原呈递和活化T细胞功能受到抑制［3、4］。在健康自愿者背部所测到的NB-UVB的MED是UVB的4倍左右［5］，保证了治疗时可以使用更高的照射剂量，从而获得更好的疗效。同时，NB-UVB避开了DNA吸收峰值，不易引起DNA突变，降低了致癌性。越来越多的研究证实，在治疗银屑病时，NB-UVB的疗效远远大于UVB，与补骨脂素长波紫外线(PUVA)光疗的疗效相当，而且不需光敏剂和治疗后的眼睛防护。PUVA治疗时，体内的补骨脂素需8 h方可排出体外，而存在于晶体的补骨脂素24 h后才能排出，治疗期间及治疗后24 h均要配戴合适的护目镜。而NB-UVB无需补骨脂素，避开了易致红斑、皮肤色素沉着及损伤DNA的各个最有害的波段，已成为国外治疗银屑病的常规手段。
NB-UVB是近年来兴起的治疗银屑病的方法，主要通过调节皮肤免疫系统来发挥对多种皮肤病的治疗作用［6］，Walter等［7］研究表明窄波UVB照射可使银屑病患者皮损中IL-12 mRNA 和干扰素-γmRNA 明显减少，而IL-4 mRNA可增高82%，因此窄波UVB可抑制T细胞亚型尤其是Th 1 细胞的选择性活化，选择性减少前炎症细胞因子产物。笔者体会，照射的起始剂量十分重要，适当增大起始剂量可更快地达到治疗目的。使患者了解预期疗程，坚持疗程，理解疗效，可大大提高有效率。治疗前告知副反应、注意皮肤清洁，照后注意润肤，可预防皮肤干燥引起的瘙痒。本研究应用窄谱中波紫外线治疗银屑病60例，总有效率达90％，明显优于对照组，因此NB-UVB是治疗银屑病有效的光学治疗手段，值得临床推广使用。
参考文献
［1］李 新，徐文严.银屑病发病机制的现代概念［J］.国外医学皮肤性病学分册，1998，24：137-139.
［2］Krueger JG.The immunologic basis for the treatment of psoriasis with new biologic agents［J］.J Am Acad Dermatol，2002，46：1-23.
［3］Lebwohl M，Christophes E，Langley R，et al.An internationa1.randomized double-blind，placebo-controlled phase 3 trial of intramuscular alefacept in patients with chronic plaque psoriasis［J］.Arch Dermatol，2003，139(6)：719-727.
［4］Ozawa M，Ferenezi K．Kikuehi T．et al.312-nanometer ultraviolet B light(narrow-band UVB) induces apoptosis of T cells within psoriatic lesions［J］.J Exp Med 1999，189(4)：7l1-718.
［5］Duthie MS Kimber I，Norval M.The effects of ultraviolet radiation on the human immune system［J］.Br J Dermato1，1999，140(6)：995-1009.
［6］Krutamann J，Mechanisms of ultraviolet UVB and UVA phototherpy［J］.J Investig Dermatol Symp Proc，1999，4：70-72.
［7］Walters IB，Ozawa M，Cardinale I，et al.Narrowband（312-nm）UVB suppresses interferon gamma and interleukin 12 and increases IL-4 transcripts：differential regulation of cytokines at the single-cell level［J］.Arch Dermatol，2003，139：155-161.
(收稿日期：2008-04-12 编辑：潘明志)
方法 将120例银屑病患者随机分为治疗组与对照组，治疗组用窄谱中波紫外线照射，对照组内服迪银片。两组均治疗1个月为1个疗程，2个疗程后进行疗效判定，观察治疗过程中所出现的不良反应。结果 治疗组60例基本痊愈35例，显效12例，有效7例，无效6例，对照组60例基本痊愈24例，显效13例，有效8例，无效15例，治疗组基本痊愈率及总有效率均高于对照组(P＜0.05)。结论 窄谱中波紫外线是治疗银屑病安全有效的方法。
【关键词】 银屑病；窄谱中波紫外线；迪银片
文章编号：1003-1383(2008)03-0266-03中图分类号：R 758.63文献标识码：A
银屑病是一种常见的顽固难愈的皮肤病。紫外线作为该病的重要治疗手段之一，在国外已经得到广泛应用，其中波长311、312、313 nm的紫外线是治疗银屑病最有效的成分。我科于2006年4月～2008年4月，应用窄谱中波紫外线（NB-UVB）治疗银屑病60例，取得较好的效果，现报道如下。
资料与方法
1.诊断标准 参照2002年国家药品监督管理局《中药新药临床研究指导原则》中寻常型银屑病的标准：①本病皮肤损害以红色炎性丘疹、斑丘疹及大小不等的斑片为主，上履多层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见一层光亮的薄膜，薄膜下可有点状出血（Auspitz征）；②皮疹形式可有点滴状、钱币状、地图状、混合状等多种类型，但境界明显；③皮疹可发生在身体表面各处，发生头皮处者，毛发呈束状；发于甲板（指、趾）者，可有点状凹坑呈顶针状或甲板不平整、变黄增厚；④可伴有不同程度的瘙痒；⑤病程慢，易复发。
2.纳入标准 ①凡符合诊断标准，年龄在18～60岁，男女不限，近4周内无应用皮质类固醇激素或免疫抑制剂等系统免疫性治疗者；②2个月内未曾接受过系统性抗银屑病治疗者，2周内未曾接受过任何局部抗银屑病治疗者；③征得患者本人同意，并签署知情同意书。
3.排除标准 ①凡年龄大于60岁，小于18岁者；②孕妇及哺乳期妇女；③心肾功能不全，未经控制的高血压，任何恶性肿瘤及其它严重的系统性疾患；④患白内障、皮肤癌、活动性肺结核、光敏性疾病如日晒病、红斑狼疮、卟啉症、着色性干皮病者；⑤接受放疗或同位素治疗者：⑥患光敏银屑病，夏季银屑病者。
4.一般资料 将同时符合上述标准的寻常型银屑病患者120例，采用随机数字表法分为治疗组（NB-UVB组）与对照组（迪银片组），治疗组60例，男41例，女19例；进行期46例，静止期14例；年龄18～59岁，平均(35.20±9.74)岁；病程1～34年，平均(7.13±4.75)年。对照组60例，男43例，女17例；进行期43例，静止期17例；年龄19～58岁，平均(36.18±10.82)岁；病程1～35年，平均(7.24±4.33)年。经统计学处理，两组资料差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。治疗前PASI比较：治疗组初诊PASI值平均（15.73±6.14）分；对照组初诊PASI值平均（15.21±5.40）分，两组初诊的PASI值无统计学差异(t=0.4926，P＞0.05)。
5.治疗方法 治疗组用NB-UVB照射，NB-UVB采用德国沃曼公司制造的UV 801 KL治疗仪照射治疗，辐射强度3.49 mW／cm2，峰值311 nm，照射距离20 cm，初始剂量定NB-UVB最小红斑量（MED）的75%，即0.3～0.5 J /cm2，一般取0.4 J/cm2，每次增加剂量0.05～0.1 J/cm2 （无或轻度红斑），明显红斑肉眼可辨者不增量，中、重度红斑（鲜红、净红色）减前次剂量的10%～20%，痛性红斑或水疱则暂予初始剂量，或停止光疗，累积最大单次剂量为2.2 J/cm2 ，每周3次，连续24次，总疗程8周；对照组用迪银片，每次5片，每日3次。两组均治疗1个月为1个疗程，2个疗程后进行疗效判定；分别于治疗前、治疗后取血液标本备检。
6.疗效判定标准 依据卫生部颁布的临床疗效标准，以PASI评分的降低率为依据。基本痊愈：PASI评分降低95％以上，显效：PASI评分降低60％～94％，有效：PASI评分降低30％～59％，无效；PASI评分降低30％以下。总有效率=(基本痊愈数+显效数+有效数)/总例数。
7.观察指标
①观察治疗前后皮损面积、红斑、丘疹、鳞屑、瘙痒变化，其程度均按无(0分)、轻(2分)、中(4分)、重(6分)4级计分。
②观察治疗过程中所出现的不良反应，包括过敏反应，血、尿、粪常规，肝、肾功能检查等。
8.统计学分析 使用统计软件SPSS10.0for windows进行统计学处理，计量资料采用方差分析、t检验；计数资料采用χ2检验或Rank Sum Test检验；等级资料采用U检验。
结果
1.两组疗效比较 治疗组基本痊愈35例，显效12例，有效7例，无效6例，基本痊愈率58.33％，总有效率90％；对照组基本痊愈24例，显效13例，有效8例，无效15例，基本痊愈率40％，总有效率75％。治疗组基本痊愈率及总有效率均高于对照组，经统计学卡方检验（χ2值分别为4.034，4.675，P均＜0.05）， 有显著性差异，表明NB-UVB照射在治疗银屑病方面的疗效优于迪银片。
2.两组治疗前后PASI积分变化结果比较 两组治疗后与治疗前比较，经t检验，P＜0.01，有显著性差异，表明NB-UVB照射和口服迪银片在治疗银屑病方面有疗效。治疗组和对照组治疗前后比较，经t检验，P＜0.05，有显著性差异，表明NB-UVB照射在改善银屑病PASI积分方面优于口服迪银片。见表1。
3.治疗前后主要症状积分情况比较 治疗组与对照组均能明显缩小银屑病皮损面积，改善红斑、丘疹、鳞屑、瘙痒等主要症状与体征，经t检验，P＜0.01，有显著性差异。治疗组和对照组的治疗前后皮损面积，红斑、丘疹、鳞屑、瘙痒主要症状与体征下降水平比较，经t检验，P＜0.01，差异仍有显著性，提示NB-UVB照射疗效优于迪银片。见表2。
4.不良反应 两组患者治疗8周后血红蛋白、白细胞总数及分类治疗前后升降均在正常范围，治疗前后肝肾功能检测全部正常。治疗组患者经照射后有少数患者出现轻度瘙痒和红斑反应，外用药物后均能坚持治疗。对照组口干29例，瘙痒加重22例，皮肤粘湿15例，手足脱屑9例，皮肤潮红皲裂呈皮炎样8例，结合膜充血2例，月经量增加3例。经对症处理，不良反应多能减轻或消失，患者均能坚持治疗。
讨论
银屑病是一种难治性的红斑鳞屑性皮肤病，其发病机制较为复杂，目前认为是一种多基因遗传背景下的免疫性疾病，多种免疫相关细胞，细胞因子及炎症介质形成免疫-炎症致病网络［1］，病灶内异常浸润的T淋巴细胞及其产生的Ⅰ型细胞因子的作用是银屑病发病的中心环节［2］。
不同波长范围的紫外线具有不同的生物学效应，265 nm左右的短波紫外线(uvc)是DNA吸收峰值，易致癌；290 nm左右UVB的红斑效应最强；320～400 nm波长范围内的UVA促黑素形成的作用最强。紫外线的治疗作用及不良反应均与其生物学效应密切相关，与普通UVB相比，波长311 nm左右的NB-UVB穿透性较强，不易灼伤皮肤，能更有效地诱导真皮中的T细胞凋亡 ，同时使朗格汉斯细胞的抗原呈递和活化T细胞功能受到抑制［3、4］。在健康自愿者背部所测到的NB-UVB的MED是UVB的4倍左右［5］，保证了治疗时可以使用更高的照射剂量，从而获得更好的疗效。同时，NB-UVB避开了DNA吸收峰值，不易引起DNA突变，降低了致癌性。越来越多的研究证实，在治疗银屑病时，NB-UVB的疗效远远大于UVB，与补骨脂素长波紫外线(PUVA)光疗的疗效相当，而且不需光敏剂和治疗后的眼睛防护。PUVA治疗时，体内的补骨脂素需8 h方可排出体外，而存在于晶体的补骨脂素24 h后才能排出，治疗期间及治疗后24 h均要配戴合适的护目镜。而NB-UVB无需补骨脂素，避开了易致红斑、皮肤色素沉着及损伤DNA的各个最有害的波段，已成为国外治疗银屑病的常规手段。
NB-UVB是近年来兴起的治疗银屑病的方法，主要通过调节皮肤免疫系统来发挥对多种皮肤病的治疗作用［6］，Walter等［7］研究表明窄波UVB照射可使银屑病患者皮损中IL-12 mRNA 和干扰素-γmRNA 明显减少，而IL-4 mRNA可增高82%，因此窄波UVB可抑制T细胞亚型尤其是Th 1 细胞的选择性活化，选择性减少前炎症细胞因子产物。笔者体会，照射的起始剂量十分重要，适当增大起始剂量可更快地达到治疗目的。使患者了解预期疗程，坚持疗程，理解疗效，可大大提高有效率。治疗前告知副反应、注意皮肤清洁，照后注意润肤，可预防皮肤干燥引起的瘙痒。本研究应用窄谱中波紫外线治疗银屑病60例，总有效率达90％，明显优于对照组，因此NB-UVB是治疗银屑病有效的光学治疗手段，值得临床推广使用。
参考文献
［1］李 新，徐文严.银屑病发病机制的现代概念［J］.国外医学皮肤性病学分册，1998，24：137-139.
［2］Krueger JG.The immunologic basis for the treatment of psoriasis with new biologic agents［J］.J Am Acad Dermatol，2002，46：1-23.
［3］Lebwohl M，Christophes E，Langley R，et al.An internationa1.randomized double-blind，placebo-controlled phase 3 trial of intramuscular alefacept in patients with chronic plaque psoriasis［J］.Arch Dermatol，2003，139(6)：719-727.
［4］Ozawa M，Ferenezi K．Kikuehi T．et al.312-nanometer ultraviolet B light(narrow-band UVB) induces apoptosis of T cells within psoriatic lesions［J］.J Exp Med 1999，189(4)：7l1-718.
［5］Duthie MS Kimber I，Norval M.The effects of ultraviolet radiation on the human immune system［J］.Br J Dermato1，1999，140(6)：995-1009.
［6］Krutamann J，Mechanisms of ultraviolet UVB and UVA phototherpy［J］.J Investig Dermatol Symp Proc，1999，4：70-72.
［7］Walters IB，Ozawa M，Cardinale I，et al.Narrowband（312-nm）UVB suppresses interferon gamma and interleukin 12 and increases IL-4 transcripts：differential regulation of cytokines at the single-cell level［J］.Arch Dermatol，2003，139：155-161.
(收稿日期：2008-04-12 编辑：潘明志)