论文部分内容阅读
[摘要]目的 探讨集束化干预策略在心肌梗死患者运动康复中的应用效果。方法 选取我院心内科收住的心肌梗死患者103例，应用计算机随机抽样，分为干预组51例和对照组52例。两组患者均进行常规药物治疗、健康教育、出院宣教及出院随访。干预组在此基础上增加集束化干预策略。比较两组患者出院前及干预后1个月、6个月与12个月6分钟步行试验结果、左心室射血分数、生存质量评分以及住院时间和再入院率。结果 两组患者出院前、干预后1个月、6个月及12个月6分钟步行试验结果差异具有统计学意义（P<0.05）；出院后6个月及12个月左心室射血分数以及生存质量评分结果差异具有统计学意义（P<0.05）；两组患者住院时间和再入院率的比较结果差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 在心肌梗死患者运动康复中应用集束化干预策略，能改善患者活动能力，缩短住院时间和降低再入院率，提高患者的生存质量。
[关键词]集束化干预策略；心肌梗死；运动康复；生存质量
中图分类号：R542.2 文献标识码：B 文章编号：1009-816x（2018）0B-0254-04
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.026
心肌梗死是冠状动脉持续缺血缺氧所导致的心肌坏死。心脏病学及现代康复医学的发展，使急性心肌梗死早期康复越来越受到重视，以运动为核心的心脏综合康复已成为治疗心血管疾病的主要手段之一，是促进心脏康复的主要途径，可以改变患者的不良生活方式，促进其心理健康，提高患者的运动能力及生活质量，降低再人院率，减轻患者的经济负担。
集束化干预策略是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，将刚性的概念指南转化为具体临床实践，以确保最佳政策的实施。本文根据本院条件，依据相关指南内容，制订集束化干预策略应用于心肌梗死患者的运动康复，取得了一定的效果，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：用前瞻性调查研究方法，选择2015年9月至2016年9月我院心内科收住的急性心肌梗死患者103例，应用计算机随机抽样，分为干预组和对照组。干预组51例，男32例，女19例，年龄32～82岁，平均（60.31±14.31）岁；其中合并高血压30例，糖尿病21例，高脂血症26例，吸烟者19例，体质量指数超标12例；文化程度：文盲和小学29例（56.86%），初中12例（23.53%），高中或中专6例（11.76%），大学及以上4例（7.84%）。对照组52例，男34例，女18例，年龄30～81岁，平均（60.79±13.83）岁；其中合并高血压29例，糖尿病22例，高脂血症25例，吸烟者17例，体质量指数超标13例；文化程度：文盲和小学28例（48.30%），初中19例（32.80%），高中或中专8例（13.70%），大学及以上3例（5.20%）。两组患者年龄、性别、合并疾病、文化程度等资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
纳入标准：（1）符合WHO/ACC全球心肌梗死诊断标准；（2）年龄30～82岁；（3）具有独立的判断与思维能力；（4）ADL评分≥60分。
排除标准：合并严重手术并发症，心脏康复危险分层属高危，合并其他系统严重疾病，精神疾病史。
1.2方法：两组患者均进行常规的健康教育、出院宣教及出院随访。干预组在此基础上增加集束化干预策略。集束化干预策略包括成立集束化管理团队、制定心肌梗死患者运动康复路径表、运动风险的评估、建立个性化运动处方、康复运动指导、设备组织保证以及全程管理，具体介绍如下。
1.2.1成立集束化管理团队：包括：科主任及护士长各一名、临床医生2名、心内科工作10年以上的责任护士3名、医联体所属社区护士2名、心理师1名、营养师1名、运动康复师1名。团队成员均参加过全国心脏康复培训学习班并取得合格证。
1.2.2制定心肌梗死患者运动康复路径表：依据《2015年冠心病患者运动治疗中国专家共识》内容，根据推荐指南，结合本院实际情况制定，见表1。
1.2.3运动风险的评估：由心血管科医生及责任护士根据患者病情和危险分层进行评估。危险分层根据1988年美国医师学会卫生及公共政策专业委员会颁布的方法，内容包括：病情、心功能、恶性心律失常、肌钙蛋白水平、左心室射血分数（LVEF）、运动试验ST段改变、是否心肌梗死以及有无心理障碍。评估患者符合运动康复指征，则开具运动康复医嘱，发会诊单至康复医学科，由运动康复师及责任护士再次评估患者，按照路径表进行运动方案的落实，并做好记录。
1.2.4建立个性化运动处方：出院前进行运动负荷试验，采用6分钟步行试验（6MWT）及疲劳等级（Brog）评分表。根据患者的病情，结合个人运动喜好，制定个性化运动处方，包括运动频率、运动强度、运动形式及运动时间。通过处方的形式插入《康复日记》的第一页，便于患者和家属查看。
1.2.5康复运动指导：在康复运动之前详细地向患者做好介绍，告知患者在活动中出现不适的一些信号的意义。强调热身运动和整理运动的重要性，根据实际情况如环境变化调整运动水平。出院后患者运动强度根据个体心肺功能，循序渐进，一般选择目标心率法（180-年龄）和Brog评分来判断。活动初始时间是6～10分钟，含各1分钟左右的热身运动和整理活动。随着患者對运动适应和心功能的改善，可逐渐延长至每次30至60分钟。
1.2.6设备保证：包括心电血压监测仪、抢救车、除颤仪、呼吸囊、供氧设备、6分钟步行试验场地。
1.2.7组织保证：制作康复运动锻炼指导视频、建立微信群、制作《康复日记》、电话随访、每月举办病友会。
1.2.8评价指标：（1）出院前及干预后1个月、6个月及12个月6MWT。（2）出院前及干预后1个月、6个月及12个月LVEF。（3）出院前及干预后1个月、6个月及12个月进行生活质量评价。采用《冠状动脉介入治疗后生存质量测定量表（CROQ-PTCA-Post）》中文版对患者生存质量进行调查，Cronbach’s α系数为0.798～0.927，量表有35个条目，5个维度，即症状（7个条目）、躯体功能（8个条目）、心理社会功能（14个条目）、认知功能（3个条目）、满意度（3个条目）。条目均分为3～6个等级，赋予相应的权重，最后将各个维度的得分转化为百分制，范围为0～100分。得分越高表示生活质量越高。（4）入院12个月住院时间及再入院率。 1.3统计学处理：采用SPSS 18.0版统计软件，计数资料分析采用X2检验；计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用成组资料t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者6MNT结果比较，通过集束化干预策略的实施，在出院前、出院后1个月、6个月及12个月比较，干预组步行距离均大于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；而LVEF在出院前及出院后1个月结果显示，无统计学意义（P>0.05），在出院后6个月及12个月时，干预组较对照组LVEF更好，结果具有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2两组患者生存质量测定：通过集束化干预策略的实施，在干预后1个月、6个月及12个月干预组和对照组进行生存质量测定结果比较，各项指标测定结果分数干预组均高于对照组，结果具有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.3两组患者住院时间和再入院率比较：干预组比对照组住院时间、再入院率少（P<0.05），差异具有统计学意义，见表4。
3讨论
3.1心肌梗死的患者因惧怕运动及医务人员的宣教不足等各种原因，造成运动康复依从性低，一项对北京某三甲医院59例急性心肌梗死患者运动依从性的调查表明，53%的患者依从性不佳，未达到每周建议运动总时间的80%。其康复护理是我国护理事业发展的重点和难点之一，因此将集束化策略应用于康复护理的研究成为未来发展的重要方面。近年来，相关研究证明，急性心肌梗死后有氧运动治疗的有效性已经逐渐得到了心血管领域的广泛认可，通过有效的有氧康复运动治疗，可以进一步减少急性心肌梗死后不良事件的发生，增加患者的运动耐力，降低心肌缺血，降低急性心肌梗死患者的病死率。有氧运动能改善心脏功能储备、降低体质量，改善胰岛素抵抗，降低心血管疾病风险以及抑制左室重构，提升LVEF，明显改善心肌梗死患者的心功能。
3.2集束化管理团队对心肌梗死患者运动康复的意义：有调查显示，医生对护士工作重视是促进护士主动开展心脏康复的重要影响因素。本研究采用集束化管理团队的方式，团队成员包括科主任、护士长、临床医生、责任护士、心理师、营养师及运动康复师。团队责任明确，共同合作，临床医生负责心脏康复患者的危险分层，运动康复师制定康复计划，责任护士负责康复运动的指导及运动的监管，营养师负责患者营养的评估与指导，心理师负责心理健康指导。健康教育的对象不仅是患者，更重要的是从患者住院期间即开始对患者的主要照护者进行照护能力的培训。评估照顾者的文化程度和接受能力，针对性地讲解心肌梗死出院后在饮食、药物及运动康复中的注意事项，并进行现场反馈，出院之前再次进行健康教育的反馈，保证主要照顾者的健康教育知识的掌握水平。该策略的实施，提高了心肌梗死患者运动康复的安全性及依从性。
3.3基于医联体开展对心肌梗死患者运动康复的全程管理的意义：本研究充分利用本院医联体所属社区医院，在患者出院之前即与患者所在社区的医护人员联系，发送转诊单，建立随访档案，由医联体所属社区工作人员进行日常随访管理。建立社区工作人员与本院心内科专科医生和护士的微信工作群，便于工作交流。对于在社区内随访过程中出现的需要转诊的患者，優先保证诊疗及住院。社区医护人员的加入，保证其康复运动的连续性及有效性。
集束化干预策略在心肌梗死患者运动康复中的应用笔者有两点体会：一要多团队参与。医学具有交叉性及整体性，故心肌梗死患者运动康复不能只依靠一个团队进行，需要医护及交叉学科工作人员的共同努力，在实施过程中遇到问题的时候，团队之间需要多沟通，寻找切实可行的方法。二是要全程管理。借鉴台湾等地区的经验，从患者一入院即开始进行出院计划的制定，评估及教育的对象包括患者及其主要照顾者，以确保患者出院之后在家庭环境中得到全程照顾。此外，应该充分发挥医联体的作用，做好患者院内、社区及家庭的无缝链接。
[关键词]集束化干预策略；心肌梗死；运动康复；生存质量
中图分类号：R542.2 文献标识码：B 文章编号：1009-816x（2018）0B-0254-04
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.026
心肌梗死是冠状动脉持续缺血缺氧所导致的心肌坏死。心脏病学及现代康复医学的发展，使急性心肌梗死早期康复越来越受到重视，以运动为核心的心脏综合康复已成为治疗心血管疾病的主要手段之一，是促进心脏康复的主要途径，可以改变患者的不良生活方式，促进其心理健康，提高患者的运动能力及生活质量，降低再人院率，减轻患者的经济负担。
集束化干预策略是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，将刚性的概念指南转化为具体临床实践，以确保最佳政策的实施。本文根据本院条件，依据相关指南内容，制订集束化干预策略应用于心肌梗死患者的运动康复，取得了一定的效果，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：用前瞻性调查研究方法，选择2015年9月至2016年9月我院心内科收住的急性心肌梗死患者103例，应用计算机随机抽样，分为干预组和对照组。干预组51例，男32例，女19例，年龄32～82岁，平均（60.31±14.31）岁；其中合并高血压30例，糖尿病21例，高脂血症26例，吸烟者19例，体质量指数超标12例；文化程度：文盲和小学29例（56.86%），初中12例（23.53%），高中或中专6例（11.76%），大学及以上4例（7.84%）。对照组52例，男34例，女18例，年龄30～81岁，平均（60.79±13.83）岁；其中合并高血压29例，糖尿病22例，高脂血症25例，吸烟者17例，体质量指数超标13例；文化程度：文盲和小学28例（48.30%），初中19例（32.80%），高中或中专8例（13.70%），大学及以上3例（5.20%）。两组患者年龄、性别、合并疾病、文化程度等资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
纳入标准：（1）符合WHO/ACC全球心肌梗死诊断标准；（2）年龄30～82岁；（3）具有独立的判断与思维能力；（4）ADL评分≥60分。
排除标准：合并严重手术并发症，心脏康复危险分层属高危，合并其他系统严重疾病，精神疾病史。
1.2方法：两组患者均进行常规的健康教育、出院宣教及出院随访。干预组在此基础上增加集束化干预策略。集束化干预策略包括成立集束化管理团队、制定心肌梗死患者运动康复路径表、运动风险的评估、建立个性化运动处方、康复运动指导、设备组织保证以及全程管理，具体介绍如下。
1.2.1成立集束化管理团队：包括：科主任及护士长各一名、临床医生2名、心内科工作10年以上的责任护士3名、医联体所属社区护士2名、心理师1名、营养师1名、运动康复师1名。团队成员均参加过全国心脏康复培训学习班并取得合格证。
1.2.2制定心肌梗死患者运动康复路径表：依据《2015年冠心病患者运动治疗中国专家共识》内容，根据推荐指南，结合本院实际情况制定，见表1。
1.2.3运动风险的评估：由心血管科医生及责任护士根据患者病情和危险分层进行评估。危险分层根据1988年美国医师学会卫生及公共政策专业委员会颁布的方法，内容包括：病情、心功能、恶性心律失常、肌钙蛋白水平、左心室射血分数（LVEF）、运动试验ST段改变、是否心肌梗死以及有无心理障碍。评估患者符合运动康复指征，则开具运动康复医嘱，发会诊单至康复医学科，由运动康复师及责任护士再次评估患者，按照路径表进行运动方案的落实，并做好记录。
1.2.4建立个性化运动处方：出院前进行运动负荷试验，采用6分钟步行试验（6MWT）及疲劳等级（Brog）评分表。根据患者的病情，结合个人运动喜好，制定个性化运动处方，包括运动频率、运动强度、运动形式及运动时间。通过处方的形式插入《康复日记》的第一页，便于患者和家属查看。
1.2.5康复运动指导：在康复运动之前详细地向患者做好介绍，告知患者在活动中出现不适的一些信号的意义。强调热身运动和整理运动的重要性，根据实际情况如环境变化调整运动水平。出院后患者运动强度根据个体心肺功能，循序渐进，一般选择目标心率法（180-年龄）和Brog评分来判断。活动初始时间是6～10分钟，含各1分钟左右的热身运动和整理活动。随着患者對运动适应和心功能的改善，可逐渐延长至每次30至60分钟。
1.2.6设备保证：包括心电血压监测仪、抢救车、除颤仪、呼吸囊、供氧设备、6分钟步行试验场地。
1.2.7组织保证：制作康复运动锻炼指导视频、建立微信群、制作《康复日记》、电话随访、每月举办病友会。
1.2.8评价指标：（1）出院前及干预后1个月、6个月及12个月6MWT。（2）出院前及干预后1个月、6个月及12个月LVEF。（3）出院前及干预后1个月、6个月及12个月进行生活质量评价。采用《冠状动脉介入治疗后生存质量测定量表（CROQ-PTCA-Post）》中文版对患者生存质量进行调查，Cronbach’s α系数为0.798～0.927，量表有35个条目，5个维度，即症状（7个条目）、躯体功能（8个条目）、心理社会功能（14个条目）、认知功能（3个条目）、满意度（3个条目）。条目均分为3～6个等级，赋予相应的权重，最后将各个维度的得分转化为百分制，范围为0～100分。得分越高表示生活质量越高。（4）入院12个月住院时间及再入院率。 1.3统计学处理：采用SPSS 18.0版统计软件，计数资料分析采用X2检验；计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用成组资料t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者6MNT结果比较，通过集束化干预策略的实施，在出院前、出院后1个月、6个月及12个月比较，干预组步行距离均大于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；而LVEF在出院前及出院后1个月结果显示，无统计学意义（P>0.05），在出院后6个月及12个月时，干预组较对照组LVEF更好，结果具有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2两组患者生存质量测定：通过集束化干预策略的实施，在干预后1个月、6个月及12个月干预组和对照组进行生存质量测定结果比较，各项指标测定结果分数干预组均高于对照组，结果具有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.3两组患者住院时间和再入院率比较：干预组比对照组住院时间、再入院率少（P<0.05），差异具有统计学意义，见表4。
3讨论
3.1心肌梗死的患者因惧怕运动及医务人员的宣教不足等各种原因，造成运动康复依从性低，一项对北京某三甲医院59例急性心肌梗死患者运动依从性的调查表明，53%的患者依从性不佳，未达到每周建议运动总时间的80%。其康复护理是我国护理事业发展的重点和难点之一，因此将集束化策略应用于康复护理的研究成为未来发展的重要方面。近年来，相关研究证明，急性心肌梗死后有氧运动治疗的有效性已经逐渐得到了心血管领域的广泛认可，通过有效的有氧康复运动治疗，可以进一步减少急性心肌梗死后不良事件的发生，增加患者的运动耐力，降低心肌缺血，降低急性心肌梗死患者的病死率。有氧运动能改善心脏功能储备、降低体质量，改善胰岛素抵抗，降低心血管疾病风险以及抑制左室重构，提升LVEF，明显改善心肌梗死患者的心功能。
3.2集束化管理团队对心肌梗死患者运动康复的意义：有调查显示，医生对护士工作重视是促进护士主动开展心脏康复的重要影响因素。本研究采用集束化管理团队的方式，团队成员包括科主任、护士长、临床医生、责任护士、心理师、营养师及运动康复师。团队责任明确，共同合作，临床医生负责心脏康复患者的危险分层，运动康复师制定康复计划，责任护士负责康复运动的指导及运动的监管，营养师负责患者营养的评估与指导，心理师负责心理健康指导。健康教育的对象不仅是患者，更重要的是从患者住院期间即开始对患者的主要照护者进行照护能力的培训。评估照顾者的文化程度和接受能力，针对性地讲解心肌梗死出院后在饮食、药物及运动康复中的注意事项，并进行现场反馈，出院之前再次进行健康教育的反馈，保证主要照顾者的健康教育知识的掌握水平。该策略的实施，提高了心肌梗死患者运动康复的安全性及依从性。
3.3基于医联体开展对心肌梗死患者运动康复的全程管理的意义：本研究充分利用本院医联体所属社区医院，在患者出院之前即与患者所在社区的医护人员联系，发送转诊单，建立随访档案，由医联体所属社区工作人员进行日常随访管理。建立社区工作人员与本院心内科专科医生和护士的微信工作群，便于工作交流。对于在社区内随访过程中出现的需要转诊的患者，優先保证诊疗及住院。社区医护人员的加入，保证其康复运动的连续性及有效性。
集束化干预策略在心肌梗死患者运动康复中的应用笔者有两点体会：一要多团队参与。医学具有交叉性及整体性，故心肌梗死患者运动康复不能只依靠一个团队进行，需要医护及交叉学科工作人员的共同努力，在实施过程中遇到问题的时候，团队之间需要多沟通，寻找切实可行的方法。二是要全程管理。借鉴台湾等地区的经验，从患者一入院即开始进行出院计划的制定，评估及教育的对象包括患者及其主要照顾者，以确保患者出院之后在家庭环境中得到全程照顾。此外，应该充分发挥医联体的作用，做好患者院内、社区及家庭的无缝链接。