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[摘要]目的评估肠内营养（EN）剂瑞先对老年脑卒中患者营养状况和预后的影响。方法将94例脑卒中老年患者分成瑞先EN组和瑞素EN组，各47例，分别按照患者的BMI计算所需热量，给予EN支持。于营养支持前、营养支持第7天、第21天时分别检测两组患者的空腹血糖（Glu）、血红蛋白（Hb）、血清总蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）和低密度脂蛋白（LDL）等水平，观察感染发生率和胃肠道并发症的发生情况，统计两组患者第1天、第21天的NIHSS评分。结果两组患者EN支持前各项指标差异均无统计学意义。EN支持第7天时，（1）瑞素EN组患者各项营养指标除Glu外均有下降，瑞先EN组除Glu和TG外均有下降；（2）瑞先EN组Hb、TG、TC、LDL均高于瑞素EN组，差异有统计学意义（P<0.05）；（3）瑞先EN组胃肠道并发症和感染的发生率低于瑞素EN组，并发症差异有统计学意义（P<0.05）。EN支持第21天时，（1）瑞先EN组ALB回升，TG、HDL下降，瑞素EN组TP、ALB、TC、HDL继续下降，与营养支持第7天时比较，差异有统计学意义（P<0.01）；（2）瑞先EN组的ALB、Hb、TG、TC、HDL、LDL均高于瑞素EN组，差异有统计学意义（P<0.01）；（3）瑞先EN组胃肠道并发症和感染的发生率明显低于瑞素EN组，差异有统计学意义（P<0.05）；（4）两组患者的NIHSS评分较EN支持前都有显著改善（P<0.01），瑞先EN组患者的NIHSS评分改善较瑞素EN组更为显著（P<0.01）。结论瑞先肠内营养制剂可改善老年脑卒中患者的营养状况，减少感染和胃肠道并发症的发生率，促进神经功能恢复，改善预后。
[关键词]肠内营养；脑卒中；老年；营养状态；瑞先
中图分类号：R743.3文献标识码：A文章编号：1009_816X（2014）04_0309_03
脑卒中（stroke）具有发病率、致残率和死亡率高的特点。老年脑卒中患者大多有进食困难，长期卧床，加之患者处于高应激状态下，分解代谢增加，造成蛋白质大量丢失，极易出现营养不良。营养不良是影响脑卒中患者预后不良的独立危险因素[1]，及时有效的营养支持有助于改善患者的预后。本研究采用前瞻性、随机分组对照的方法，对肠内营养乳剂瑞先（TPF）（华瑞制药有限公司生产）和瑞素（TP）（华瑞制药有限公司生产）在老年脑卒中患者肠内营养（EN）支持方面进行对比研究，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料：选取2013年2月至2013年10月在我院老年病科收治的老年脑卒中患者94例，年龄>60岁。所有患者均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，入院24小时内确诊为急性脑卒中的住院患者，并经头颅CT或MR证实。剔除蛛网膜下腔出血、血液系统疾病、严重的肝肾功能障碍、免疫系统疾病及研究期间使用白蛋白和入院前存在感染等患者。将患者随机分为两组：①瑞先EN组：男27例，女20例，年龄64～86岁，平均（66.67±9.50）岁，其中脑出血19例，脑梗死28例。②瑞素EN组：男28例，女19例，年龄63～85岁，平均（67.47±10.20）岁，其中脑出血17例，脑梗死30例。两组患者的性别、年龄、脑卒中类型和营养状况等差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2营养支持方法：按照中华医学会重症医学分会的《危重病人营养支持指导意见2006》[2]，各组患者入院24h内完成各项监护及相关实验室检查，并进行NIHSS评分。确认患者在发病后48小时内肠鸣音恢复、每日胃潴留量≤200ml，且无消化道出血后，两组分别采用瑞先与瑞素营养制剂给予等氮等热量EN支持。根据理想体重（ideal body weight，IBW）计算每个患者每日所需热量。IBW（kg）=[身高（cm）-100]×0.9，每日所需热量（kca1）=25（kcal/kg）×IBW（kg）×（1±5%）。营养制剂第1天的输注速度为30ml/h，若能耐受则以20ml/h的速度逐日增加，最大滴速为125ml/h，通过输液泵调整输注速度。第1天剂量为提供所需30%的能量，每1h检查患者的胃潴留量及临床表现（是否存在腹胀、呕吐、腹泻及反流、误吸等）以判断患者对EN的耐受情况，若能耐受则每24h增加20%的剂量直至全量，不足部分由静脉输注予营养补充。所有患者在给予EN支持同时根据其发病症状及并发症给予对症治疗。两种营养制剂配方见表1。
2.3感染发生率：入院第7天时，瑞先组患者发生肺部感染5例、肠道感染1例、混合感染1例，瑞素组患者发生上述感染的例数依次为9、3、1；入院第21天时，瑞先组患者发生肺部感染5例、肠道感染2例、混合感染2例，瑞素组患者发生上述感染的例数依次为13、2、2。入院第7天、第21天时瑞先组患者的总感染率分别为19.1%（9/47）和27.7%（12/47），均显著低于瑞素组的36.2%（17/47）和46.8%（22/47），差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4NIHSS评分比较：两组患者在入院时NIHSS评分差异无统计学意义（P>0.05）；第21天时两组患者NIHSS评分均较入院时明显下降，差异有统计学意义（P<0.01），且瑞先组的NIHSS评分明显低于瑞素组，差异有统计学意义（P<0.01），见表4。
3讨论
脑卒中是中老年人最常见疾病之一，致残率、病死率高。急性脑卒中后，患者可能因为病变导致意识障碍或吞咽困难、影响进食，脑卒中病人进食障碍的发生率可达37%～78%不等[3]，吞咽困难最主要的并发症为吸入性肺炎及营养不良[4，5]，有研究表明，卒中后营养不良发生率约为15%，而一周后即上升至30%[3]。营养不良是影响脑卒中病人预后不良的独立危险因素[1]，及时给予营养支持有助于改善老年脑卒中病人的预后。 有研究表明，早期规范持续的肠内营养治疗可以及时改善患者的营养状况、电解质紊乱，促进胃肠黏膜的生长和刺激黏液细胞的代谢，减少肠壁渗透性及壁绒毛萎缩，维持肠道正常菌群等，从而提高机体免疫力，降低感染性并发症，促进神经功能恢复[6]。对于营养不良或有吞咽困难的脑卒中患者，早期给予持续的肠内营养可以使脑卒中死亡率下降[7]。
EN制剂种类繁多，营养效果因不同疾病而又差异较大，其中瑞先为整蛋白型肠内营养乳剂，富含膳食纤维、高能量、高蛋白及特殊的改良脂肪成份，并适量添加维生素和微量元素等，属高能量纤维型浓缩营养配方。适合于需要长期营养支持的患者，具有良好的肠道耐受性，可减少腹泻发生[8]；瑞素是营养完全的营养制剂，可提供人体必需的营养物质和能量，满足患者对必需氨基酸、必需脂肪酸、维生素、矿物质和微量元素的需要，但不含膳食纤维，适用于有胃肠道功能的营养不良或摄入障碍的患者，一般不适用需长期营养治疗的患者，否则应选用含纤维的营养制剂。
本研究结果显示，脑损伤应激期蛋白质分解代谢大于合成代谢；应激期过后，合成代谢增强，含氮量高的高蛋白营养制剂瑞先可促进蛋白质合成，减轻低蛋白血症程度，提示早期给予患者瑞先EN支持比瑞素更能显著减轻营养不良发生。
有多项研究发现，血清TG与脑卒中的严重程度和预后呈明显负相关[9，10]，而TC>7.0或8.0mmol/L时，缺血性脑卒中危险性才显著增高[11]。本研究中，瑞先EN组TG、TC、HDL、LDL水平均高于瑞素EN组，说明瑞先营养制剂中含有的大量中链三酰甘油可改善脑卒中病人的血脂水平而不增加其危险性。瑞先EN组的感染率和胃肠道并发症的发生率明显低于瑞素EN组，说明瑞先含丰富的膳食纤维，有利于维持患者肠道结构和功能，适于长期应用。
参考文献
[1]Dennis M. Food Trial Collaboration Poor nutrition status on ad_mission predicts poor outcomes after stroke_Observational data from the food trial[J]. Stroke，2003，34（6）：1450-1455.
[2]万献尧，李元忠，汤耀卿，等.危重病人营养支持指导意见（2006）[C].中华医学会重症医学分会，2006.5.
[3]Rincon F， Mayer SA. Clinical review：Critical care management of spontaneous intracerebral hemorrhage[J]. Crit Care，2008，12（6）：237-251.
[4]White GN. Dysphagia： causes， assessment， treatment， and management[J]. Geriatrics，2008，63（5）：15-20.
[5]郝冬琳，王立惠，严玲.早起吞咽训练对脑瘁中后吞咽障碍的疗效观察[J].中国全科医学，2009，12（12）：2153.
[6]宋士萍，许明杰，吕莹.伴吞咽困难的急性脑卒中患者开展早期肠内营养的临床价值[J].中国全科医学，2010，5（14）：1505-1507.
[7]Dennis M， Lewis S， Cranswick G'Forbes J. FOOD： a multicentre randomized trial evaluating feeding policies in patients admitted to hospital with a recent stroke[J]. Health Techno Assess，2006，10（2）：iii_iv，ix_x，1-120.
[8]朱维铭，李宁，曹斌.等.含中长链或长链酰甘油的肠内营养制荆临床应用的比较研究[J].肠外与肠内营养，2002，9（3）：135-137.
[9]Weir CJ， Sattar N， Waiters MR， et al. Low triglycefide，not low cholesterol concentration， independently predicts poor outcome following acute stroke[J]. Cerebrovasc，2003，16（1）：76-82.
[10]Dziedzic T， Slowik A， Gryz EA. Lower flernm triglycefide level is associated viith increased stroke severity[J]. Stroke，2004，35（6）：151-152.
[11]Leppala JM， Virtamo J， Fogelholm R， et al. Different risk factors for different stroke subtypes association of blood pressure，tholesterol and antioxidants[J]. Stroke，1999，30（12）：2535-2540.
（收稿日期：2014_3_18）
[关键词]肠内营养；脑卒中；老年；营养状态；瑞先
中图分类号：R743.3文献标识码：A文章编号：1009_816X（2014）04_0309_03
脑卒中（stroke）具有发病率、致残率和死亡率高的特点。老年脑卒中患者大多有进食困难，长期卧床，加之患者处于高应激状态下，分解代谢增加，造成蛋白质大量丢失，极易出现营养不良。营养不良是影响脑卒中患者预后不良的独立危险因素[1]，及时有效的营养支持有助于改善患者的预后。本研究采用前瞻性、随机分组对照的方法，对肠内营养乳剂瑞先（TPF）（华瑞制药有限公司生产）和瑞素（TP）（华瑞制药有限公司生产）在老年脑卒中患者肠内营养（EN）支持方面进行对比研究，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料：选取2013年2月至2013年10月在我院老年病科收治的老年脑卒中患者94例，年龄>60岁。所有患者均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，入院24小时内确诊为急性脑卒中的住院患者，并经头颅CT或MR证实。剔除蛛网膜下腔出血、血液系统疾病、严重的肝肾功能障碍、免疫系统疾病及研究期间使用白蛋白和入院前存在感染等患者。将患者随机分为两组：①瑞先EN组：男27例，女20例，年龄64～86岁，平均（66.67±9.50）岁，其中脑出血19例，脑梗死28例。②瑞素EN组：男28例，女19例，年龄63～85岁，平均（67.47±10.20）岁，其中脑出血17例，脑梗死30例。两组患者的性别、年龄、脑卒中类型和营养状况等差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2营养支持方法：按照中华医学会重症医学分会的《危重病人营养支持指导意见2006》[2]，各组患者入院24h内完成各项监护及相关实验室检查，并进行NIHSS评分。确认患者在发病后48小时内肠鸣音恢复、每日胃潴留量≤200ml，且无消化道出血后，两组分别采用瑞先与瑞素营养制剂给予等氮等热量EN支持。根据理想体重（ideal body weight，IBW）计算每个患者每日所需热量。IBW（kg）=[身高（cm）-100]×0.9，每日所需热量（kca1）=25（kcal/kg）×IBW（kg）×（1±5%）。营养制剂第1天的输注速度为30ml/h，若能耐受则以20ml/h的速度逐日增加，最大滴速为125ml/h，通过输液泵调整输注速度。第1天剂量为提供所需30%的能量，每1h检查患者的胃潴留量及临床表现（是否存在腹胀、呕吐、腹泻及反流、误吸等）以判断患者对EN的耐受情况，若能耐受则每24h增加20%的剂量直至全量，不足部分由静脉输注予营养补充。所有患者在给予EN支持同时根据其发病症状及并发症给予对症治疗。两种营养制剂配方见表1。
2.3感染发生率：入院第7天时，瑞先组患者发生肺部感染5例、肠道感染1例、混合感染1例，瑞素组患者发生上述感染的例数依次为9、3、1；入院第21天时，瑞先组患者发生肺部感染5例、肠道感染2例、混合感染2例，瑞素组患者发生上述感染的例数依次为13、2、2。入院第7天、第21天时瑞先组患者的总感染率分别为19.1%（9/47）和27.7%（12/47），均显著低于瑞素组的36.2%（17/47）和46.8%（22/47），差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4NIHSS评分比较：两组患者在入院时NIHSS评分差异无统计学意义（P>0.05）；第21天时两组患者NIHSS评分均较入院时明显下降，差异有统计学意义（P<0.01），且瑞先组的NIHSS评分明显低于瑞素组，差异有统计学意义（P<0.01），见表4。
3讨论
脑卒中是中老年人最常见疾病之一，致残率、病死率高。急性脑卒中后，患者可能因为病变导致意识障碍或吞咽困难、影响进食，脑卒中病人进食障碍的发生率可达37%～78%不等[3]，吞咽困难最主要的并发症为吸入性肺炎及营养不良[4，5]，有研究表明，卒中后营养不良发生率约为15%，而一周后即上升至30%[3]。营养不良是影响脑卒中病人预后不良的独立危险因素[1]，及时给予营养支持有助于改善老年脑卒中病人的预后。 有研究表明，早期规范持续的肠内营养治疗可以及时改善患者的营养状况、电解质紊乱，促进胃肠黏膜的生长和刺激黏液细胞的代谢，减少肠壁渗透性及壁绒毛萎缩，维持肠道正常菌群等，从而提高机体免疫力，降低感染性并发症，促进神经功能恢复[6]。对于营养不良或有吞咽困难的脑卒中患者，早期给予持续的肠内营养可以使脑卒中死亡率下降[7]。
EN制剂种类繁多，营养效果因不同疾病而又差异较大，其中瑞先为整蛋白型肠内营养乳剂，富含膳食纤维、高能量、高蛋白及特殊的改良脂肪成份，并适量添加维生素和微量元素等，属高能量纤维型浓缩营养配方。适合于需要长期营养支持的患者，具有良好的肠道耐受性，可减少腹泻发生[8]；瑞素是营养完全的营养制剂，可提供人体必需的营养物质和能量，满足患者对必需氨基酸、必需脂肪酸、维生素、矿物质和微量元素的需要，但不含膳食纤维，适用于有胃肠道功能的营养不良或摄入障碍的患者，一般不适用需长期营养治疗的患者，否则应选用含纤维的营养制剂。
本研究结果显示，脑损伤应激期蛋白质分解代谢大于合成代谢；应激期过后，合成代谢增强，含氮量高的高蛋白营养制剂瑞先可促进蛋白质合成，减轻低蛋白血症程度，提示早期给予患者瑞先EN支持比瑞素更能显著减轻营养不良发生。
有多项研究发现，血清TG与脑卒中的严重程度和预后呈明显负相关[9，10]，而TC>7.0或8.0mmol/L时，缺血性脑卒中危险性才显著增高[11]。本研究中，瑞先EN组TG、TC、HDL、LDL水平均高于瑞素EN组，说明瑞先营养制剂中含有的大量中链三酰甘油可改善脑卒中病人的血脂水平而不增加其危险性。瑞先EN组的感染率和胃肠道并发症的发生率明显低于瑞素EN组，说明瑞先含丰富的膳食纤维，有利于维持患者肠道结构和功能，适于长期应用。
参考文献
[1]Dennis M. Food Trial Collaboration Poor nutrition status on ad_mission predicts poor outcomes after stroke_Observational data from the food trial[J]. Stroke，2003，34（6）：1450-1455.
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[4]White GN. Dysphagia： causes， assessment， treatment， and management[J]. Geriatrics，2008，63（5）：15-20.
[5]郝冬琳，王立惠，严玲.早起吞咽训练对脑瘁中后吞咽障碍的疗效观察[J].中国全科医学，2009，12（12）：2153.
[6]宋士萍，许明杰，吕莹.伴吞咽困难的急性脑卒中患者开展早期肠内营养的临床价值[J].中国全科医学，2010，5（14）：1505-1507.
[7]Dennis M， Lewis S， Cranswick G'Forbes J. FOOD： a multicentre randomized trial evaluating feeding policies in patients admitted to hospital with a recent stroke[J]. Health Techno Assess，2006，10（2）：iii_iv，ix_x，1-120.
[8]朱维铭，李宁，曹斌.等.含中长链或长链酰甘油的肠内营养制荆临床应用的比较研究[J].肠外与肠内营养，2002，9（3）：135-137.
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[10]Dziedzic T， Slowik A， Gryz EA. Lower flernm triglycefide level is associated viith increased stroke severity[J]. Stroke，2004，35（6）：151-152.
[11]Leppala JM， Virtamo J， Fogelholm R， et al. Different risk factors for different stroke subtypes association of blood pressure，tholesterol and antioxidants[J]. Stroke，1999，30（12）：2535-2540.
（收稿日期：2014_3_18）