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摘要：目的：探讨在肝恶性肿瘤射频消融过程中，静脉吗啡镇痛与全身麻醉镇痛效价比。方法：本研究选取30例需进行频治疗肝恶性肿瘤射患者，平均分成两组，在射频治疗过程中，分别为静脉吗啡镇痛与全身麻醉镇痛。结果： 静脉吗啡镇痛在镇痛效果方面与全身麻醉镇痛效果相当，但前者住院费用更低，P值<0.05，具有统计学意义。结论：在肝恶性肿瘤射频消融治疗过程中，静脉吗啡镇痛效果肯定，效价比高，值得推广。
关键词：肝恶性肿瘤 射频消融 镇痛 吗啡
课题来源：广东省江门市科技立项
Abstract：Objective To explore the effect-cost ratio of intravenous morphine analgesia and general anesthesia analgesic in the process of radiofrequency ablation of hepatic malignant tumor. Methods In this study，30 hepatic malignant tumor patients need to radiofrequency treatment were divided into two groups， intravenous morphine analgesia and general anesthesia analgesic were taken respectively in the process of radiofrequency ablation. Results In terms of analgesic effect，intravenous morphine analgesia was similar to general anesthesia analgesic，but the former hospital costs were lower， P<0.05，has statistical significance. Conclusions The effect of intravenous morphine analgesia in the process of radiofrequency ablation of hepatic malignant tumor is for sure，has higher effect-cost ratio，and Is worth promoting.
Keywords：hepatic malignant tumor，radiofrequency ablation，analgesia，morphine
经皮射频消融术是肝脏恶性肿瘤的一种重要治疗手段，目前已经广泛应用于临床[1]，因为射频热消融局部温度可高达60—100℃，高热所致的疼痛常使患者在术中难以忍受，且常引起生命体征的变化，增加手术相关并发症的发生，普通的利多卡因局部浸润麻醉已经难以满足患者治疗的要求。为了达到有效的镇静和镇痛，保证手术安全，射频消融治疗肝癌常选择在术前肌肉注射盐酸哌替啶协同镇痛，有条件的医院常请麻醉师协助下的全身静脉麻醉下进行。静脉吗啡滴定在中重度癌痛的治疗应获得广泛认同，已经写入NCCN成人癌痛实践指南中[2-4]，但对于热消融术中的镇痛效果、相关不良反应的临床数据、资料少，现我科在肝恶性肿瘤射频消融过程中，应用静脉吗啡镇痛，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年1月至12月在我院住院治疗需择期性肝恶性肿瘤射频消融治疗患者30例，随机平均分为2组，治疗组采用静脉吗啡镇痛，对照组采用全身麻醉镇痛。两组患者均采用奥林巴斯射频消融针进行消融。
1.2 排除标准 严重心、肺、肝、肾功能不全，凝血功能障碍、肿瘤位置特殊（比邻大血管、胆囊等）。
1.3 镇痛方法
1.3.1 静脉吗啡镇痛 由手术医师及协助护士执行，患者在术中处于清醒状态，患者NRS超过3分时使用，患者均应用生理盐水5毫升+硫酸吗啡针静脉缓慢推注，对所有患者进行个体化用药， 剂量滴定。初始剂量依据疼痛程度及服药史而定， 起始剂量为3-5毫克/次， 患者疼痛分值高或一般情况较好的，起始剂量为3毫克/次，其他的则起始剂量为2毫克/次。每次给药15分钟后评估和记录疗效和副作用，如疼痛评分未变或增加，15分钟后剂量增加50-100%；如疼痛评分降至4～6，15分钟后重复相同剂量；如疼痛评分降至0～3，按需给予当前有效剂量。吗啡静脉使用过程中全程进行心电监测、血氧饱和度监测，床边备急救车、纳诺酮等抢救设备，术中术后常规予止呕、补液治疗。
1.3.2 全身麻醉镇痛 由麻醉医生完成，患者在术中处于麻醉昏迷专题，主要采用舒芬太尼及丙泊酚镇静镇痛，术中同时与麻醉机辅助通气。术后需进行麻醉后复苏。，术中术后常规予止呕、补液治疗。
1.4 观察指标：
1.4.1 术中应用数字评分法（NRS）进行评估患者疼痛情况；
1.4.2 不良反应：呼吸抑制、术中及术后恶心、呕吐、头晕等发生率。
1.4.3 住院费用：计算每例患者住院费用。
1.5 统计学方法 所得数据以均数±标准差表示，采用SPSS 13统计学分析软件处理，用t检验进行统计学分析，组间比较用单向方差分析，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 镇痛效果 对照组15例患者全部达到有效镇痛，术中镇痛有效率100%，清醒后NRS=0-1分，治疗组镇痛有效率也是100%，但有2例患者术中NRS分值未能有效控制在3分以下，多数维持在3-6分之间，术后NRS=1-2分，无患者因术中严重疼痛未能完成治疗。 2.2 住院费用比较 治疗组患者住院费用平均为21255±1800元，对照组患者住院平均费用为24013±1754元，其中奥林巴斯射频消融针费用为10600元/支，临床操作CT引导为705元，治疗组低于对照组，有统计学意义。
表1 两组患者住院费用比较
3讨论
目前国内针对肝恶性肿瘤热消融术中镇痛主要采取静脉麻醉为主[5]，由麻醉师在术中协助进行，常用的方法为将静脉麻醉加有监测的麻醉看护（monitored anesthesia care，简称MAC），常用的药物有丙泊酚、芬太尼注射液、舒芬太尼注射液、瑞芬太尼注射液、雷米芬太尼、帕瑞昔布钠等[6-8]，镇痛效果满意，但此镇痛方法需要有经验的麻醉医生协助进行，异丙酚等药物常引起一过性的呼吸抑制，术中有可能需要麻醉机辅助呼吸，术后麻醉后的复苏时间也较长。故此镇痛方法对人员、设备的要求较高，术后复苏的监测也十分重要。静脉吗啡滴定在中重度癌痛的治疗应获得广泛认同，已经写入NCCN成人癌痛实践指南中，具有良好的镇痛效果、安全性也高，广泛应用于临床，笔者所在医院应用静脉吗啡滴定治疗中重度癌痛也有较多的经验，但在国外静脉吗啡对热消融术中的镇痛效果、相关不良反应的临床数据、资料少。
通过本次研究，静脉吗啡镇痛在肝恶性肿瘤射频消融过程中确实可以起到减轻患者疼痛，更重要的在于优化肝脏恶性肿瘤热消融治疗流程，该镇痛方法可以由术者独立完成，与传统的麻醉医生协助静脉麻醉相比较，节省了人力、对设备的要求也较低，如研究成果，值得推广应用。
参考文献：
[1] 任庆云，赵君禄，郑国利等. CT导向下射频消融治疗肝脏肿瘤[J].实用放射学杂志，2009，25（6）：821-815
[2] 车薛华，梁伟民. NCCN成人癌性疼痛控制指南解读. 中国医药
指南，2010，8（ 13 ）： 84- 85.
[3] 娄卫宁，邸文学等.盐酸吗啡剂量滴定控制重度癌症疼痛38例临床观察[J].沈阳部队医药，2003，16（2）：146
[4] Mercadante S， Villari P， et al.Rapid titration with intravenous morphine for severe cancer pain and immediate oral conversion. Cancer. 2002，95（1）：203-208.
[5] 李张军，洪涛，石亮荣. 肝癌射频消融术的麻醉方法临床观察[J].中国医药指南，2012，10（10）：412-413
[6] 王幸巧，孔连梅，古晓娜. 芬太尼复合丙泊酚麻醉在肝肿瘤射频消融中的应用[J].中国临床新医学，2011，10（4）：965-966
[7] 范东毅，朱颖娴，杨禄坤. 帕瑞昔布钠在经皮肝穿刺射频消融术麻醉中的应用[J].海南医学，2011，22（20）：55-56
[8] 张晓霞，孙文兵，李明颖等.不同方式全麻在肝癌经皮射频消融时的麻醉效果比较[J].中国临床医生，2011，39（12）：36-38
关键词：肝恶性肿瘤 射频消融 镇痛 吗啡
课题来源：广东省江门市科技立项
Abstract：Objective To explore the effect-cost ratio of intravenous morphine analgesia and general anesthesia analgesic in the process of radiofrequency ablation of hepatic malignant tumor. Methods In this study，30 hepatic malignant tumor patients need to radiofrequency treatment were divided into two groups， intravenous morphine analgesia and general anesthesia analgesic were taken respectively in the process of radiofrequency ablation. Results In terms of analgesic effect，intravenous morphine analgesia was similar to general anesthesia analgesic，but the former hospital costs were lower， P<0.05，has statistical significance. Conclusions The effect of intravenous morphine analgesia in the process of radiofrequency ablation of hepatic malignant tumor is for sure，has higher effect-cost ratio，and Is worth promoting.
Keywords：hepatic malignant tumor，radiofrequency ablation，analgesia，morphine
经皮射频消融术是肝脏恶性肿瘤的一种重要治疗手段，目前已经广泛应用于临床[1]，因为射频热消融局部温度可高达60—100℃，高热所致的疼痛常使患者在术中难以忍受，且常引起生命体征的变化，增加手术相关并发症的发生，普通的利多卡因局部浸润麻醉已经难以满足患者治疗的要求。为了达到有效的镇静和镇痛，保证手术安全，射频消融治疗肝癌常选择在术前肌肉注射盐酸哌替啶协同镇痛，有条件的医院常请麻醉师协助下的全身静脉麻醉下进行。静脉吗啡滴定在中重度癌痛的治疗应获得广泛认同，已经写入NCCN成人癌痛实践指南中[2-4]，但对于热消融术中的镇痛效果、相关不良反应的临床数据、资料少，现我科在肝恶性肿瘤射频消融过程中，应用静脉吗啡镇痛，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年1月至12月在我院住院治疗需择期性肝恶性肿瘤射频消融治疗患者30例，随机平均分为2组，治疗组采用静脉吗啡镇痛，对照组采用全身麻醉镇痛。两组患者均采用奥林巴斯射频消融针进行消融。
1.2 排除标准 严重心、肺、肝、肾功能不全，凝血功能障碍、肿瘤位置特殊（比邻大血管、胆囊等）。
1.3 镇痛方法
1.3.1 静脉吗啡镇痛 由手术医师及协助护士执行，患者在术中处于清醒状态，患者NRS超过3分时使用，患者均应用生理盐水5毫升+硫酸吗啡针静脉缓慢推注，对所有患者进行个体化用药， 剂量滴定。初始剂量依据疼痛程度及服药史而定， 起始剂量为3-5毫克/次， 患者疼痛分值高或一般情况较好的，起始剂量为3毫克/次，其他的则起始剂量为2毫克/次。每次给药15分钟后评估和记录疗效和副作用，如疼痛评分未变或增加，15分钟后剂量增加50-100%；如疼痛评分降至4～6，15分钟后重复相同剂量；如疼痛评分降至0～3，按需给予当前有效剂量。吗啡静脉使用过程中全程进行心电监测、血氧饱和度监测，床边备急救车、纳诺酮等抢救设备，术中术后常规予止呕、补液治疗。
1.3.2 全身麻醉镇痛 由麻醉医生完成，患者在术中处于麻醉昏迷专题，主要采用舒芬太尼及丙泊酚镇静镇痛，术中同时与麻醉机辅助通气。术后需进行麻醉后复苏。，术中术后常规予止呕、补液治疗。
1.4 观察指标：
1.4.1 术中应用数字评分法（NRS）进行评估患者疼痛情况；
1.4.2 不良反应：呼吸抑制、术中及术后恶心、呕吐、头晕等发生率。
1.4.3 住院费用：计算每例患者住院费用。
1.5 统计学方法 所得数据以均数±标准差表示，采用SPSS 13统计学分析软件处理，用t检验进行统计学分析，组间比较用单向方差分析，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 镇痛效果 对照组15例患者全部达到有效镇痛，术中镇痛有效率100%，清醒后NRS=0-1分，治疗组镇痛有效率也是100%，但有2例患者术中NRS分值未能有效控制在3分以下，多数维持在3-6分之间，术后NRS=1-2分，无患者因术中严重疼痛未能完成治疗。 2.2 住院费用比较 治疗组患者住院费用平均为21255±1800元，对照组患者住院平均费用为24013±1754元，其中奥林巴斯射频消融针费用为10600元/支，临床操作CT引导为705元，治疗组低于对照组，有统计学意义。
表1 两组患者住院费用比较
3讨论
目前国内针对肝恶性肿瘤热消融术中镇痛主要采取静脉麻醉为主[5]，由麻醉师在术中协助进行，常用的方法为将静脉麻醉加有监测的麻醉看护（monitored anesthesia care，简称MAC），常用的药物有丙泊酚、芬太尼注射液、舒芬太尼注射液、瑞芬太尼注射液、雷米芬太尼、帕瑞昔布钠等[6-8]，镇痛效果满意，但此镇痛方法需要有经验的麻醉医生协助进行，异丙酚等药物常引起一过性的呼吸抑制，术中有可能需要麻醉机辅助呼吸，术后麻醉后的复苏时间也较长。故此镇痛方法对人员、设备的要求较高，术后复苏的监测也十分重要。静脉吗啡滴定在中重度癌痛的治疗应获得广泛认同，已经写入NCCN成人癌痛实践指南中，具有良好的镇痛效果、安全性也高，广泛应用于临床，笔者所在医院应用静脉吗啡滴定治疗中重度癌痛也有较多的经验，但在国外静脉吗啡对热消融术中的镇痛效果、相关不良反应的临床数据、资料少。
通过本次研究，静脉吗啡镇痛在肝恶性肿瘤射频消融过程中确实可以起到减轻患者疼痛，更重要的在于优化肝脏恶性肿瘤热消融治疗流程，该镇痛方法可以由术者独立完成，与传统的麻醉医生协助静脉麻醉相比较，节省了人力、对设备的要求也较低，如研究成果，值得推广应用。
参考文献：
[1] 任庆云，赵君禄，郑国利等. CT导向下射频消融治疗肝脏肿瘤[J].实用放射学杂志，2009，25（6）：821-815
[2] 车薛华，梁伟民. NCCN成人癌性疼痛控制指南解读. 中国医药
指南，2010，8（ 13 ）： 84- 85.
[3] 娄卫宁，邸文学等.盐酸吗啡剂量滴定控制重度癌症疼痛38例临床观察[J].沈阳部队医药，2003，16（2）：146
[4] Mercadante S， Villari P， et al.Rapid titration with intravenous morphine for severe cancer pain and immediate oral conversion. Cancer. 2002，95（1）：203-208.
[5] 李张军，洪涛，石亮荣. 肝癌射频消融术的麻醉方法临床观察[J].中国医药指南，2012，10（10）：412-413
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[7] 范东毅，朱颖娴，杨禄坤. 帕瑞昔布钠在经皮肝穿刺射频消融术麻醉中的应用[J].海南医学，2011，22（20）：55-56
[8] 张晓霞，孙文兵，李明颖等.不同方式全麻在肝癌经皮射频消融时的麻醉效果比较[J].中国临床医生，2011，39（12）：36-38