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摘要：目的：探讨间歇性居家导尿术对脊髓损伤患者尿路感染的影响。方法：选取脊髓损伤的截瘫患者45例，住院期间实施无菌间歇导尿（SIC），出院后实施间歇性居家导尿术（CIC）。收集两种间歇导尿方法6周内每周1次尿常规、尿培养检查结果，并进行统计分析比较泌尿系感染发生率。结果：剔除出院2～3周时终止导尿3例，42例患者在SIC期间泌尿系感染5例（11.90%）与间歇性居家导尿技术（CIC）期间泌尿系感染6例（14.28%），两者比较无显著性差异（χ2值0.1046，P>0.05）。结论：脊髓损伤膀胱功能障碍患者可居家实施自我清洁间歇导尿是一种简洁、方便、经济和有效的膀胱管理方法，为病人回归家庭和社会创造了有利条件。
关键词：清洁间歇导尿;脊髓损伤;泌尿系感染
无锡市基金项目编号：ZD20110
脊髓损伤（Spinal Cord Injury ，SCI）导致膀胱功能排空障碍，防御机制受损，易造成泌尿系统感染、结石、肾积水，严重者可造成肾功能不全甚至死亡。采取何种手段既能减少患者泌尿系感染的发生率，又能提高其生存质量，是脊髓损伤排尿障碍病人所面临的问题。国内有资料显示[1]无菌性间歇导尿术（SIC）明显优于留置导尿，能显著减少其泌尿系感染的发生率，并有资料进一步证实[2]能够快速提升患者自理能力，并能让患者尽早回归社区生活且最大限度地减轻照顾者负担的间歇性居家导尿术（CIC）显示了其实用性及可强的操作性。我院康复医学科自2010年5月至2013年5月对42例SCI致膀胱功能障碍患者住院期间实施无菌间歇导尿（SIC），出院后实施间歇性居家导尿术（CIC）比较两种方法对尿路感染的影响，取得满意效果。现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 选取本院2010年5月～2013年5月脊髓损伤的截瘫患者45例。纳入标准：⑴脊髓损伤16周以上，已渡过脊髓休克期，处于恢复期;⑵住院期间行SIC，出院前实施CIC;⑶入院后完成了系统的泌尿系评估，包括尿路造影、膀胱内压测定和容量测定;⑶确诊神经源性膀胱尿道功能障碍，年龄18周岁以上，损伤部位在颈4以下，排除：①存在严重心肺脑疾患;②因肾盂肾炎引起的肾功能衰竭;③存在泌尿系结石、膀胱输尿管反流。剔除出院2～3周时残余尿量<100 mL而终止导尿3例。42例患者进行统计，其中男35例，女7例;年龄21～ 78岁;致伤原因：车祸22例， 高空坠落伤20例。损伤部位： 颈椎8例， 胸椎12例， 腰椎22例。
1.2 研究方法 住院期间行无菌性间歇导尿术（SIC），出院后实施间歇性居家导尿术（CIC）。
1.2.1 出院前1周选择实施CIC的操作者，并予培训。教会患者或家属基本的尿道生理解剖知识及行CIC技术方法。导尿管的选择要求为一次性导尿管或橡胶导尿管，大小为男性10～12号，女性12～14号，有资料显示[3]经抗菌溶液浸泡或煮沸消毒后能反复使用的导尿管可以使用几周甚至几个月。无污染和无损伤操作是导尿过程中必须要强调的。无污染操作指的是⑴要保证操作者手的清洁，必须做到清洁洗手七步法正确、规范，洗手时间>5min;⑵选用的导尿管和润滑剂要无污染;⑶在导尿管插入前要清洗尿道口区域。无损伤操作实施必定是选择的导尿管大小合适，在充分润滑导尿管后，轻柔地操作让导尿管顺利通过尿道括约肌区和膀胱颈部;并且在每次导尿前配合使用各种方法，如牵拉阴毛、阴茎、龟头等，轻叩耻骨上区，摩擦大腿内侧等方法，通过刺激逼尿肌排尿反射的触发点，经骶髓排尿中枢引起逼尿肌收缩，促进自发排尿反射。
1.2.2 CIC期间与SIC期间膀胱管理：三餐饮水平均400ml，上午10时、下午2时、晚8时各饮水100～200ml，晚8时至次晨6时不饮水，这样可严格控制日饮水总量在1500～1800mL;每隔6h进行1次导尿，每日不超过4次。以后根据残余尿量调整导尿次数，当残余尿量<100ml或达到膀胱容量20%以下，自主排尿>2h1次时即停止导尿;两种方法间歇导尿期间每周查1次尿常规、尿培养、膀胱容量、残余尿量，持续6周。
1.2.3 随访及电话指导 患者及家属出院后随时可以电话咨询负责护士，且负责护士要定期上门随访，并作针对性指导，出院后15d、30d各1次，随访内容包括了解患者及家属需求，检查CIC的执行情况，对不足之处进行指导，同时加强心理指导，激励患者配合治疗，消除患者对CIC的抗拒心理及恐惧感，恢复患者及家属信心，以便更好地开展居家护理。
1.3 观察指标：收集CIC期间（6周）每周1次尿常规、尿培养结果，并与SIC期间（6周）比较。
泌尿系感染发生率：6周内发生尿道感染总次数/病例数×100%。
泌尿系感染诊断标准： 清洁中段尿或导尿留尿液培养革兰阳性球菌菌落数≥104个/ml ，革兰阴性杆菌数落数≥105个/ml[4]，同时出现以下症状中至少2个发热、膀胱过度充盈、下腹痛、尿失禁症状加重、膀胱痉挛症状加重、自主反射亢进、出汗、感觉不适、尿液混浊伴异味、肾区不适或叩痛、全身乏力不适。
1.4 统计学方法计数资料的数据采用百分数表示，并进行χ2 检验分析。P<0.05为具有统计学显著性差异。
2 结果
剔除出院2～3周时终止导尿3例，42例患者在SIC期间泌尿系感染5例（11.90%）与间歇性居家导尿术（CIC）期间泌尿系感染6例（14.28%）两者比较无显著性差异（χ2值0.1046，P>0.05）。
3 讨论
3.1间歇导尿目前已成为世界上公认的科学的尿路管理方法。？1947 年Guttmann 发明无菌性间歇导尿术（SIC）， 该方法有良好的实用性、有效性、适应性， 极大地提高了患者的生存期及生活质量。部分SCI患者需长期或终身进行间歇导尿。长期住院无疑会增加院内感染的风险及患者的经济负担，同时也会减慢病床的周转率，消耗医疗资源。1972 年美国Lapides 采用间歇性居家导尿术（CIC）取得较好效果[5] 然而，国内对脊髓损伤病人排尿障碍患者应用清洁间歇性居家导尿术的研究也是近几年才开展的。间歇性居家导尿术（CIC）是否增加尿路感染的发生机会是本研究观察的重点。因为，正常情况下，膀胱通过其本身有规律的排空而具有防御感染的能力，SCI后由于膀胱排空障碍导致过度充盈膨胀，使黏膜充血、水肿，特别是膀胱过度膨胀导致膀胱壁血流减少[6]，使得防御机制明显受损，导致尿路感染的发生的机会明显增加。赵志勇等对13例脊髓损伤实施间歇导尿发生下尿路感染者进行尿培养，其致病菌种为：绿脓假单胞菌、大肠杆菌、表皮葡萄球菌、酵母样菌等。曾经有学者[7]对间歇导尿的导管选择、适应症、禁忌症、注意事项、间歇导尿的频率和并发症做了研究，但把“病人双手功能丧失”列为禁忌症，没有考虑到如果病人有一个固定的陪护者，通过教会陪护者也可以为病人进行间歇导尿。吴志文[8]等报道清洁间歇性导尿和无菌间歇导尿两组病例在间歇导尿期间泌尿系感染情况无显著差异。
3.2 通过我科住院期间对42例脊髓损伤致膀胱功能障碍患者实施无菌性间歇导尿术（SIC）并在住院期间对双上肢功能正常的患者或家属进行认真培训，使他们学会间歇性居家导尿术（CIC），出院后实施电话指导和定期上门指导，事实证明，患者或家属是能规范实施操作本技术的。本资料显示通过间歇性居家导尿术（CIC）每周1次检查尿常规、尿培养结果显示泌尿系感染发生率为14.28% 与住院期间无菌性间歇导尿术（SIC）相比较，无显著性差异 （P>0.05 ），提示间歇性居家导尿术只要规范操作，无论操作对象是谁，泌尿系感染完全可以控制。必须强调的是，在家庭护理中重点控制日入水总量，可以防止膀胱在短时间内急剧充盈，可以将每次导尿量控制在500ml以内，并要求操作者严格实施无污染操作和无损伤技术。
总之，间歇性居家导尿术是一项简洁、方便、经济和有效的方法。通过专职医护人员对患者或固定的陪护者规范化培训和定期的、耐心细致的指导，达到整个操作过程的清洁、无损伤。不仅可减少脊髓损伤排尿障碍患者泌尿系统的感染发生率，减少泌尿系统其他并发症引起肾衰竭的机会，且有利于病人膀胱功能的恢复和康复，减轻了患者的经济负担和整个社会的医疗成本，并能显著提高病人的生活质量，为病人回归家庭和社会创造了有利条件。
参考文献：
[1] 黄莹.脊髓损伤患者留置导尿与间歇导尿对尿路感染的观察[J].中国实用医药，2008，3（35）：70- 71.
[2] 丘雪梅，李燕，卢向莉.自我清洁间歇导尿在香港脊髓损伤中心的应用和启示[J].岭南现代临床外科，2008，8（2）：155.
[3] 南登崑.康复医学[M] .4版.北京：人民卫生出版社，2008 ：181-182.
[4] 张富兰，杨亚敏，阚志超，等.泌尿系感染患者病原菌菌群分布及药敏分析[J].中华医院感染学杂志，2009， 19（ 20）： 2807-2802.
[5] Mohler JL ，Cow er DL， Flaan igan RC. Suppression and treatment of urinary tract infection in patients with an intermittently catheterized neurogenic bladder[ J] . J Urol， 1987， 138： 336.
[6] 朱美红，顾旭东，金钰梅，等.间歇性导尿术对脊髓损伤患者尿液细菌学检测的影响[J] .中华医院感染学杂志，2009， 19（20）：2712-2714.
[7] 熊宗胜，高丽娟，赵超勇.间歇性导尿在脊髓损伤患者中的应用[J].中国康复理论与实践，2003.9（4）：223-225.
[8] 吴志文，刘雪梅，刘根林，等.脊髓损伤患者的清洁间歇导尿[J].中国康复理论与实践，2003.9（3）：92-93.
关键词：清洁间歇导尿;脊髓损伤;泌尿系感染
无锡市基金项目编号：ZD20110
脊髓损伤（Spinal Cord Injury ，SCI）导致膀胱功能排空障碍，防御机制受损，易造成泌尿系统感染、结石、肾积水，严重者可造成肾功能不全甚至死亡。采取何种手段既能减少患者泌尿系感染的发生率，又能提高其生存质量，是脊髓损伤排尿障碍病人所面临的问题。国内有资料显示[1]无菌性间歇导尿术（SIC）明显优于留置导尿，能显著减少其泌尿系感染的发生率，并有资料进一步证实[2]能够快速提升患者自理能力，并能让患者尽早回归社区生活且最大限度地减轻照顾者负担的间歇性居家导尿术（CIC）显示了其实用性及可强的操作性。我院康复医学科自2010年5月至2013年5月对42例SCI致膀胱功能障碍患者住院期间实施无菌间歇导尿（SIC），出院后实施间歇性居家导尿术（CIC）比较两种方法对尿路感染的影响，取得满意效果。现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 选取本院2010年5月～2013年5月脊髓损伤的截瘫患者45例。纳入标准：⑴脊髓损伤16周以上，已渡过脊髓休克期，处于恢复期;⑵住院期间行SIC，出院前实施CIC;⑶入院后完成了系统的泌尿系评估，包括尿路造影、膀胱内压测定和容量测定;⑶确诊神经源性膀胱尿道功能障碍，年龄18周岁以上，损伤部位在颈4以下，排除：①存在严重心肺脑疾患;②因肾盂肾炎引起的肾功能衰竭;③存在泌尿系结石、膀胱输尿管反流。剔除出院2～3周时残余尿量<100 mL而终止导尿3例。42例患者进行统计，其中男35例，女7例;年龄21～ 78岁;致伤原因：车祸22例， 高空坠落伤20例。损伤部位： 颈椎8例， 胸椎12例， 腰椎22例。
1.2 研究方法 住院期间行无菌性间歇导尿术（SIC），出院后实施间歇性居家导尿术（CIC）。
1.2.1 出院前1周选择实施CIC的操作者，并予培训。教会患者或家属基本的尿道生理解剖知识及行CIC技术方法。导尿管的选择要求为一次性导尿管或橡胶导尿管，大小为男性10～12号，女性12～14号，有资料显示[3]经抗菌溶液浸泡或煮沸消毒后能反复使用的导尿管可以使用几周甚至几个月。无污染和无损伤操作是导尿过程中必须要强调的。无污染操作指的是⑴要保证操作者手的清洁，必须做到清洁洗手七步法正确、规范，洗手时间>5min;⑵选用的导尿管和润滑剂要无污染;⑶在导尿管插入前要清洗尿道口区域。无损伤操作实施必定是选择的导尿管大小合适，在充分润滑导尿管后，轻柔地操作让导尿管顺利通过尿道括约肌区和膀胱颈部;并且在每次导尿前配合使用各种方法，如牵拉阴毛、阴茎、龟头等，轻叩耻骨上区，摩擦大腿内侧等方法，通过刺激逼尿肌排尿反射的触发点，经骶髓排尿中枢引起逼尿肌收缩，促进自发排尿反射。
1.2.2 CIC期间与SIC期间膀胱管理：三餐饮水平均400ml，上午10时、下午2时、晚8时各饮水100～200ml，晚8时至次晨6时不饮水，这样可严格控制日饮水总量在1500～1800mL;每隔6h进行1次导尿，每日不超过4次。以后根据残余尿量调整导尿次数，当残余尿量<100ml或达到膀胱容量20%以下，自主排尿>2h1次时即停止导尿;两种方法间歇导尿期间每周查1次尿常规、尿培养、膀胱容量、残余尿量，持续6周。
1.2.3 随访及电话指导 患者及家属出院后随时可以电话咨询负责护士，且负责护士要定期上门随访，并作针对性指导，出院后15d、30d各1次，随访内容包括了解患者及家属需求，检查CIC的执行情况，对不足之处进行指导，同时加强心理指导，激励患者配合治疗，消除患者对CIC的抗拒心理及恐惧感，恢复患者及家属信心，以便更好地开展居家护理。
1.3 观察指标：收集CIC期间（6周）每周1次尿常规、尿培养结果，并与SIC期间（6周）比较。
泌尿系感染发生率：6周内发生尿道感染总次数/病例数×100%。
泌尿系感染诊断标准： 清洁中段尿或导尿留尿液培养革兰阳性球菌菌落数≥104个/ml ，革兰阴性杆菌数落数≥105个/ml[4]，同时出现以下症状中至少2个发热、膀胱过度充盈、下腹痛、尿失禁症状加重、膀胱痉挛症状加重、自主反射亢进、出汗、感觉不适、尿液混浊伴异味、肾区不适或叩痛、全身乏力不适。
1.4 统计学方法计数资料的数据采用百分数表示，并进行χ2 检验分析。P<0.05为具有统计学显著性差异。
2 结果
剔除出院2～3周时终止导尿3例，42例患者在SIC期间泌尿系感染5例（11.90%）与间歇性居家导尿术（CIC）期间泌尿系感染6例（14.28%）两者比较无显著性差异（χ2值0.1046，P>0.05）。
3 讨论
3.1间歇导尿目前已成为世界上公认的科学的尿路管理方法。？1947 年Guttmann 发明无菌性间歇导尿术（SIC）， 该方法有良好的实用性、有效性、适应性， 极大地提高了患者的生存期及生活质量。部分SCI患者需长期或终身进行间歇导尿。长期住院无疑会增加院内感染的风险及患者的经济负担，同时也会减慢病床的周转率，消耗医疗资源。1972 年美国Lapides 采用间歇性居家导尿术（CIC）取得较好效果[5] 然而，国内对脊髓损伤病人排尿障碍患者应用清洁间歇性居家导尿术的研究也是近几年才开展的。间歇性居家导尿术（CIC）是否增加尿路感染的发生机会是本研究观察的重点。因为，正常情况下，膀胱通过其本身有规律的排空而具有防御感染的能力，SCI后由于膀胱排空障碍导致过度充盈膨胀，使黏膜充血、水肿，特别是膀胱过度膨胀导致膀胱壁血流减少[6]，使得防御机制明显受损，导致尿路感染的发生的机会明显增加。赵志勇等对13例脊髓损伤实施间歇导尿发生下尿路感染者进行尿培养，其致病菌种为：绿脓假单胞菌、大肠杆菌、表皮葡萄球菌、酵母样菌等。曾经有学者[7]对间歇导尿的导管选择、适应症、禁忌症、注意事项、间歇导尿的频率和并发症做了研究，但把“病人双手功能丧失”列为禁忌症，没有考虑到如果病人有一个固定的陪护者，通过教会陪护者也可以为病人进行间歇导尿。吴志文[8]等报道清洁间歇性导尿和无菌间歇导尿两组病例在间歇导尿期间泌尿系感染情况无显著差异。
3.2 通过我科住院期间对42例脊髓损伤致膀胱功能障碍患者实施无菌性间歇导尿术（SIC）并在住院期间对双上肢功能正常的患者或家属进行认真培训，使他们学会间歇性居家导尿术（CIC），出院后实施电话指导和定期上门指导，事实证明，患者或家属是能规范实施操作本技术的。本资料显示通过间歇性居家导尿术（CIC）每周1次检查尿常规、尿培养结果显示泌尿系感染发生率为14.28% 与住院期间无菌性间歇导尿术（SIC）相比较，无显著性差异 （P>0.05 ），提示间歇性居家导尿术只要规范操作，无论操作对象是谁，泌尿系感染完全可以控制。必须强调的是，在家庭护理中重点控制日入水总量，可以防止膀胱在短时间内急剧充盈，可以将每次导尿量控制在500ml以内，并要求操作者严格实施无污染操作和无损伤技术。
总之，间歇性居家导尿术是一项简洁、方便、经济和有效的方法。通过专职医护人员对患者或固定的陪护者规范化培训和定期的、耐心细致的指导，达到整个操作过程的清洁、无损伤。不仅可减少脊髓损伤排尿障碍患者泌尿系统的感染发生率，减少泌尿系统其他并发症引起肾衰竭的机会，且有利于病人膀胱功能的恢复和康复，减轻了患者的经济负担和整个社会的医疗成本，并能显著提高病人的生活质量，为病人回归家庭和社会创造了有利条件。
参考文献：
[1] 黄莹.脊髓损伤患者留置导尿与间歇导尿对尿路感染的观察[J].中国实用医药，2008，3（35）：70- 71.
[2] 丘雪梅，李燕，卢向莉.自我清洁间歇导尿在香港脊髓损伤中心的应用和启示[J].岭南现代临床外科，2008，8（2）：155.
[3] 南登崑.康复医学[M] .4版.北京：人民卫生出版社，2008 ：181-182.
[4] 张富兰，杨亚敏，阚志超，等.泌尿系感染患者病原菌菌群分布及药敏分析[J].中华医院感染学杂志，2009， 19（ 20）： 2807-2802.
[5] Mohler JL ，Cow er DL， Flaan igan RC. Suppression and treatment of urinary tract infection in patients with an intermittently catheterized neurogenic bladder[ J] . J Urol， 1987， 138： 336.
[6] 朱美红，顾旭东，金钰梅，等.间歇性导尿术对脊髓损伤患者尿液细菌学检测的影响[J] .中华医院感染学杂志，2009， 19（20）：2712-2714.
[7] 熊宗胜，高丽娟，赵超勇.间歇性导尿在脊髓损伤患者中的应用[J].中国康复理论与实践，2003.9（4）：223-225.
[8] 吴志文，刘雪梅，刘根林，等.脊髓损伤患者的清洁间歇导尿[J].中国康复理论与实践，2003.9（3）：92-93.