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【中图分类号】R779.6 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）02
多数眼睑裂伤可合并泪小管断裂伤，日常生活中泪液引流主要依靠下泪小管，如不及时正确吻合断裂的泪小管会给患者带来生活不便。传统的单管（硬膜外导管）置入法在术后绝大多数会导致患者下泪点外翻，甚至下睑外翻，远期泪液引流效果仍不理想。环形置管法替代单路泪道插管法实施泪小管断裂吻合术获得了良好效果。由于鼻泪管下端开口在下鼻甲内侧，位置隐蔽，术中在将硅胶软管两端自鼻腔拉出时，显微镜辅助下直视相比盲勾可减少鼻黏膜损伤[1]。2011年3月至2014年5月，我院采用硅胶软管环路置入治疗泪小管裂伤获得了良好效果，尤其是采用显微镜辅助环路置入硅胶管，现总结如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
选择2011年3月-2014年5月我科收治并坚持随访的外伤性下泪小管断裂患者42例（42只眼），男性36眼，女性6眼，年龄18-62岁，受伤时间均在1-2天，其中下泪小管断裂41例，上下泪小管均断裂，1例。
1.2 手术方法
术中泪小管断裂患者取仰卧位，常规消毒铺洞巾， 2%利多卡因与0.75%布比卡因等量混合后（参少许肾上腺素，减少创区出血）行筛前神经阻滞麻醉，用蘸有倍诺喜滴眼液+肾上腺素的棉片填塞下鼻道。在手术显微镜下以注水法[2]找出下泪小管鼻侧断端口，用泪点扩张器扩张泪点，将 U形硅胶软管（两端内置不锈钢探针，探头呈球形 便于勾出）一端从下泪小点插入，经泪小管颞侧断端和鼻侧断端，入泪囊后插入鼻泪管，达下鼻道，用鼻镜扩大鼻腔，取出棉片，调整显微镜高度，可见下鼻甲，必要时可用骨膜剥离器适当将下鼻甲向上推开，显微镜直视下以配套钩针勾出探针于鼻腔外。以同方式将软管另一端探针经上泪点、上泪小管进入下鼻道并在显微镜直视下勾出探针，剪断探针末端软管。泪小管两断端预置3对8-0可吸收缝线，从鼻腔向下拉紧硅胶软管两端，使泪小管断端良好对合，并减轻组织张力，结扎缝线对位缝合泪小管断端，并分层缝合眼睑组织及泪小管周围组织，注意内眦角解剖结构恢复，调整软管松紧度，其中一端套入戒环状胶管（以墨菲氏滴管剪制，便于拔管时勾出）后将两端打结，剪除多余硅胶管后置于下鼻道，进一步调整硅胶管在上、下泪点之间的位置。
1.3 术后处理
口服抗生素3-4天，眼局部点典必殊滴眼液2周，点左氧氟沙星滴眼液至拔管后。术后10天拆线，3个月后拔管，拔管时剪断泪阜处软管，显微镜直视下钩针勾出硅胶管，随访3-6月，泪道冲洗。
2 结果
42例泪小管断裂吻合患者拔除软管后眼睑外形基本保持正常，其中1例内眦角稍变宽，但无睑内外翻，泪点位置均正常，内眦均无不适感。37例患者治愈，泪道冲洗通畅，无溢泪现象，5例好转，泪道冲洗通而不畅，但无明显溢泪、溢脓现象。
3 讨论
创伤性泪小管断裂合并眼睑裂伤，如不及时处理，可导致终身流泪，影响生活质量及美观，泪小管断裂除非年龄很大或者全身病情不允许手术，以及患者本人坚决反对外，尽量急诊行手术吻合，减少溢泪可能性，提高生活质量。泪小管断裂吻合术中找寻泪小管鼻侧断端需很好的耐心。由于泪小管断端组织收缩可导致手术失败，所以术中必须在硅胶管支撑下将泪小管断端管壁对位缝合固定，减少疤痕挛缩。相比早期单路硬膜外导管插入法，硅胶管双路插入法较少引起泪点外翻、眼睑畸形，且术后眼部舒适度好，材质因素可减少泪道炎症反应，由于不用在眼睑外缝合固定也可避免人为因素导致置管滑脱，拔管時间可基本保证在术后3-6月，以上方面均使得吻合手术成功率进一步提高。鼻泪管下端开口处在下鼻道
外侧壁前部近下鼻甲附着缘处，位置隐蔽，助手用鼻镜扩大鼻腔，在显微镜辅助下推开下鼻甲，直视下顺利将探针勾出鼻腔外，相比盲勾法可减少对鼻黏膜的损伤，从而减少出血、感染的并发症，减轻患者痛苦，且触碰下鼻甲不影响嗅功能[3]。鼻腔内戒环状胶管有利于术后拔管时顺利勾出。此方法安全有效，对泪道生理解剖结构影响小，操作方便，术后耐受性好，日常生活不易受影响，临床上值得推广。
参考文献
[1]
王宇冉，王梦华，侯习武，等.双泪小管鼻泪管插硅胶管联合泪小管断裂吻合术的疗效观察[J].眼科新进展，2009（29）781-782.
[2]占志华，黄志强，王凯军. 麻醉导管作支撑治疗泪小管断裂[J].眼外伤职业眼病杂志，2010， 32（11）：857-858.
[3] Leopold D A ，Schwob J E，Hong S C，et a1.Anterior distribution of human olfactory epithelium Laryngoscope，2000，110（3）：417-421.
多数眼睑裂伤可合并泪小管断裂伤，日常生活中泪液引流主要依靠下泪小管，如不及时正确吻合断裂的泪小管会给患者带来生活不便。传统的单管（硬膜外导管）置入法在术后绝大多数会导致患者下泪点外翻，甚至下睑外翻，远期泪液引流效果仍不理想。环形置管法替代单路泪道插管法实施泪小管断裂吻合术获得了良好效果。由于鼻泪管下端开口在下鼻甲内侧，位置隐蔽，术中在将硅胶软管两端自鼻腔拉出时，显微镜辅助下直视相比盲勾可减少鼻黏膜损伤[1]。2011年3月至2014年5月，我院采用硅胶软管环路置入治疗泪小管裂伤获得了良好效果，尤其是采用显微镜辅助环路置入硅胶管，现总结如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
选择2011年3月-2014年5月我科收治并坚持随访的外伤性下泪小管断裂患者42例（42只眼），男性36眼，女性6眼，年龄18-62岁，受伤时间均在1-2天，其中下泪小管断裂41例，上下泪小管均断裂，1例。
1.2 手术方法
术中泪小管断裂患者取仰卧位，常规消毒铺洞巾， 2%利多卡因与0.75%布比卡因等量混合后（参少许肾上腺素，减少创区出血）行筛前神经阻滞麻醉，用蘸有倍诺喜滴眼液+肾上腺素的棉片填塞下鼻道。在手术显微镜下以注水法[2]找出下泪小管鼻侧断端口，用泪点扩张器扩张泪点，将 U形硅胶软管（两端内置不锈钢探针，探头呈球形 便于勾出）一端从下泪小点插入，经泪小管颞侧断端和鼻侧断端，入泪囊后插入鼻泪管，达下鼻道，用鼻镜扩大鼻腔，取出棉片，调整显微镜高度，可见下鼻甲，必要时可用骨膜剥离器适当将下鼻甲向上推开，显微镜直视下以配套钩针勾出探针于鼻腔外。以同方式将软管另一端探针经上泪点、上泪小管进入下鼻道并在显微镜直视下勾出探针，剪断探针末端软管。泪小管两断端预置3对8-0可吸收缝线，从鼻腔向下拉紧硅胶软管两端，使泪小管断端良好对合，并减轻组织张力，结扎缝线对位缝合泪小管断端，并分层缝合眼睑组织及泪小管周围组织，注意内眦角解剖结构恢复，调整软管松紧度，其中一端套入戒环状胶管（以墨菲氏滴管剪制，便于拔管时勾出）后将两端打结，剪除多余硅胶管后置于下鼻道，进一步调整硅胶管在上、下泪点之间的位置。
1.3 术后处理
口服抗生素3-4天，眼局部点典必殊滴眼液2周，点左氧氟沙星滴眼液至拔管后。术后10天拆线，3个月后拔管，拔管时剪断泪阜处软管，显微镜直视下钩针勾出硅胶管，随访3-6月，泪道冲洗。
2 结果
42例泪小管断裂吻合患者拔除软管后眼睑外形基本保持正常，其中1例内眦角稍变宽，但无睑内外翻，泪点位置均正常，内眦均无不适感。37例患者治愈，泪道冲洗通畅，无溢泪现象，5例好转，泪道冲洗通而不畅，但无明显溢泪、溢脓现象。
3 讨论
创伤性泪小管断裂合并眼睑裂伤，如不及时处理，可导致终身流泪，影响生活质量及美观，泪小管断裂除非年龄很大或者全身病情不允许手术，以及患者本人坚决反对外，尽量急诊行手术吻合，减少溢泪可能性，提高生活质量。泪小管断裂吻合术中找寻泪小管鼻侧断端需很好的耐心。由于泪小管断端组织收缩可导致手术失败，所以术中必须在硅胶管支撑下将泪小管断端管壁对位缝合固定，减少疤痕挛缩。相比早期单路硬膜外导管插入法，硅胶管双路插入法较少引起泪点外翻、眼睑畸形，且术后眼部舒适度好，材质因素可减少泪道炎症反应，由于不用在眼睑外缝合固定也可避免人为因素导致置管滑脱，拔管時间可基本保证在术后3-6月，以上方面均使得吻合手术成功率进一步提高。鼻泪管下端开口处在下鼻道
外侧壁前部近下鼻甲附着缘处，位置隐蔽，助手用鼻镜扩大鼻腔，在显微镜辅助下推开下鼻甲，直视下顺利将探针勾出鼻腔外，相比盲勾法可减少对鼻黏膜的损伤，从而减少出血、感染的并发症，减轻患者痛苦，且触碰下鼻甲不影响嗅功能[3]。鼻腔内戒环状胶管有利于术后拔管时顺利勾出。此方法安全有效，对泪道生理解剖结构影响小，操作方便，术后耐受性好，日常生活不易受影响，临床上值得推广。
参考文献
[1]
王宇冉，王梦华，侯习武，等.双泪小管鼻泪管插硅胶管联合泪小管断裂吻合术的疗效观察[J].眼科新进展，2009（29）781-782.
[2]占志华，黄志强，王凯军. 麻醉导管作支撑治疗泪小管断裂[J].眼外伤职业眼病杂志，2010， 32（11）：857-858.
[3] Leopold D A ，Schwob J E，Hong S C，et a1.Anterior distribution of human olfactory epithelium Laryngoscope，2000，110（3）：417-421.