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【摘 要】 目的： 探讨直肠脱垂临床治疗方式的选择。方法： 180 例直肠脱垂患者随机分为3 组， 每组各60例， 分别采取PPH 手术治疗（PPH组） 、单纯消痔灵注射治疗（注射组） 和PPH+Block术联合消痔灵注射疗法（联合组） 。观察3 组术后临床疗效、并发症、复发率等。结果： 联合组临床疗效、远期复发率均优于PPH 组、注射组（P < 0.05） ， 3 组并发症发生率差异无统计学意义（P> 0.05） 。结论： PPH+Block术联合消痔灵注射治疗直肠脱垂， 临床疗效可靠， 对直肠黏膜提吊更加明显、固定牢靠、稳定， 术后复发率低。
【关键词】 直肠脱垂； PPH ； Block； 注射疗法； 消痔灵注射液
【中图分类号】R57463 【文献标识码】C 【文章编号】1005-0515（2013）2-001-03
直肠脱垂是肛肠科常见病及疑难病， 传统治疗方法复发率高， 恢复时间长， 远期疗效差[1] 。本研究观察吻合器痔上黏膜环切术（pro cedure for prolapse and hemor rhoids， PPH） +粘膜柱状结扎术（block术）联合消痔灵注射治疗直肠脱垂的临床疗效， 报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料。 2006～2012年中信惠州医院住院直肠脱垂患者180 例， 男98 例， 女82 例； 年龄25～ 72 岁； Ⅱ 度脱垂96 例， Ⅲ 度脱垂84 例。其临床表现为大便时肛门内肿物脱出， 肛门下坠， 排便时间延长， 便后不尽感； 检查：蹲便位可见肛门肿物脱出， 呈淡红色， 光滑， 肿物黏膜呈放射状皱襞、质软， 呈螺旋形， 一般患者可自行回納，长3～ 10 cm； 患者病史均> 6 个月， 且经保守治疗效果不佳。依据治疗方法不同将患者随机分为PPH 组、注射组和联合组， 每组各60 例， 3 组患者性别、年龄、疾病程度等一般资料比较差异无统计学意义（P >0.05） 。
1.2 方法。 PPH 组采用单纯PPH 手术疗法， 注射组应用消痔灵注射疗法， 联合组患者PPH 手术步骤同PPH 组手术方法+Block术， 术毕按注射组患者的注射疗法进行消痔灵注射液粘膜下注射。
1.2.1 PPH+Block 手术 术前一天予半流质饮食， 手术晚及术晨行清洁灌肠、备皮。腰硬联合麻醉下取左侧卧位位， 常规消毒直肠粘膜3遍。应用常州康迪系列肛肠吻合器（江苏常州康迪医疗有限公司生产） ， 。先行Block术：把齿状线上方约3.0cm的直肠粘膜处作为手术的下端，把直肠粘膜脱垂的最上部作为手术的上端。于3、7、11点处用大弯钳从上端到下端纵形夹起直肠粘膜，基底部夹起少量浅肌层，大圆针（带7号丝线）于弯钳下行“两针一线”式贯穿结扎，每根缝线线尾均结扎打结固定，于3、7、11点结扎线下方粘膜下层注入消痔灵注射液1.0～ 1.5 mL/ 点， 注射总量约20 mL， 保持每注射点均有连续性，回纳直肠后行PPH术，根据中华医学会外科学分会暂行操作规范操作[2] ，先置入肛管扩张器及内套，在肛缘3， 7 ，11点各缝1 针固定肛门镜， 取出内芯，于齿线上3.0 cm 黏膜松弛处直肠黏膜下层环形荷包缝合1 周， 对侧一针缝牵引线， 置入旋开吻合器， 头端置于荷包线上， 收紧荷包线打结， 分两侧孔引出线打结， 旋紧吻合器同时牵拉引线， 至安全刻度后击发， 保持60 s 后取出， 对活动性出血点行8字缝扎止血， 对肛缘多余皮赘外剥内扎后切除， 结束手术。
1.2.2 消痔灵注射疗法 用1%盐酸利多卡因注射液与消痔灵注射液（1：1）在喇叭肛门镜下于3、7、11点结扎线下方粘膜下层至PPH吻合口上方约0.5cm处注入消痔灵注射液1.0～ 1.5 mL/ 点， 注射总量40～ 55 mL， 注意保持每注射点均有连续性，注射后可触及三条柱状粘膜带，然后再予稀释1 倍的消痔灵注射液在两侧骨盆直肠间隙和直肠后间隙行注射固定， 每腔隙注射量约10 mL， 注射完毕，食指按摩注射区， 使药液扩散均匀，注意手法轻柔，防止吻合口撕裂出血。
1.3 疗效观察。观察临床各组患者治疗后症状恢复情况、并发症发生率及直肠黏膜是否再次脱出等。
1.4 疗效评定标准[3]。临床控制：直肠恢复正常，排便或增加腹压时直肠不脱出肛门外。排便造影正常，无正常粘膜内脱垂。有效：大便时仍有正常粘膜脱出肛门外，脱垂程度轻，无正常全层脱垂。或大便时虽无直肠粘膜脱出肛门外，但排粪造影显示有内脱垂。无效：与治疗前无明显变化。
1.5 统计学处理。应用SPSS 17.0 软件进行统计分析， 计数资料以百分率表示， 比较采用x2检验， P < 0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
注射组、PPH 组及联合组治疗有效率分别为83.3%， 86.7%，100%， 联合组疗效明显优于注射组及PPH 组（P< 0.05） 。
治疗后常见并发症为肛门下坠便不尽感、排便困难和尿潴留，注射组分别发生12 例、10 例、2 例， PPH 组发生9 例、6 例、2例， 联合组发生9 例、5 例、3 例。3 组并发症发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05） 。
治疗后1， 2， 3 ， PPH 组复发率分别为6.7%， 10.0% 和20.0%， 注射组分别为6.7%， 10.0%和16.3%， 联合组复发率分别为0% .0%和6.7%； 联合组复发率与PPH 组、注射组比较， 差异均有统计学意义（P < 0.05） 。
3 讨论
直肠脱垂是肛肠科较为常见的难治性疾病，其发病率为0.53%～1.9%[4]。长期的直肠脱垂会导致阴部神经损伤而产生肛门失禁、溃疡、出血、狭窄及坏死等症状。如引起直肠全层脱垂， 常合并肛门松弛， 无论是经腹或经肛门手术， 单一方法治疗或注射治疗均存在较多缺陷， 如黏膜与肌层固定不牢， 排便中常伴有直肠黏膜全周或部分脱出肛门外； 治疗后直肠腔内肠黏膜脱垂松弛， 在直肠腔内堆积， 肠腔不通畅，临床表现为肛门下坠感、排便困难、排便排不尽感； 术后易复发， 直肠黏膜再次脱出等。 我国著名肛肠专家黄乃健教授等通过直肠脱垂动物标本的采集和动物模型的建立研究[5]，提出了人类直肠脱垂的实质直肠与直肠套叠，其平面较低且较为恒定，即在直肠壶腹部；即使脱垂肠管较长也是低位肠管脱垂牵及高位肠管下降，不是乙状结肠与直肠套叠.故对病因的认识不同，其治疗方法也多种多样。局部药物注射是治疗直肠脱垂常用方法之一， 能使直肠与周围组织发生无菌性粘连、固定而不再向下滑脱。但单独采取药物注射治疗，松弛的直肠黏膜不能得到解剖结构上恢复， 且在重力长期作用下可因黏膜与肌层固定不牢而复发， 患者排便中常伴有直肠黏膜全周或部分脱出肛门， 且直肠黏膜因在肠腔内脱垂、松弛而堆积， 可导致肠腔不通畅， 患者排便受阻、肛门下坠及排便不尽感等临床症状不能得到根本性治疗。治疗直肠脱垂术式较多， PPH术是1998年由意大利学者LONGO根据肛垫下移学说提出并应用于临床混合痔的治疗，近来国内外学者尝试用于直肠粘膜脱垂的治疗[6]应用吻合器经肛门插入直肠， 环形切除直肠下端肠壁黏膜和黏膜下层组织， 并在切除同时进行吻合， 使脱垂的肠黏膜上提， 恢复正常解剖位置。PPH 手术操作简单、疗效确切， 但对直肠脱垂患者单纯采取PPH 治疗， 切除松弛的直肠黏膜后， 直肠黏膜与肌层、直肠与周围组织固定不牢固， 未形成有机整体， 在重力作用下容易产生下坠， 甚至因直肠黏膜再次产生松弛偏离正常解剖位置而脱出肛门外。通过直肠脱垂动物模型建立和动物标本采集的研究结果发现，直肠脱垂实质是直肠与直肠套叠， 其脱垂平面较低， 较恒定， 即在直肠壶腹部， 即使脱垂较长也是低位肠管脱垂牵引高位肠管下降， 非乙状结肠与直肠套叠， 为PPH 联合消痔灵注射液注射治疗肛门直肠黏膜脱垂提供了重要理论依据。
本研究采取PPH +Block术联合消痔灵注射液行固定的治疗方法治疗直肠黏膜脱垂， 先用Block术结扎提吊粘膜最上端松弛粘膜再运用PPH 切除壅堵堆积于直肠腔下段多余、松弛的全部或部分黏膜， 减少直肠重力， 使肠道黏膜趋于平整光滑， 达到排便通道畅通、减少粪便阻力的作用， 有效恢复肛门直肠正常解剖结构， 避免直肠黏膜再次脱出； 吻合钉在吻合口形成无菌炎症， 使直肠黏膜与黏膜下组织、肌层粘连， 可阻止黏膜向下滑脱， 一定程度可减轻患者肛门下坠、排便不尽等术后并发症。消痔灵注射液可使组织产生无菌炎症， 最终形成纤维瘢痕， 起到支持固定作用。PPH +Block术联合消痔灵注射液直肠黏膜固定治疗， 能使直肠黏膜与肌层、直肠与周围组织粘连更加稳定、牢固、持久。本研究结果提示PPH+Block术联合消痔灵注射的治疗方法， 弥补了单纯PPH 和单纯注射疗法的不足， 对解除临床症状、保证远期疗效具有优势。
参考文献
[1] 张波， 裴贵兵.PPH 加硬化剂注射术治疗Ⅱ～Ⅲ度直肠脱垂[J] .江苏医药， 2010， 36（11） ： 1345.
[2] 杨新庆， 韩进.吻合器痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要[J] .中华外科杂志， 2002， 40（10） ： 795-796.
[3] 李华山，李国栋.消痔灵双层四步注射治疗成人完全性直肠脱垂117例[J].大肠肛门病外科杂志.2003，9（3）：183-184.
[4] 李润庭.肛门直肠病学[M].沈阳：科学技术出版社，1987.103.
[5] 黄乃健，李殿伟，王立柱，等.直肠脱垂动物标本的采集和动物模型的建立[J].中国肛肠病杂志，2006，26：11-18.
[6] Long A Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucode and hemorrhoidal prolaps with a circularsuturing devise： a new procedure Roma，Italy： Proceedingg of the 6rh ﹝M﹞.World Congress of Endoscopic Surgery，1998：3
【关键词】 直肠脱垂； PPH ； Block； 注射疗法； 消痔灵注射液
【中图分类号】R57463 【文献标识码】C 【文章编号】1005-0515（2013）2-001-03
直肠脱垂是肛肠科常见病及疑难病， 传统治疗方法复发率高， 恢复时间长， 远期疗效差[1] 。本研究观察吻合器痔上黏膜环切术（pro cedure for prolapse and hemor rhoids， PPH） +粘膜柱状结扎术（block术）联合消痔灵注射治疗直肠脱垂的临床疗效， 报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料。 2006～2012年中信惠州医院住院直肠脱垂患者180 例， 男98 例， 女82 例； 年龄25～ 72 岁； Ⅱ 度脱垂96 例， Ⅲ 度脱垂84 例。其临床表现为大便时肛门内肿物脱出， 肛门下坠， 排便时间延长， 便后不尽感； 检查：蹲便位可见肛门肿物脱出， 呈淡红色， 光滑， 肿物黏膜呈放射状皱襞、质软， 呈螺旋形， 一般患者可自行回納，长3～ 10 cm； 患者病史均> 6 个月， 且经保守治疗效果不佳。依据治疗方法不同将患者随机分为PPH 组、注射组和联合组， 每组各60 例， 3 组患者性别、年龄、疾病程度等一般资料比较差异无统计学意义（P >0.05） 。
1.2 方法。 PPH 组采用单纯PPH 手术疗法， 注射组应用消痔灵注射疗法， 联合组患者PPH 手术步骤同PPH 组手术方法+Block术， 术毕按注射组患者的注射疗法进行消痔灵注射液粘膜下注射。
1.2.1 PPH+Block 手术 术前一天予半流质饮食， 手术晚及术晨行清洁灌肠、备皮。腰硬联合麻醉下取左侧卧位位， 常规消毒直肠粘膜3遍。应用常州康迪系列肛肠吻合器（江苏常州康迪医疗有限公司生产） ， 。先行Block术：把齿状线上方约3.0cm的直肠粘膜处作为手术的下端，把直肠粘膜脱垂的最上部作为手术的上端。于3、7、11点处用大弯钳从上端到下端纵形夹起直肠粘膜，基底部夹起少量浅肌层，大圆针（带7号丝线）于弯钳下行“两针一线”式贯穿结扎，每根缝线线尾均结扎打结固定，于3、7、11点结扎线下方粘膜下层注入消痔灵注射液1.0～ 1.5 mL/ 点， 注射总量约20 mL， 保持每注射点均有连续性，回纳直肠后行PPH术，根据中华医学会外科学分会暂行操作规范操作[2] ，先置入肛管扩张器及内套，在肛缘3， 7 ，11点各缝1 针固定肛门镜， 取出内芯，于齿线上3.0 cm 黏膜松弛处直肠黏膜下层环形荷包缝合1 周， 对侧一针缝牵引线， 置入旋开吻合器， 头端置于荷包线上， 收紧荷包线打结， 分两侧孔引出线打结， 旋紧吻合器同时牵拉引线， 至安全刻度后击发， 保持60 s 后取出， 对活动性出血点行8字缝扎止血， 对肛缘多余皮赘外剥内扎后切除， 结束手术。
1.2.2 消痔灵注射疗法 用1%盐酸利多卡因注射液与消痔灵注射液（1：1）在喇叭肛门镜下于3、7、11点结扎线下方粘膜下层至PPH吻合口上方约0.5cm处注入消痔灵注射液1.0～ 1.5 mL/ 点， 注射总量40～ 55 mL， 注意保持每注射点均有连续性，注射后可触及三条柱状粘膜带，然后再予稀释1 倍的消痔灵注射液在两侧骨盆直肠间隙和直肠后间隙行注射固定， 每腔隙注射量约10 mL， 注射完毕，食指按摩注射区， 使药液扩散均匀，注意手法轻柔，防止吻合口撕裂出血。
1.3 疗效观察。观察临床各组患者治疗后症状恢复情况、并发症发生率及直肠黏膜是否再次脱出等。
1.4 疗效评定标准[3]。临床控制：直肠恢复正常，排便或增加腹压时直肠不脱出肛门外。排便造影正常，无正常粘膜内脱垂。有效：大便时仍有正常粘膜脱出肛门外，脱垂程度轻，无正常全层脱垂。或大便时虽无直肠粘膜脱出肛门外，但排粪造影显示有内脱垂。无效：与治疗前无明显变化。
1.5 统计学处理。应用SPSS 17.0 软件进行统计分析， 计数资料以百分率表示， 比较采用x2检验， P < 0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
注射组、PPH 组及联合组治疗有效率分别为83.3%， 86.7%，100%， 联合组疗效明显优于注射组及PPH 组（P< 0.05） 。
治疗后常见并发症为肛门下坠便不尽感、排便困难和尿潴留，注射组分别发生12 例、10 例、2 例， PPH 组发生9 例、6 例、2例， 联合组发生9 例、5 例、3 例。3 组并发症发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05） 。
治疗后1， 2， 3 ， PPH 组复发率分别为6.7%， 10.0% 和20.0%， 注射组分别为6.7%， 10.0%和16.3%， 联合组复发率分别为0% .0%和6.7%； 联合组复发率与PPH 组、注射组比较， 差异均有统计学意义（P < 0.05） 。
3 讨论
直肠脱垂是肛肠科较为常见的难治性疾病，其发病率为0.53%～1.9%[4]。长期的直肠脱垂会导致阴部神经损伤而产生肛门失禁、溃疡、出血、狭窄及坏死等症状。如引起直肠全层脱垂， 常合并肛门松弛， 无论是经腹或经肛门手术， 单一方法治疗或注射治疗均存在较多缺陷， 如黏膜与肌层固定不牢， 排便中常伴有直肠黏膜全周或部分脱出肛门外； 治疗后直肠腔内肠黏膜脱垂松弛， 在直肠腔内堆积， 肠腔不通畅，临床表现为肛门下坠感、排便困难、排便排不尽感； 术后易复发， 直肠黏膜再次脱出等。 我国著名肛肠专家黄乃健教授等通过直肠脱垂动物标本的采集和动物模型的建立研究[5]，提出了人类直肠脱垂的实质直肠与直肠套叠，其平面较低且较为恒定，即在直肠壶腹部；即使脱垂肠管较长也是低位肠管脱垂牵及高位肠管下降，不是乙状结肠与直肠套叠.故对病因的认识不同，其治疗方法也多种多样。局部药物注射是治疗直肠脱垂常用方法之一， 能使直肠与周围组织发生无菌性粘连、固定而不再向下滑脱。但单独采取药物注射治疗，松弛的直肠黏膜不能得到解剖结构上恢复， 且在重力长期作用下可因黏膜与肌层固定不牢而复发， 患者排便中常伴有直肠黏膜全周或部分脱出肛门， 且直肠黏膜因在肠腔内脱垂、松弛而堆积， 可导致肠腔不通畅， 患者排便受阻、肛门下坠及排便不尽感等临床症状不能得到根本性治疗。治疗直肠脱垂术式较多， PPH术是1998年由意大利学者LONGO根据肛垫下移学说提出并应用于临床混合痔的治疗，近来国内外学者尝试用于直肠粘膜脱垂的治疗[6]应用吻合器经肛门插入直肠， 环形切除直肠下端肠壁黏膜和黏膜下层组织， 并在切除同时进行吻合， 使脱垂的肠黏膜上提， 恢复正常解剖位置。PPH 手术操作简单、疗效确切， 但对直肠脱垂患者单纯采取PPH 治疗， 切除松弛的直肠黏膜后， 直肠黏膜与肌层、直肠与周围组织固定不牢固， 未形成有机整体， 在重力作用下容易产生下坠， 甚至因直肠黏膜再次产生松弛偏离正常解剖位置而脱出肛门外。通过直肠脱垂动物模型建立和动物标本采集的研究结果发现，直肠脱垂实质是直肠与直肠套叠， 其脱垂平面较低， 较恒定， 即在直肠壶腹部， 即使脱垂较长也是低位肠管脱垂牵引高位肠管下降， 非乙状结肠与直肠套叠， 为PPH 联合消痔灵注射液注射治疗肛门直肠黏膜脱垂提供了重要理论依据。
本研究采取PPH +Block术联合消痔灵注射液行固定的治疗方法治疗直肠黏膜脱垂， 先用Block术结扎提吊粘膜最上端松弛粘膜再运用PPH 切除壅堵堆积于直肠腔下段多余、松弛的全部或部分黏膜， 减少直肠重力， 使肠道黏膜趋于平整光滑， 达到排便通道畅通、减少粪便阻力的作用， 有效恢复肛门直肠正常解剖结构， 避免直肠黏膜再次脱出； 吻合钉在吻合口形成无菌炎症， 使直肠黏膜与黏膜下组织、肌层粘连， 可阻止黏膜向下滑脱， 一定程度可减轻患者肛门下坠、排便不尽等术后并发症。消痔灵注射液可使组织产生无菌炎症， 最终形成纤维瘢痕， 起到支持固定作用。PPH +Block术联合消痔灵注射液直肠黏膜固定治疗， 能使直肠黏膜与肌层、直肠与周围组织粘连更加稳定、牢固、持久。本研究结果提示PPH+Block术联合消痔灵注射的治疗方法， 弥补了单纯PPH 和单纯注射疗法的不足， 对解除临床症状、保证远期疗效具有优势。
参考文献
[1] 张波， 裴贵兵.PPH 加硬化剂注射术治疗Ⅱ～Ⅲ度直肠脱垂[J] .江苏医药， 2010， 36（11） ： 1345.
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[5] 黄乃健，李殿伟，王立柱，等.直肠脱垂动物标本的采集和动物模型的建立[J].中国肛肠病杂志，2006，26：11-18.
[6] Long A Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucode and hemorrhoidal prolaps with a circularsuturing devise： a new procedure Roma，Italy： Proceedingg of the 6rh ﹝M﹞.World Congress of Endoscopic Surgery，1998：3