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【关键词】 肾损伤；血管炎；丙基硫氧嘧啶；抗中性粒细胞胞浆抗体；儿童
1 病例资料
患者，女，10岁，以镜下血尿1个月余为主诉入院。患者于入院前1个月无明显诱因出现四肢浮肿，至医院就诊时发现镜下血尿，未予特殊治疗，血尿反复出现，多次复查尿分析示红细胞波动于122.2～144.2HP-1；肾脏B超检查示左肾9.0 cm×4.3 cm×3.2 cm，右肾9.2 cm×4.5 cm×3.6 cm。
入院前3天，患者于当地医院复查，肾脏B超检查示左肾12.1 cm×5.3 cm×3.8 cm，右肾12.5 cm×
5.5 cm×3.9 cm。发病以来稍觉乏力，间断下肢肿胀，无尿频、尿急、尿痛，精神食欲无明显改变。患者既往有甲状腺功能亢进症（甲亢）病史2年，长期服用丙基硫氧嘧啶（PTU）治疗。
体格检查：体温36.6 ℃，心率每分钟88次，呼吸每分钟20次，血压96/66 mmHg。神志清，精神疲倦，形体偏瘦，甲状腺稍肿大、无压痛，心肺腹及神经系统查体无异常。双肾区无叩击痛，双下肢轻度浮肿。
实验室及辅助检查：血常规检查白细胞总数6.97×109·L-1、粒细胞百分数60.20%、血红蛋白90 g·L-1、红细胞比积28.30%、血小板总数404×109·L-1；尿常规：尿蛋白（-）、红细胞 （+++）、红细胞计数118·μl-1；甲功五项：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.10 pgml-1、人促甲状腺激素（TSH）0.03 μIU·ml-1；尿酸 278 μmol·L-1、血钙2.20 mmol·L-1、血液生化肌酐57 μmol·L-1、CRP 29.8 mg·L-1、IgA 0.68 g·L-1；补体C3、C4正常；血沉55 mm·h-1；尿红细胞形态检查示PH 6.5、尿红细胞计数 87.5万·ml-1、异形RBC 90 %；尿沉渣计数：WBC 1250 万·h-1、RBC 4260 万·h-1；
尿肾功能、凝血四项、感染四项、乙肝两对半、ANA、抗dsDNA抗体、ENA抗体谱、抗磷脂抗体、抗2糖蛋白1抗体、抗环瓜氨酸抗体、24 h尿蛋白等均未见明显异常；血管炎四项示pANCA（+）、MPO-ANCA（+），cANCA、PR3-ANCA均阴性，梅毒血清试验阴性。泌尿系统彩超示左肾12.4 cm×
5.2 cm×4.0 cm，右肾12.3 cm×5.6 cm×3.8 cm，双肾实质回声稍增高，皮髓质分界稍模糊；心电图、胸片未见异常。入院后第2天肾活检，病理结果提示符合抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎肾损伤早期改变。
治疗经过及随访：患者经过肾活检，诊断明确，考虑为PTU所致急性肾损伤，停用PTU，改用甲巯咪唑；同时予以甲泼尼龙0.25 g，每天1次，连续服用3天，之后改用醋酸泼尼松，每天1.5 mg·kg-1
口服。治疗后复查尿常规明显好转，病情稳定出院。出院后继续口服醋酸泼尼松治疗，并按照糖皮质激素治疗原则视病情减量。随访3个月，患者病情好转，尿常规、肾功能正常，肾脏恢复至最早发病时的大小。
2 讨 论
患者为儿童，以镜下血尿入院，其肾脏在1个月时间内增大明显，长径增长超过3 cm，甚至较成人还大，提示其肾脏损害明显，结合患者既往有甲亢病史，长期服用PTU，不排除PTU导致的肾脏损害。入院后经过肾活检，病理提示符合ANCA相关性血管炎肾损伤早期改变。结合临床表现、实验室检查及病理报告，ANCA相关性血管炎肾损伤诊断明确，考虑为PTU诱发所致。停用PTU，改用甲巯咪唑，予甲泼尼龙冲击、口服醋酸泼尼松治疗，患者病情好转出院，随访3个月后症状明显好转，门诊实验室检查尿常规、肾功能恢复正常。
伴有肾脏损害的ANCA相关性血管炎是一类主要累及小血管壁，以血管壁纤维素坏死样炎症为主要病理特征，临床上常合并血清ANCA阳性的免疫异常疾病。ANCA已被视为系统性血管炎的血清标志物，也可见于药物引起继发性血管炎。抗甲状腺药物PTU为常见致病药物。
抗甲状腺药物PTU所致ANCA 相关性血管炎临床表现以发热、关节肌肉疼痛、乏力及流感样症状等非特异性症状为常见；其皮肤病变突出，某些患者仅有皮肤症状，最常见为荨麻疹样皮疹及紫癜样皮损，其次为皮肤黏膜坏死性溃疡，亦有坏疽性脓皮病、大疱性红斑狼疮样皮损、指趾端坏疽等少见皮肤血管炎表现；皮肤病变累及四肢远端、面部、前胸及耳轮，皮肤活检常提示白细胞破碎性血管炎[1]；肾脏受累常见血尿、蛋白尿、管型尿，可伴肾功能受累，部分患者表现为急性肾功能衰竭（ARF）[2]；肾活检病理改变则常表现为局灶节段坏死性肾小球肾炎。
在以往病例报告中，ANCA在达到一定效价后发病，且随着时间延长，ANCA阳性率增加，仅停用抗甲状腺药物而未用免疫抑制剂，患者血管炎或肾炎症状明显改善，且伴有ANCA低度下降[3]，因此及时停药是预后的关键。ANCA 相关性血管炎致重要脏器（肺、肾）受累者，则加用激素或联合免疫抑制剂治疗，常用免疫抑制剂为环磷酰胺，部分文献报道[4-6]霉酚酸酯、硫唑嘌呤等同样具有一定疗效。对于肾活检病理符合ANCA相关性血管炎肾损伤的患者，最终进展为慢性肾功能不全的比例较高，必须加用激素及免疫抑制剂，必要时合并使用甲泼尼龙冲击治疗。早期诊断、及时应用激素和免疫抑制剂对降低死亡率、减少并发症及预后有重要意义。
3 参考文献
[1] Jacobs EM，Hartkamp A，Kaasjager HA. PTU-associated cutaneous vasculitis with ANCA anti-MPO and anti-PR3 antibodies[J].Neth J Med，2003，61（9）：296-299.
[2] Yu F，ChenM，GaoY，et al. Clinical and pathological features of renal involvement in propylthiouracil-associated ANCA-positive vasculitis[J].Am J Kidney Dis，2007，49（5）：607-614.
[3] Bonaci-Nikolic B，Nikolic MM，Andrejevic S，et al.
Anti-neutrophil cytoplasmic antibody（ANCA）-associated autoimmune diseases induced by antithyroid drugs：comparison with idiopathic ANCA vasculitides[J].Arthritis Res Ther，2005，7（5）：191-192.
[4] Gao Y，Chen M，Ye H，et al.Long-term outcomes of patients with propylthiouracil-induced antineutrophil cytoplasmic autoantibody associated vasculitis[J].Rheumatology （ Oxford ），2008，47 （10）：1515-1520.
[5] Harper L， Cockwell P， Savage CO.Case of propylthio-uracil-induced ANCA associated small vessel vasculitis[J]. Nephrol Dial Transplant，1998，13（2）：455-458.
[6] 陳樱花，胡伟新，贺红光.丙基硫氧嘧啶相关血管炎肾损害的临床病理特征及转归[J].肾脏病与透析肾移植杂志， 2010，19（3）：219-224.
1 病例资料
患者，女，10岁，以镜下血尿1个月余为主诉入院。患者于入院前1个月无明显诱因出现四肢浮肿，至医院就诊时发现镜下血尿，未予特殊治疗，血尿反复出现，多次复查尿分析示红细胞波动于122.2～144.2HP-1；肾脏B超检查示左肾9.0 cm×4.3 cm×3.2 cm，右肾9.2 cm×4.5 cm×3.6 cm。
入院前3天，患者于当地医院复查，肾脏B超检查示左肾12.1 cm×5.3 cm×3.8 cm，右肾12.5 cm×
5.5 cm×3.9 cm。发病以来稍觉乏力，间断下肢肿胀，无尿频、尿急、尿痛，精神食欲无明显改变。患者既往有甲状腺功能亢进症（甲亢）病史2年，长期服用丙基硫氧嘧啶（PTU）治疗。
体格检查：体温36.6 ℃，心率每分钟88次，呼吸每分钟20次，血压96/66 mmHg。神志清，精神疲倦，形体偏瘦，甲状腺稍肿大、无压痛，心肺腹及神经系统查体无异常。双肾区无叩击痛，双下肢轻度浮肿。
实验室及辅助检查：血常规检查白细胞总数6.97×109·L-1、粒细胞百分数60.20%、血红蛋白90 g·L-1、红细胞比积28.30%、血小板总数404×109·L-1；尿常规：尿蛋白（-）、红细胞 （+++）、红细胞计数118·μl-1；甲功五项：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.10 pgml-1、人促甲状腺激素（TSH）0.03 μIU·ml-1；尿酸 278 μmol·L-1、血钙2.20 mmol·L-1、血液生化肌酐57 μmol·L-1、CRP 29.8 mg·L-1、IgA 0.68 g·L-1；补体C3、C4正常；血沉55 mm·h-1；尿红细胞形态检查示PH 6.5、尿红细胞计数 87.5万·ml-1、异形RBC 90 %；尿沉渣计数：WBC 1250 万·h-1、RBC 4260 万·h-1；
尿肾功能、凝血四项、感染四项、乙肝两对半、ANA、抗dsDNA抗体、ENA抗体谱、抗磷脂抗体、抗2糖蛋白1抗体、抗环瓜氨酸抗体、24 h尿蛋白等均未见明显异常；血管炎四项示pANCA（+）、MPO-ANCA（+），cANCA、PR3-ANCA均阴性，梅毒血清试验阴性。泌尿系统彩超示左肾12.4 cm×
5.2 cm×4.0 cm，右肾12.3 cm×5.6 cm×3.8 cm，双肾实质回声稍增高，皮髓质分界稍模糊；心电图、胸片未见异常。入院后第2天肾活检，病理结果提示符合抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎肾损伤早期改变。
治疗经过及随访：患者经过肾活检，诊断明确，考虑为PTU所致急性肾损伤，停用PTU，改用甲巯咪唑；同时予以甲泼尼龙0.25 g，每天1次，连续服用3天，之后改用醋酸泼尼松，每天1.5 mg·kg-1
口服。治疗后复查尿常规明显好转，病情稳定出院。出院后继续口服醋酸泼尼松治疗，并按照糖皮质激素治疗原则视病情减量。随访3个月，患者病情好转，尿常规、肾功能正常，肾脏恢复至最早发病时的大小。
2 讨 论
患者为儿童，以镜下血尿入院，其肾脏在1个月时间内增大明显，长径增长超过3 cm，甚至较成人还大，提示其肾脏损害明显，结合患者既往有甲亢病史，长期服用PTU，不排除PTU导致的肾脏损害。入院后经过肾活检，病理提示符合ANCA相关性血管炎肾损伤早期改变。结合临床表现、实验室检查及病理报告，ANCA相关性血管炎肾损伤诊断明确，考虑为PTU诱发所致。停用PTU，改用甲巯咪唑，予甲泼尼龙冲击、口服醋酸泼尼松治疗，患者病情好转出院，随访3个月后症状明显好转，门诊实验室检查尿常规、肾功能恢复正常。
伴有肾脏损害的ANCA相关性血管炎是一类主要累及小血管壁，以血管壁纤维素坏死样炎症为主要病理特征，临床上常合并血清ANCA阳性的免疫异常疾病。ANCA已被视为系统性血管炎的血清标志物，也可见于药物引起继发性血管炎。抗甲状腺药物PTU为常见致病药物。
抗甲状腺药物PTU所致ANCA 相关性血管炎临床表现以发热、关节肌肉疼痛、乏力及流感样症状等非特异性症状为常见；其皮肤病变突出，某些患者仅有皮肤症状，最常见为荨麻疹样皮疹及紫癜样皮损，其次为皮肤黏膜坏死性溃疡，亦有坏疽性脓皮病、大疱性红斑狼疮样皮损、指趾端坏疽等少见皮肤血管炎表现；皮肤病变累及四肢远端、面部、前胸及耳轮，皮肤活检常提示白细胞破碎性血管炎[1]；肾脏受累常见血尿、蛋白尿、管型尿，可伴肾功能受累，部分患者表现为急性肾功能衰竭（ARF）[2]；肾活检病理改变则常表现为局灶节段坏死性肾小球肾炎。
在以往病例报告中，ANCA在达到一定效价后发病，且随着时间延长，ANCA阳性率增加，仅停用抗甲状腺药物而未用免疫抑制剂，患者血管炎或肾炎症状明显改善，且伴有ANCA低度下降[3]，因此及时停药是预后的关键。ANCA 相关性血管炎致重要脏器（肺、肾）受累者，则加用激素或联合免疫抑制剂治疗，常用免疫抑制剂为环磷酰胺，部分文献报道[4-6]霉酚酸酯、硫唑嘌呤等同样具有一定疗效。对于肾活检病理符合ANCA相关性血管炎肾损伤的患者，最终进展为慢性肾功能不全的比例较高，必须加用激素及免疫抑制剂，必要时合并使用甲泼尼龙冲击治疗。早期诊断、及时应用激素和免疫抑制剂对降低死亡率、减少并发症及预后有重要意义。
3 参考文献
[1] Jacobs EM，Hartkamp A，Kaasjager HA. PTU-associated cutaneous vasculitis with ANCA anti-MPO and anti-PR3 antibodies[J].Neth J Med，2003，61（9）：296-299.
[2] Yu F，ChenM，GaoY，et al. Clinical and pathological features of renal involvement in propylthiouracil-associated ANCA-positive vasculitis[J].Am J Kidney Dis，2007，49（5）：607-614.
[3] Bonaci-Nikolic B，Nikolic MM，Andrejevic S，et al.
Anti-neutrophil cytoplasmic antibody（ANCA）-associated autoimmune diseases induced by antithyroid drugs：comparison with idiopathic ANCA vasculitides[J].Arthritis Res Ther，2005，7（5）：191-192.
[4] Gao Y，Chen M，Ye H，et al.Long-term outcomes of patients with propylthiouracil-induced antineutrophil cytoplasmic autoantibody associated vasculitis[J].Rheumatology （ Oxford ），2008，47 （10）：1515-1520.
[5] Harper L， Cockwell P， Savage CO.Case of propylthio-uracil-induced ANCA associated small vessel vasculitis[J]. Nephrol Dial Transplant，1998，13（2）：455-458.
[6] 陳樱花，胡伟新，贺红光.丙基硫氧嘧啶相关血管炎肾损害的临床病理特征及转归[J].肾脏病与透析肾移植杂志， 2010，19（3）：219-224.