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摘要： 目的 探讨痔上粘膜切除术（PPH）联合粘膜下痔核切除术治疗环状混合痔的临床效果对比研究。方法 选取2010年7月至2013年11月间在我院住院治疗的环状混合痔患者153例。随机分为PPH联合外剥内扎术组和PPH联合粘膜下痔核切除术手术组，观察两组患者术中、术后一般情况及并发症发生情况。结果PPH组在平均粘膜修复时间、术后疼痛、住院时间及肛门狭窄发生率均明显少于PPH联合外剥内扎术组，术后复发率两组比较差异无统计学意义。结论 对于治疗环状混合痔的治疗，PPH联合粘膜下痔核切除术更加利于肛管粘膜修复，具有住院时间短、粘膜修复、术后疼痛时间短及肛门狭窄发生率低的优点，值得推广和普及。
关键词：PPH； 痔
The clinical effect of PPH combined with submucous hemorrhoids in the treatment of circular mixed hemorrhoid resection
HAN YUE-FENGLI CAN
(Department of General Surgery, Xiaolan People Hospital of Zhongshan, Zhongshan 528415, China)
Abstract： objectiveTo investigate the clinical effect of PPH combined with submucous hemorrhoids in the treatment of circular mixed hemorrhoid resection. Methods153 cases of circumferential mixed hemorrhoids patients in our hospital were enrolled From 2010 July to 2013 November , whom were randomly divided into PPH combined with Milligan Morgan hemorrhoidectomy( group 1) and PPH combined with submucous resection of hemorrhoids operation( group 2). The postoperative general condition and complications about patients in the two groups were observed. ResultsThe average time in mucosal repair, postoperative pain, hospitalization and anal stenosis rate of group 2 were significantly less than that of group 1. The recurrence rate was no difference between the two groups.Conclusion PPH combined with submucous hemorrhoids for the treatment of circumferential mixed hemorrhoids, is more conducive to the anal mucosa repair, with shorter hospitalization time, postoperative pain, mucosal repair after short time and anal stenosis rate are low. It is worthy of promotion and popularization.
Key words：PPH； Hemorhoid
我院自2010年7月至2013年11月间诊治649例混合痔，其中的153例为环状混合制，对其临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
一、资料与方法
1.1 一般资料：选取2010年7月至2013年11月间在我院住院治疗的环状混合痔患者153例，随机分为PPH联合外剥内扎术组66例和PPH联合粘膜下痔核切除术组87例。PPH联合外剥内扎术组男22例，女42例；年龄(39.16±4.25)岁；PPH联合粘膜下痔核切除术组男35例；女52例；年龄(41.38±5.28)岁；所有患者术前肛门窥镜或肠镜证实患者存在Ⅲ-Ⅳ度环形混合痔，均未进行其他任何治疗，两组例数、年龄、性别对比，无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法吻合器采用康迪医药公司生产的33.5mm痔切除吻合器(KYGZB-33.5)。术前1天进行肠道准备。手术采用腰麻或连续硬膜外麻醉，病人取截石位。扩肛后用3～4把无创钳夹住母痔处肛缘皮肤并轻向下牵拉，将扩张器插入肛管，取出内栓.在齿状线上3-4cm处用3-0可吸收线自12点处开始顺时针在黏膜下层做一圈荷包缝合，旋出吻合器的蘑菇头，并将蘑菇头深入荷包线的上方，收紧荷包线并打结，用持线器经吻合器两侧孔牵出，向手柄方向用力牵拉结扎线，收紧吻合器并击发，然后在痔下极皮肤与黏膜交界处沿痔块中轴做尖端向内的T字形切口，一般横行切缘不超过1cm，剥离过程中助手用吸引器（负压不可过大，防止过度吸引，影响手术）吸引曲张静脉丛，术者左手持无损伤镊牵引粘膜，右手用组织剪沿粘膜下剥除曲张静脉丛，直至静脉丛的根部，5-0可吸收线局部结扎。粘膜用5-0可吸收缝合固定在原来位置上，结束手术，无需放置引流。
1.3 术后处理术后进半流质饮食3天，治疗期问忌食辛辣刺激食物。控制排便2天，一般抗生素预防创口感染治疗3天，排便后用高锰酸钾坐浴。
1.4 数据分析和统计学处理：实验结果采用SPSS 13.0数据分析系统进行卡方、t检验，结果推断以P<0.05，为有显著性差异。
二、结果
2.1PPH联合粘膜下痔核切除术组术后平均粘膜修复、住院时间、术后疼痛时间及肛门狭窄发生率明显少于PPH联合外剥内扎术组，具有统计学意义(P<0.05)。
表1 两组术后粘膜修复时间、术后疼痛时间、住院时间比较
2.2PPH联合粘膜下痔核切除术组与PPH联合外剥内扎术组患者术后肛门狭窄发生率有统计学意义，而复发率无统计学意义(P>0.05 )，见表3。
表2 两组术后复发率、肛门狭窄率比较 (%)
3 讨论
1937年Milligan和Morgan对痔的手术进行了改良，称为Milligan—Morgan 手术或外剥内扎术，是内痔手术的金标准1。该手术的要点是在痔下极皮肤与黏膜交界处做尖端向外的V字形切口，沿内括约肌表面向上剥离到痔块的根部，局部缝合结扎，切除痔块组织。目前主要适用于孤立脱垂痔核的内痔、急性嵌顿痔。1998年意大利学者Longo A根据痔形成的肛垫下移理论，开创了治疗环形脱垂性内痔的新方法一吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)，其原理通过吻合器在痔的上方环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织，将远近端黏膜进行吻合，将下移的肛垫上提并固定，使其恢复至正常的解剖位置2。符合人的生理、痛苦小、恢复快、术后并发症少，效果良好，对Ⅲ一Ⅳ度环形混合痔一般联合吻合器痔上黏膜环切术。
术后常见痔核残留及血栓外痔形成，常见的原因为：(1)痔脱垂严重，或并有直肠黏膜脱垂，提拉程度不够，没有根据实际情况加对侧牵引线和双荷包缝合；(2)外痔严重，脱出肛门外的痔核上提至肛管内形成挤压，循环受阻，回流障碍，血栓形成3。
痔核常常需要处理，处理方法通常采用外剥内扎的方法，剥离范围大，结扎次数多，肛管粘膜切除多，术后粘膜修复时间延长，疼痛时间长，且肛门狭窄的发生率较高，为防止肛门狭窄发生，多数医生采用尽量少切的原则，术后残留痔团肿胀，疼痛，会给患者带来手术不彻底的错觉，甚至出现医患间的矛盾。
笔者采用痔下极皮肤与黏膜交界处沿痔块中轴做尖端向内的T字形切口，痔块的根部，局部缝合结扎。粘膜缝合固定在原来位置上，可以减轻手术后炎性介质的释放、排便换药等对创口的刺激，减少诱发血压升高、心动过速、心律失常等并发症的发生率4。减轻术后肛门创面炎症水肿、淤血、炎症、肛门括约肌痉挛，控制阻断“疼痛一精神紧张一加剧疼痛”之恶性循环5。术后临床观察 例中，有 例出现粘膜坏死，原因考虑剥离面过大所致，所有病例中均未出现肛门狭窄。此法亦适用于孤立脱垂痔核的内痔、急性嵌顿痔。
本文通过PPH联合外剥内扎术式和PPH联合粘膜下痔核切除术式在治疗环状混合痔效果的对比，通过对比得出PPH联合粘膜下痔核切除术组在平均住院时间，粘膜修复、疼痛持续时间及肛门狭窄发生率明显少于PPH联合外剥内扎术组，而两组在手术有效率和复发率无明显差别。总之PPH联合粘膜下痔核切除术式使脱垂的肛垫复位，恢复正常的解剖结构，同时达到了治疗目的，保护了肛门的精细排便功能，减少了粘膜修复时间，降低了肛门狭窄的发生率，为广大的医务工作者提供参考。
参考文献：
[1] Milligan ETC，Morgan CN，Nanton LE，et a1.Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of hemorrhoids.Lancet，1937，2：1119.
[2] Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosaand hemorhoidal prolapse with a circular suturing device：a newprocedure.Rome，Italy：proceed ings of the 6th world Congress ofEndoscopic Surgery，1998.3
[3] 张衡.PPH治疗Ⅲ、Ⅳ度痔133例术后并发症分析[J].中国肛肠病杂志，2010，29(2)：37—38.
[4] 李彦，侯明晖，陈雪莲.高龄直肠癌患者根治术后并发症原因分析及护理[J].中国肛肠病杂志，2004，24(8)：29—3O.
[5] 刘子亮，令狐庆，吴建华，等.止痛痔疮栓对痔疮术后肛痛疗效观察[J].中华实用中西医杂志，2005，18(16)：640一641.
关键词：PPH； 痔
The clinical effect of PPH combined with submucous hemorrhoids in the treatment of circular mixed hemorrhoid resection
HAN YUE-FENGLI CAN
(Department of General Surgery, Xiaolan People Hospital of Zhongshan, Zhongshan 528415, China)
Abstract： objectiveTo investigate the clinical effect of PPH combined with submucous hemorrhoids in the treatment of circular mixed hemorrhoid resection. Methods153 cases of circumferential mixed hemorrhoids patients in our hospital were enrolled From 2010 July to 2013 November , whom were randomly divided into PPH combined with Milligan Morgan hemorrhoidectomy( group 1) and PPH combined with submucous resection of hemorrhoids operation( group 2). The postoperative general condition and complications about patients in the two groups were observed. ResultsThe average time in mucosal repair, postoperative pain, hospitalization and anal stenosis rate of group 2 were significantly less than that of group 1. The recurrence rate was no difference between the two groups.Conclusion PPH combined with submucous hemorrhoids for the treatment of circumferential mixed hemorrhoids, is more conducive to the anal mucosa repair, with shorter hospitalization time, postoperative pain, mucosal repair after short time and anal stenosis rate are low. It is worthy of promotion and popularization.
Key words：PPH； Hemorhoid
我院自2010年7月至2013年11月间诊治649例混合痔，其中的153例为环状混合制，对其临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
一、资料与方法
1.1 一般资料：选取2010年7月至2013年11月间在我院住院治疗的环状混合痔患者153例，随机分为PPH联合外剥内扎术组66例和PPH联合粘膜下痔核切除术组87例。PPH联合外剥内扎术组男22例，女42例；年龄(39.16±4.25)岁；PPH联合粘膜下痔核切除术组男35例；女52例；年龄(41.38±5.28)岁；所有患者术前肛门窥镜或肠镜证实患者存在Ⅲ-Ⅳ度环形混合痔，均未进行其他任何治疗，两组例数、年龄、性别对比，无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法吻合器采用康迪医药公司生产的33.5mm痔切除吻合器(KYGZB-33.5)。术前1天进行肠道准备。手术采用腰麻或连续硬膜外麻醉，病人取截石位。扩肛后用3～4把无创钳夹住母痔处肛缘皮肤并轻向下牵拉，将扩张器插入肛管，取出内栓.在齿状线上3-4cm处用3-0可吸收线自12点处开始顺时针在黏膜下层做一圈荷包缝合，旋出吻合器的蘑菇头，并将蘑菇头深入荷包线的上方，收紧荷包线并打结，用持线器经吻合器两侧孔牵出，向手柄方向用力牵拉结扎线，收紧吻合器并击发，然后在痔下极皮肤与黏膜交界处沿痔块中轴做尖端向内的T字形切口，一般横行切缘不超过1cm，剥离过程中助手用吸引器（负压不可过大，防止过度吸引，影响手术）吸引曲张静脉丛，术者左手持无损伤镊牵引粘膜，右手用组织剪沿粘膜下剥除曲张静脉丛，直至静脉丛的根部，5-0可吸收线局部结扎。粘膜用5-0可吸收缝合固定在原来位置上，结束手术，无需放置引流。
1.3 术后处理术后进半流质饮食3天，治疗期问忌食辛辣刺激食物。控制排便2天，一般抗生素预防创口感染治疗3天，排便后用高锰酸钾坐浴。
1.4 数据分析和统计学处理：实验结果采用SPSS 13.0数据分析系统进行卡方、t检验，结果推断以P<0.05，为有显著性差异。
二、结果
2.1PPH联合粘膜下痔核切除术组术后平均粘膜修复、住院时间、术后疼痛时间及肛门狭窄发生率明显少于PPH联合外剥内扎术组，具有统计学意义(P<0.05)。
表1 两组术后粘膜修复时间、术后疼痛时间、住院时间比较
2.2PPH联合粘膜下痔核切除术组与PPH联合外剥内扎术组患者术后肛门狭窄发生率有统计学意义，而复发率无统计学意义(P>0.05 )，见表3。
表2 两组术后复发率、肛门狭窄率比较 (%)
3 讨论
1937年Milligan和Morgan对痔的手术进行了改良，称为Milligan—Morgan 手术或外剥内扎术，是内痔手术的金标准1。该手术的要点是在痔下极皮肤与黏膜交界处做尖端向外的V字形切口，沿内括约肌表面向上剥离到痔块的根部，局部缝合结扎，切除痔块组织。目前主要适用于孤立脱垂痔核的内痔、急性嵌顿痔。1998年意大利学者Longo A根据痔形成的肛垫下移理论，开创了治疗环形脱垂性内痔的新方法一吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)，其原理通过吻合器在痔的上方环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织，将远近端黏膜进行吻合，将下移的肛垫上提并固定，使其恢复至正常的解剖位置2。符合人的生理、痛苦小、恢复快、术后并发症少，效果良好，对Ⅲ一Ⅳ度环形混合痔一般联合吻合器痔上黏膜环切术。
术后常见痔核残留及血栓外痔形成，常见的原因为：(1)痔脱垂严重，或并有直肠黏膜脱垂，提拉程度不够，没有根据实际情况加对侧牵引线和双荷包缝合；(2)外痔严重，脱出肛门外的痔核上提至肛管内形成挤压，循环受阻，回流障碍，血栓形成3。
痔核常常需要处理，处理方法通常采用外剥内扎的方法，剥离范围大，结扎次数多，肛管粘膜切除多，术后粘膜修复时间延长，疼痛时间长，且肛门狭窄的发生率较高，为防止肛门狭窄发生，多数医生采用尽量少切的原则，术后残留痔团肿胀，疼痛，会给患者带来手术不彻底的错觉，甚至出现医患间的矛盾。
笔者采用痔下极皮肤与黏膜交界处沿痔块中轴做尖端向内的T字形切口，痔块的根部，局部缝合结扎。粘膜缝合固定在原来位置上，可以减轻手术后炎性介质的释放、排便换药等对创口的刺激，减少诱发血压升高、心动过速、心律失常等并发症的发生率4。减轻术后肛门创面炎症水肿、淤血、炎症、肛门括约肌痉挛，控制阻断“疼痛一精神紧张一加剧疼痛”之恶性循环5。术后临床观察 例中，有 例出现粘膜坏死，原因考虑剥离面过大所致，所有病例中均未出现肛门狭窄。此法亦适用于孤立脱垂痔核的内痔、急性嵌顿痔。
本文通过PPH联合外剥内扎术式和PPH联合粘膜下痔核切除术式在治疗环状混合痔效果的对比，通过对比得出PPH联合粘膜下痔核切除术组在平均住院时间，粘膜修复、疼痛持续时间及肛门狭窄发生率明显少于PPH联合外剥内扎术组，而两组在手术有效率和复发率无明显差别。总之PPH联合粘膜下痔核切除术式使脱垂的肛垫复位，恢复正常的解剖结构，同时达到了治疗目的，保护了肛门的精细排便功能，减少了粘膜修复时间，降低了肛门狭窄的发生率，为广大的医务工作者提供参考。
参考文献：
[1] Milligan ETC，Morgan CN，Nanton LE，et a1.Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of hemorrhoids.Lancet，1937，2：1119.
[2] Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosaand hemorhoidal prolapse with a circular suturing device：a newprocedure.Rome，Italy：proceed ings of the 6th world Congress ofEndoscopic Surgery，1998.3
[3] 张衡.PPH治疗Ⅲ、Ⅳ度痔133例术后并发症分析[J].中国肛肠病杂志，2010，29(2)：37—38.
[4] 李彦，侯明晖，陈雪莲.高龄直肠癌患者根治术后并发症原因分析及护理[J].中国肛肠病杂志，2004，24(8)：29—3O.
[5] 刘子亮，令狐庆，吴建华，等.止痛痔疮栓对痔疮术后肛痛疗效观察[J].中华实用中西医杂志，2005，18(16)：640一641.