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【中圖分类号】R512.63 R95 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6525（2020）05-00-01
提及肝炎，大家往往想到的只有乙肝，而丙肝（HCV）是除乙肝以外，最易因致癌而导致人死亡的传染病。全球HCV的感染率约为3%，约1.8亿人感染HCV，我国作为肝病大国，HCV阳性者大约有3000万人。其中有80%的丙肝患者会发展成为慢性肝炎，最后慢慢发展成为肝硬化和肝癌。
1 丙肝的传播与预防
1.1丙型肝炎
丙型肝炎，是一种由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的病毒性肝炎，隐匿性强，感染者往往没有任何症状，容易被患者忽视。
1.2丙肝的传播途径
丙肝的传播途径与乙肝相似：（1）性传播 （2）血液传播 （3）母婴传播。无血液暴露接触行为一般不会传染丙肝病毒，如：接吻、拥抱、喷嚏/咳嗽、共用水杯/餐具等。
1.3丙肝的预防
由于丙肝病毒属于RNA病毒的基因变异性极大，所以目前尚无疫苗可用作丙肝的预防，其预防重点为“防患于未然”，主要是保护易感人群、切断传播途径、早期诊断。切断传播途径方面注意是注意输血、不注射毒品、不共用易引起传染的器具（避免公用牙刷、剃须刀等）、到正规医院诊治（洗牙、拔牙、镶牙、美容等）、注意性行为。
1.4丙肝的治愈率
丙肝与乙肝不同，它是可以被治愈的，治愈率为100%。
2 抗丙型肝炎病毒的药物
2.1直接抗病毒药物（DAAs）
随着直接抗病毒药物（Direct antiviral agent，DAA）的泛基因型治疗慢性HCV感染者的方案进入大众视野，在《2019年中国丙肝防治指南》中明确指出，优先推荐使用无干扰素的泛基因型方案，可见DAAs泛基因治疗已进入一个全新的时代。DAAs是靶向特异性针对HCV生命周期中病毒蛋白的小分子化合物，直接抗病毒的机制为作用于调节蛋白直接抑制HCV各个时期，主要通过NS3/4A蛋白酶抑制剂、NS5A蛋白酶抑制剂及NS5B聚合酶抑制剂，抑制蛋白酶、解旋酶、转录因子及RNA依赖的RNA聚合酶等功能，从而抑制HCV的复制。泛基因型DAA具有抗病毒效果强、持续病毒学应答率高、疗程短、复发率低、不良反应少且症状轻微及应用方便和依从性好等优势，而被临床用于治疗慢性丙型肝炎的抗病毒的直接抗病毒药物。
2.2常用的直接抗病毒药物
DAAs主要包括NS3/4A蛋白酶抑制剂、NS5A蛋白酶抑制剂、NS5B聚合酶抑制剂，NS3/4A蛋白酶抑制剂常以“瑞韦”结尾，如阿舒瑞韦、达诺瑞韦、格拉瑞韦等，具有效力高、基因型覆盖窄、低耐药屏障的特点。NS5A抑制剂常以“他韦”结尾，如哌仑他韦、达拉他韦、维帕他韦等，具有高效力、多种基因型覆盖、低耐药屏障的特点。NS5B聚合酶抑制剂常以“布韦”结尾，如索磷布韦、达塞布韦，又分为核苷类似物与非核苷类似物，核苷类似物具有中等效力、泛基因型覆盖、高耐药屏障的特点，而非核苷类似物则具有中等效力、基因型覆盖窄、低耐药屏障的特点。
丙型肝炎病毒有很多种基因分型，不同基因型使用直接抗病毒药物治疗方案药物选择和疗程均不同。目前上市的药物以固定剂量的复合制剂为主，一般是吉德利公司生产上市的是“吉二代”索磷布韦/来迪派韦，第一个被批准不需要干扰素或利巴韦林的方案，对于1型丙肝，12周对慢性丙肝患者的的治愈率达95%以上，失代偿肝硬化患者则需要延长至24周。“吉三代”，索磷布韦/维帕他韦（丙通沙）作为指南首选用于治疗成人泛基因型慢性HCV感染的药物，可用于治疗基因型1—6、混合型及未知型慢性HCV的成人感染者，对中国人易感的1、2、6基因型丙肝患者治愈率高达100%。同时在III期临床试验中有效性和安全性得到了充分的验证，同时副作用少，适用于所有丙肝基因型，为泛基因型治疗药，治愈率近100%，可见“吉三代”的上市，让丙肝“彻底治愈”。“吉四代”在则是在索磷布韦/维帕他韦的基础上，新添加了一种全新的药物伏西瑞韦，不过吉四代主要用于丙肝的二线治疗，常常作为后补队员用于丙肝的治疗，也就是说，用于先前接受一种直接作用抗病毒疗法治疗失败、无肝硬化或伴有代偿性肝硬化的慢性丙型肝炎病毒成人感染者的再治疗。
2.3新医保政策下的抗病毒药物
2018年丙通沙在国内上市，售价为每盒23200元，一个疗程下来大概要7万多元，可以说给患者治愈带来了巨大的经济负担。但自2019年11月索磷布韦/维帕他韦、来迪派韦/索磷布韦等DAAs被纳入了我国医保乙类范围，使得药物价格平均降幅在85%以上，从而大大减轻了患者的经济负担，同时自2020年1月1日起，丙通沙已在全国范围内降价，患者在正规药店和医院均可购买。使得更多的HCV感染者及时接受规范的药物治疗，从而获得治愈的机会。
3 患者用药注意事项
3.1丙通沙用药注意事项
丙通沙推荐剂量为每日一次，每次一片，每天固定时间随食物或不随食物服用。患者如果在给药后3小时内发生呕吐，则应补服一粒，如果在给药超过3小时后发生呕吐，则无需补服。如果患者在18小时内漏服，应尽快补服，之后在平常用药时间服用丙通沙。若已超过18小时，则等至平常用药时间服用丙通沙，患者不可服用两倍剂量。
3.2特殊患者的用药注意事项
DAAs作为特殊患者治疗丙肝的特效药，丙肝新药的禁忌症比较少，但有些特殊人群仍然不适合。（1）妊娠期和哺乳期妇女是绝对不能用的;（2）丙肝疾病进展缓慢的儿童，须有明显纤维化时方可使用;（3）肾损伤患者，肾小球滤过率>60ml/min，DAAs无需调整剂量，肾小球滤过率<30ml/min或终末期肾病，一般不能选用DAAs;（4）尤其是用胺碘酮治疗心动过缓的患者，同时服用索非布韦、达卡他韦，会加重心动过缓，导致严重的心律失常，所以这类患者一定要慎用DAAs。
除此之外还要注意药物的相互作用，大部分DAAs经多种药物代谢酶代谢，不同的药物转运蛋白进行转运，因此极易与其他药物产生药物相互作用，因此在治疗过程中应加强肝功能、肾功能，血常规的检测。国家也可以更多地投入到HCV感染的预防和筛查中，使丙肝防治的关口前移，早日实现消除丙肝的目标。
作者单位：四川省攀枝花市第四人民医院西药房，四川省攀枝花 617061
提及肝炎，大家往往想到的只有乙肝，而丙肝（HCV）是除乙肝以外，最易因致癌而导致人死亡的传染病。全球HCV的感染率约为3%，约1.8亿人感染HCV，我国作为肝病大国，HCV阳性者大约有3000万人。其中有80%的丙肝患者会发展成为慢性肝炎，最后慢慢发展成为肝硬化和肝癌。
1 丙肝的传播与预防
1.1丙型肝炎
丙型肝炎，是一种由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的病毒性肝炎，隐匿性强，感染者往往没有任何症状，容易被患者忽视。
1.2丙肝的传播途径
丙肝的传播途径与乙肝相似：（1）性传播 （2）血液传播 （3）母婴传播。无血液暴露接触行为一般不会传染丙肝病毒，如：接吻、拥抱、喷嚏/咳嗽、共用水杯/餐具等。
1.3丙肝的预防
由于丙肝病毒属于RNA病毒的基因变异性极大，所以目前尚无疫苗可用作丙肝的预防，其预防重点为“防患于未然”，主要是保护易感人群、切断传播途径、早期诊断。切断传播途径方面注意是注意输血、不注射毒品、不共用易引起传染的器具（避免公用牙刷、剃须刀等）、到正规医院诊治（洗牙、拔牙、镶牙、美容等）、注意性行为。
1.4丙肝的治愈率
丙肝与乙肝不同，它是可以被治愈的，治愈率为100%。
2 抗丙型肝炎病毒的药物
2.1直接抗病毒药物（DAAs）
随着直接抗病毒药物（Direct antiviral agent，DAA）的泛基因型治疗慢性HCV感染者的方案进入大众视野，在《2019年中国丙肝防治指南》中明确指出，优先推荐使用无干扰素的泛基因型方案，可见DAAs泛基因治疗已进入一个全新的时代。DAAs是靶向特异性针对HCV生命周期中病毒蛋白的小分子化合物，直接抗病毒的机制为作用于调节蛋白直接抑制HCV各个时期，主要通过NS3/4A蛋白酶抑制剂、NS5A蛋白酶抑制剂及NS5B聚合酶抑制剂，抑制蛋白酶、解旋酶、转录因子及RNA依赖的RNA聚合酶等功能，从而抑制HCV的复制。泛基因型DAA具有抗病毒效果强、持续病毒学应答率高、疗程短、复发率低、不良反应少且症状轻微及应用方便和依从性好等优势，而被临床用于治疗慢性丙型肝炎的抗病毒的直接抗病毒药物。
2.2常用的直接抗病毒药物
DAAs主要包括NS3/4A蛋白酶抑制剂、NS5A蛋白酶抑制剂、NS5B聚合酶抑制剂，NS3/4A蛋白酶抑制剂常以“瑞韦”结尾，如阿舒瑞韦、达诺瑞韦、格拉瑞韦等，具有效力高、基因型覆盖窄、低耐药屏障的特点。NS5A抑制剂常以“他韦”结尾，如哌仑他韦、达拉他韦、维帕他韦等，具有高效力、多种基因型覆盖、低耐药屏障的特点。NS5B聚合酶抑制剂常以“布韦”结尾，如索磷布韦、达塞布韦，又分为核苷类似物与非核苷类似物，核苷类似物具有中等效力、泛基因型覆盖、高耐药屏障的特点，而非核苷类似物则具有中等效力、基因型覆盖窄、低耐药屏障的特点。
丙型肝炎病毒有很多种基因分型，不同基因型使用直接抗病毒药物治疗方案药物选择和疗程均不同。目前上市的药物以固定剂量的复合制剂为主，一般是吉德利公司生产上市的是“吉二代”索磷布韦/来迪派韦，第一个被批准不需要干扰素或利巴韦林的方案，对于1型丙肝，12周对慢性丙肝患者的的治愈率达95%以上，失代偿肝硬化患者则需要延长至24周。“吉三代”，索磷布韦/维帕他韦（丙通沙）作为指南首选用于治疗成人泛基因型慢性HCV感染的药物，可用于治疗基因型1—6、混合型及未知型慢性HCV的成人感染者，对中国人易感的1、2、6基因型丙肝患者治愈率高达100%。同时在III期临床试验中有效性和安全性得到了充分的验证，同时副作用少，适用于所有丙肝基因型，为泛基因型治疗药，治愈率近100%，可见“吉三代”的上市，让丙肝“彻底治愈”。“吉四代”在则是在索磷布韦/维帕他韦的基础上，新添加了一种全新的药物伏西瑞韦，不过吉四代主要用于丙肝的二线治疗，常常作为后补队员用于丙肝的治疗，也就是说，用于先前接受一种直接作用抗病毒疗法治疗失败、无肝硬化或伴有代偿性肝硬化的慢性丙型肝炎病毒成人感染者的再治疗。
2.3新医保政策下的抗病毒药物
2018年丙通沙在国内上市，售价为每盒23200元，一个疗程下来大概要7万多元，可以说给患者治愈带来了巨大的经济负担。但自2019年11月索磷布韦/维帕他韦、来迪派韦/索磷布韦等DAAs被纳入了我国医保乙类范围，使得药物价格平均降幅在85%以上，从而大大减轻了患者的经济负担，同时自2020年1月1日起，丙通沙已在全国范围内降价，患者在正规药店和医院均可购买。使得更多的HCV感染者及时接受规范的药物治疗，从而获得治愈的机会。
3 患者用药注意事项
3.1丙通沙用药注意事项
丙通沙推荐剂量为每日一次，每次一片，每天固定时间随食物或不随食物服用。患者如果在给药后3小时内发生呕吐，则应补服一粒，如果在给药超过3小时后发生呕吐，则无需补服。如果患者在18小时内漏服，应尽快补服，之后在平常用药时间服用丙通沙。若已超过18小时，则等至平常用药时间服用丙通沙，患者不可服用两倍剂量。
3.2特殊患者的用药注意事项
DAAs作为特殊患者治疗丙肝的特效药，丙肝新药的禁忌症比较少，但有些特殊人群仍然不适合。（1）妊娠期和哺乳期妇女是绝对不能用的;（2）丙肝疾病进展缓慢的儿童，须有明显纤维化时方可使用;（3）肾损伤患者，肾小球滤过率>60ml/min，DAAs无需调整剂量，肾小球滤过率<30ml/min或终末期肾病，一般不能选用DAAs;（4）尤其是用胺碘酮治疗心动过缓的患者，同时服用索非布韦、达卡他韦，会加重心动过缓，导致严重的心律失常，所以这类患者一定要慎用DAAs。
除此之外还要注意药物的相互作用，大部分DAAs经多种药物代谢酶代谢，不同的药物转运蛋白进行转运，因此极易与其他药物产生药物相互作用，因此在治疗过程中应加强肝功能、肾功能，血常规的检测。国家也可以更多地投入到HCV感染的预防和筛查中，使丙肝防治的关口前移，早日实现消除丙肝的目标。
作者单位：四川省攀枝花市第四人民医院西药房，四川省攀枝花 617061