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【中图分类号】R737.1【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）10
【关键词】膀胱肿瘤；误诊；卵巢肿瘤
膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤[1]，卵巢肿瘤也是妇科常见的肿瘤之一。因泌尿系统和生殖系统紧密相邻，所以在临床诊断中将两者误诊在所难免。现就本院收治的1例膀胱肿瘤患者误诊为卵巢肿瘤，报道如下。
1.病例资料
女性患者73岁，于2013-8-22因“下腹部疼痛2月余，B超发现左侧附件区包块2天”，门诊以“左侧卵巢肿瘤”收住我科。
追问病史：患者自诉于入院前2月余，无明显诱因出现下腹部胀痛，前往当地卫生院就诊，考虑泌尿系感染，未行任何检查，给予对症治疗（具体药名及剂量不详）一段时间后，下腹胀痛稍有好转，未予重视。入院前2天，患者自感下腹疼痛加重，于平卧时在左下腹可自行触及一拳头大小的包块，遂到武威市中医院就诊，行彩超检查提示：1.左侧附件区混合回声占位；2.子宫、右侧附件、双肾、膀胱未见异常。盆腔增强CT扫描提示：盆腔巨大占位病变，卵巢囊腺瘤可能性大，建议手术治疗。故来我院，要求住院手术治疗。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等疾病史，否认药物过敏史及外伤史。于28年前行胃大部切除术，术后恢复良好，有输血史。自患病以来无尿频，尿急，尿痛及血尿、血便史，饮食及睡眠均可，二便正常，体重无明显改变。入院查体：T：36.6℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg。神志清楚，精神可，心肺检查未见明显异常，腹软，下腹部无壓痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇科检查：外阴发育正常，已婚已产型，呈老年性改变，阴道通畅，伸展度可；宫颈光滑，子宫后位，略小于正常，质中，活动度可，宫体压痛不明显；于左侧附件区可触及一约10.0*10.0cm大小的囊实性包块，质中，活动可，无压痛，右侧附件未触及明显异常。辅助检查：彩超检查提示：1.左侧附件区混合回声占位；2.子宫、右侧附件、双肾、膀胱未见异常。盆腔增强CT扫描提示：盆腔巨大占位病变，卵巢囊腺瘤可能性大；胸部正位片：1.两肺间质性改变；2.两上肺结核；3.代偿性肺气肿。肿瘤标记物：CA125 0.02u/ml，CA19-9 22.21u/ml；血常规：WBC 3.99×109/L RBC 4.08×1012/L HGB 126g/L PLT 127×10_[9_/L；尿沉渣：白细胞（-） 蛋白质（-） 潜血（-） 葡萄糖 （-） 未见任何结晶及管型；血生化：ALT 22U/L CRE-J 70.7umol/l UA 282umol/l HBsAg （-） HAV （-） HCV （-） HIV1/2 （-），APF（-） CEA（-）；凝血全项：PT 16.50S APTT 40.80S TT 17.50S；心电图：大致正常心电图。患者入院后经完善上述检查后，因考虑患者年龄大，围术期并发症发生率高及手术风险大[2]，请全院会诊、讨论后初步诊断为：盆腔占位性病变：1.左侧卵巢Ca 2.左侧卵巢囊肿 3.左侧阔韧带肌瘤？治疗方案以手术治疗为主。向患者及其家属详细交代病情及术中、术后可能会发生的并发症及意外情况后，于2013-8-25在全麻下行剖腹探查术。进入腹腔后见盆腔内有一约12x10cm大小的囊实性包块，表面凹凸不平，包膜完整，其靠近基底部可见四个直径约2-3cm实性肿物，质韧，色暗红，部分肠管粘连于包块之上，钝性分离粘连后，见盆腔内有少量淡黄色液体。进一步探查见包块来自于膀胱体部，腹腔内、盆腔内淋巴结未触及肿大，肝、胆、胃肠未发现异常，子宫、附件正常，呈老年性改变。术中初步诊断：膀胱肿瘤（性质待查）。遂请本院普外科主任及上级医院泌尿外科主任台上会诊，同意诊断，决定行膀胱肿瘤切除术+膀胱部分切除术+双侧附件切除术+腹腔引流术+腹膜外耻骨联合下引流术。遂再次向家属交代病情后，家属同意手术方案并签字为据。手术步骤如下：充分暴露术野，距包块基底部2cm处切开膀胱，见膀胱内色泽正常，无出血、糜烂，双侧输尿管出口及膀胱三角区无异常。包块底部粘膜无异常，遂距包块基底部2cm处环形切除部分膀胱，残端仔细止血后，用4/0的可吸收线连续缝合膀胱粘膜，3/0的可吸收线连续缝合肌层，最后浆膜层加固，查无渗漏，然后切除双侧附件。生理盐水+甲硝唑冲洗腹腔后，放置腹腔引流及耻骨联合后引流。手术顺利，麻醉满意，术中给予输血、补液等对症治疗，术后加强抗炎治疗，尿色清亮，尿量正常，腹腔引流通畅，引出血性液体约150ml，于术后第2天拔除。分别于术后第1天、第6天查血、尿常规正常，病检结果汇报：1.（膀胱）低度恶性梭形细胞肿瘤；2.卵巢组织内未见瘤细胞生长。本应辅助化疗，因考虑患者年龄大，不能耐受化疗的副作用，故未行化疗。持续留置导尿13天后拔除尿管，小便自解通畅，腹部伤口甲级愈合，治愈出院。术后随访：患者恢复好，膀胱区无疼痛等不适，排尿无异常[3]。
2.讨论
2.1 影像学检查将膀胱肿瘤误诊为卵巢肿瘤的原因[4] ①肿瘤过大，压迫子宫及附件等，B超及CT检查均不能确定其位置。②影像学表现能反映病理组织学特点，但有时不易确定病变的来源。
2.2 结合此病例分析临床误诊原因 ①老年女性患者，病程短，盆腔肿瘤生长迅速，多考虑卵巢肿瘤，且该患者无血尿、膀胱刺激症等泌尿系统临床表现，膀胱肿瘤易被忽略。②本院及上级医院辅助检查结果均支持妇科肿瘤，根据尿液检查未见阳性结果及妇科肿瘤标记物检查结果未见异常，临床经验欠缺，临床医生对辅助检查过分依赖，疏于考虑邻近脏器病变。③由于医院技术、条件所限，相关检查不完善，如腹腔镜检查、超声引导下盆腔肿物的穿刺术等，根据本例病史应该不难作出鉴别。
参考文献
[1]潘柏年.外科学.人民卫生出版社， 2008年11月第7版.
[2] 魏丽惠.妇产科手术精要与并发症. 北京大学医学出版社，2012年6月第1版.
[3] 王桂梅，肖 梅，任 为.中国实用妇科与产科杂志2014年5月 第30卷 第5期.
[4]王丽红.中国误诊学杂志.2007年第17期.
【关键词】膀胱肿瘤；误诊；卵巢肿瘤
膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤[1]，卵巢肿瘤也是妇科常见的肿瘤之一。因泌尿系统和生殖系统紧密相邻，所以在临床诊断中将两者误诊在所难免。现就本院收治的1例膀胱肿瘤患者误诊为卵巢肿瘤，报道如下。
1.病例资料
女性患者73岁，于2013-8-22因“下腹部疼痛2月余，B超发现左侧附件区包块2天”，门诊以“左侧卵巢肿瘤”收住我科。
追问病史：患者自诉于入院前2月余，无明显诱因出现下腹部胀痛，前往当地卫生院就诊，考虑泌尿系感染，未行任何检查，给予对症治疗（具体药名及剂量不详）一段时间后，下腹胀痛稍有好转，未予重视。入院前2天，患者自感下腹疼痛加重，于平卧时在左下腹可自行触及一拳头大小的包块，遂到武威市中医院就诊，行彩超检查提示：1.左侧附件区混合回声占位；2.子宫、右侧附件、双肾、膀胱未见异常。盆腔增强CT扫描提示：盆腔巨大占位病变，卵巢囊腺瘤可能性大，建议手术治疗。故来我院，要求住院手术治疗。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等疾病史，否认药物过敏史及外伤史。于28年前行胃大部切除术，术后恢复良好，有输血史。自患病以来无尿频，尿急，尿痛及血尿、血便史，饮食及睡眠均可，二便正常，体重无明显改变。入院查体：T：36.6℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg。神志清楚，精神可，心肺检查未见明显异常，腹软，下腹部无壓痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇科检查：外阴发育正常，已婚已产型，呈老年性改变，阴道通畅，伸展度可；宫颈光滑，子宫后位，略小于正常，质中，活动度可，宫体压痛不明显；于左侧附件区可触及一约10.0*10.0cm大小的囊实性包块，质中，活动可，无压痛，右侧附件未触及明显异常。辅助检查：彩超检查提示：1.左侧附件区混合回声占位；2.子宫、右侧附件、双肾、膀胱未见异常。盆腔增强CT扫描提示：盆腔巨大占位病变，卵巢囊腺瘤可能性大；胸部正位片：1.两肺间质性改变；2.两上肺结核；3.代偿性肺气肿。肿瘤标记物：CA125 0.02u/ml，CA19-9 22.21u/ml；血常规：WBC 3.99×109/L RBC 4.08×1012/L HGB 126g/L PLT 127×10_[9_/L；尿沉渣：白细胞（-） 蛋白质（-） 潜血（-） 葡萄糖 （-） 未见任何结晶及管型；血生化：ALT 22U/L CRE-J 70.7umol/l UA 282umol/l HBsAg （-） HAV （-） HCV （-） HIV1/2 （-），APF（-） CEA（-）；凝血全项：PT 16.50S APTT 40.80S TT 17.50S；心电图：大致正常心电图。患者入院后经完善上述检查后，因考虑患者年龄大，围术期并发症发生率高及手术风险大[2]，请全院会诊、讨论后初步诊断为：盆腔占位性病变：1.左侧卵巢Ca 2.左侧卵巢囊肿 3.左侧阔韧带肌瘤？治疗方案以手术治疗为主。向患者及其家属详细交代病情及术中、术后可能会发生的并发症及意外情况后，于2013-8-25在全麻下行剖腹探查术。进入腹腔后见盆腔内有一约12x10cm大小的囊实性包块，表面凹凸不平，包膜完整，其靠近基底部可见四个直径约2-3cm实性肿物，质韧，色暗红，部分肠管粘连于包块之上，钝性分离粘连后，见盆腔内有少量淡黄色液体。进一步探查见包块来自于膀胱体部，腹腔内、盆腔内淋巴结未触及肿大，肝、胆、胃肠未发现异常，子宫、附件正常，呈老年性改变。术中初步诊断：膀胱肿瘤（性质待查）。遂请本院普外科主任及上级医院泌尿外科主任台上会诊，同意诊断，决定行膀胱肿瘤切除术+膀胱部分切除术+双侧附件切除术+腹腔引流术+腹膜外耻骨联合下引流术。遂再次向家属交代病情后，家属同意手术方案并签字为据。手术步骤如下：充分暴露术野，距包块基底部2cm处切开膀胱，见膀胱内色泽正常，无出血、糜烂，双侧输尿管出口及膀胱三角区无异常。包块底部粘膜无异常，遂距包块基底部2cm处环形切除部分膀胱，残端仔细止血后，用4/0的可吸收线连续缝合膀胱粘膜，3/0的可吸收线连续缝合肌层，最后浆膜层加固，查无渗漏，然后切除双侧附件。生理盐水+甲硝唑冲洗腹腔后，放置腹腔引流及耻骨联合后引流。手术顺利，麻醉满意，术中给予输血、补液等对症治疗，术后加强抗炎治疗，尿色清亮，尿量正常，腹腔引流通畅，引出血性液体约150ml，于术后第2天拔除。分别于术后第1天、第6天查血、尿常规正常，病检结果汇报：1.（膀胱）低度恶性梭形细胞肿瘤；2.卵巢组织内未见瘤细胞生长。本应辅助化疗，因考虑患者年龄大，不能耐受化疗的副作用，故未行化疗。持续留置导尿13天后拔除尿管，小便自解通畅，腹部伤口甲级愈合，治愈出院。术后随访：患者恢复好，膀胱区无疼痛等不适，排尿无异常[3]。
2.讨论
2.1 影像学检查将膀胱肿瘤误诊为卵巢肿瘤的原因[4] ①肿瘤过大，压迫子宫及附件等，B超及CT检查均不能确定其位置。②影像学表现能反映病理组织学特点，但有时不易确定病变的来源。
2.2 结合此病例分析临床误诊原因 ①老年女性患者，病程短，盆腔肿瘤生长迅速，多考虑卵巢肿瘤，且该患者无血尿、膀胱刺激症等泌尿系统临床表现，膀胱肿瘤易被忽略。②本院及上级医院辅助检查结果均支持妇科肿瘤，根据尿液检查未见阳性结果及妇科肿瘤标记物检查结果未见异常，临床经验欠缺，临床医生对辅助检查过分依赖，疏于考虑邻近脏器病变。③由于医院技术、条件所限，相关检查不完善，如腹腔镜检查、超声引导下盆腔肿物的穿刺术等，根据本例病史应该不难作出鉴别。
参考文献
[1]潘柏年.外科学.人民卫生出版社， 2008年11月第7版.
[2] 魏丽惠.妇产科手术精要与并发症. 北京大学医学出版社，2012年6月第1版.
[3] 王桂梅，肖 梅，任 为.中国实用妇科与产科杂志2014年5月 第30卷 第5期.
[4]王丽红.中国误诊学杂志.2007年第17期.