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目的：总结宜昌市某三甲医院实行按病种点数法付费后的问题及对策。方法：通过某三甲医院his系统导出2017年12月至2018年11月城区职工医保点数结算情况进行统计分析。结果：某三甲医院人均费用下降12.66%，最终分担下降39.35%。结论：虽然实行按病种分值付费存在其自身优势，但仍存在有待商榷的部分，需要不断进行优化。
2017年5月，国务院办公厅印发《关于深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》，明确要求全面推进建立以病种付费为主的多元复合型支付方式;2018年6月20日《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》中提出“有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制”。2017年12月1日，宜昌市借鉴东营、南昌市经验，正式实施点数法，运行一年，按病种点数法付费的优势凸显，但在实践中仍存在一些问题，笔者以宜昌市某三甲公立医院为例，梳理了点数法运行中6个方面的问题和建议，以期为促进按病种点数法付费的科学、合理运行提供思路。
一、资料与方法
通过某三甲医院his系统导出城区职工医保点数结算情况并进行分析，内容包括2017年12月至2018年11月的总费用、人次、平均费用、年终分担、统筹结回率五个指标，通过比较，梳理出按病种点数结算中存在的问题。
二、结果分析
2018年在某三甲医院共结算城区职工医保21094人次，同比上升3.7%，人均费用大幅下降，降幅为12.66%。共发生费用25512万元，年终分担709万元，同比下降39.35%。笔者用以下两个指标来对某三甲医院实行按病种分值付费前后进行对比：年终分担费用（即医保部门认可但不予支付，由医院自行承担的费用）占总费用的比例下降1.37个百分点，统筹结回率（1-最终分担金额/统筹费用）上升2.5个百分点，这显示出按病种点数法付费方式的优势：它符合国务院办公厅多元复合型支付方式要求，推动了支付方式的改革;对医保基金进行更科学、合理的分配，环节基金压力;相同分值的确定，激发了医院降低医疗费用的内在动力，只有将病种费用控制在所有医疗机构该病种平均费用之下，医疗机构才能获利。同时，过度医疗所产生的不合理费用由医疗机构自己承担，能鼓励医务人员合理用药、合理检查，进一步规范医疗行为。
三、运行中存在的问题
虽然实行按病种点数法付费存在其自身优势，但仍存在有待商榷的部分，笔者收集了某三甲医院关于病种点数法运行存在的问题和建议，梳理了点数法运行中6个方面的问题。
（一）单纯按第一诊断确定病种分值不合理
按照疾病第一診断给予点数，未能考虑同一病种不同的严重程度和并发症多少存在的明显费用差异，同一疾病不同亚型、合并症不一样，病情严重程度可以有很大的差别，治疗费用也有很大差距。以“急性心肌梗死”为例，病情稳定、冠脉血管堵塞局限一个支架可以解决的患者花费3-4万即可出院;而很多病情重的患者，比如合并心源性休克、心力衰竭、冠脉多支病变复杂病变者，可能需要特殊的生命支持手段及设备如呼吸机、主动脉球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）等，需要多花费几万甚至十几万才有可能挽救生命。
随着社会步入老龄化，老年患者增多，往往有多种疾病需要同时治疗，常见出院诊断有高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑梗死、重度骨质疏松、前列腺增生，无论以哪一个作为单一诊断来支付费用都不尽合理。另外，某三甲医院作为该市同级医院综合实力最强的医院，接诊急危重症患者居多，常见急诊入院内科完善检查紧急救治后再转外科手术治疗，如急性胰腺炎消化内科治疗好转后转胃肠外科行良性肿瘤切除，对于这类转科病人，单一诊断显然也不合理。
（二）现有的点数结算办法中治疗方式太少
现有的病种点数结算治疗方式仅区分了手术和非手术2种治疗方式，无法满足疾病实际治疗的需要，而将在胃镜、肠镜、B超下进行的有创、无创手术操作，疼痛科行经皮三叉神经半月结温控射频热凝术，呼吸科放射性粒子植入、硬质气管镜检查，都判定为治疗性操作按内科的非手术分值付费，更加与实际治疗情况脱节。
同一病种，因并发症的出现，需要进行多次手术或联合手术，或为了减轻患者的负担，同时行双侧手术，仅给予一次手术治疗费不合理。例如，鼻窦炎患者，有许多合并有鼻中隔偏曲、鼻甲肥大，行鼻窦炎手术同时，可能行下鼻甲和鼻中隔手术。
又如：同一疾病，传统的在外科手术室进行的大手术与新型微创手术方式按同样的点数支付不合理，因分型不同，采取的治疗方式也不同且价格差额巨大，如主动脉夹层分为A型和B型，对于B型主动脉夹层，一般选择保守治疗或腔内修复治疗（介入手术），整体费用在8万-10万之间，对于A型主动脉夹层，目前国内的治疗一般都是需要行孙氏手术（全主动脉弓置换+支架象鼻术），手术时间长，难度高，术中出血量大，输血量大，围手术期患者合并症及并发症较多，国内心脏中心平均费用在30万左右，某三甲医院2016-2018年行A型主动脉夹层手术（40余例）的平均费用在26万元左右，显然按目前医保病种点数支付会造成医院极大亏损。
又如：甲状腺恶性肿瘤碘【131】治疗是一种核医学科针对甲状腺恶性肿瘤术后患者开展的一种补充治疗，其治疗方式为口服碘【131】化钠核素药物后隔离观察，之后再给予一定剂量的左甲状腺素片替代治疗，可以达到临床治愈的效果，是目前肿瘤治疗中最有效的治疗方法，近几年该病种例均费用差距甚微，属于规范的临床路径行为。该病种医院例均收入11399.57元，其中药品收入36.83元、材料收入8764.68元，患者在某三甲医院按医保政策报销7199.31元，患者自费4200.26元，医院在医保局结回3728.48元，医院承担该病种患者例均结算差额为3470.83元，实际例均收入为7928.74元（自费金额+医保结回数）。从该病种收入构成分析，某三甲医院应收11399.57元，实际收入是7928.74元（自费+医保结回数），减去药品和材料等直接成本8801.51元，例均直接亏损872.77元（不包括各种化验、检查、人工、手术等成本费用）。某三甲医院采用的碘【131】治疗方式患者愈后好，基本达到临床治愈效果，但平均费用较高，其中又以药品材料消耗为主，药品材料成本约8600元，但按医保局制定的点数标准结算的金额远远低于医院在该病种上的成本耗费，某三甲医院在该病种上处于亏损状态。 （三）分值库制定的病种分值欠科学
实践中，常出现分值库制定的病种分值与实际治疗的费用存在差异，若制定的分值较低，会引起额度超标，如呼吸内科重症肺炎、肺真菌感染抗真菌治疗、间质性肺炎急性加重合并感染、肺部阴影明确诊断、呼吸衰竭合并气管插管抢救及基础疾病或多器官衰竭;心内科阵发性心房颤动行射频消融、冠状动脉粥样硬化性心脏病多个支架置入、恶性心律失常患者三腔起搏器（CRT或CRTD）或ICD植入等。
若制定的分值太高，又会引起额度结余，如风湿免疫性疾病控制急性期症状后，转为慢性期维持巩固治疗，累及多器官、多系统损害的患者需要定期复查、评估病情，属计划内再入院，行每月一次环磷酰胺针剂治疗（相当于化疗），每次住院一周左右，至少连续6个月用药，每次点数在0.8以内居多。再如干眼症多可门诊治疗，少数极重型干眼症才住院治疗，干眼症（H16.202）手术点数高达850，非手术点数644。
病情轻的病种制定的分值反而比严重的病种要高，如慢性阻塞性肺疾病非手术点数为1078点，而慢性阻塞性肺疾病伴急性加重非手术点数却仅为996点;骨质疏松非手术点数为542点，而骨质疏松伴有病理性骨折的非手术点数却仅为505点;角膜炎非手术点数为459点，而角膜溃疡非手术点数却仅为204点。
（四）分值库病种确定依据准确性存疑
目前该市953种病种点数确定依据的是2014-2016年医保系统上传的诊断，由于疾病诊断上传没有统一规范，医疗机构上传主要诊断不准确，随意性较大，测算时并未将历史数据诊疗合理性充分考虑进去，造成部分病种仅有模糊分类分值。临床诊断涵盖病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断，医保支付不能按描述性诊断来确定点数，如低蛋白血症、梗阻性黄疸等。
总与分之间界限含糊，在病种分值中并未显示出合理性。如，白内障（H26.900）点数为652，老年性白内障473，并发性白内障为695，外伤性白内障为560……无论是老年性，并发性还是外伤性白内障都统称为白内障，任何一个白内障都有其相对应的分型，是总与分的关系。按医保局所给的对应点数，为了增加报销比例，医生写诊断的时候就可以把“老年性白内障”都写成“白内障”，这样的书写是有悖于医疗本身的严肃性的。慢性扁桃体炎和扁桃体肥大，这两个病种在文件中给出的手术点数分别是727和2224，差距很大，实两者实际上是一种手术方式，没有难与易、简单与复杂之分。“肺炎”和“肺部感染”是同一
个疾病，但“肺炎”点数790，“肺部感染”点数577。临床无“冠状动脉狭窄”这一诊断，但按照病种点数法，“冠状动脉狭窄”点数为2885，“冠状动脉粥样硬化心脏病”点数为916。
（五）仅将点数结算差额大于3倍的病例纳入評估补偿范围欠合理
宜昌市医保局关于特殊病例申报的条件要求之一为“医疗机构实际垫付额为该病种点数结算额3倍及以上”，但是点数差额小于3倍的高分值的病种若出现严重的并发症，易造成高额的治疗费用，有可能1例就超几万元甚至十几万元，详见表2，仅将点数比值差额大于3倍的病例纳入评估补偿范围欠合理。
（六）按医院级别设定同标准的支付系数欠合理
以某三甲医院为例，其医疗服务广度和整体技术难度在全省位居前列，在地市州中排名第一，平均费用却保持在一个较低的水平。病种点数支付政策对市内三级医院标准“一刀切”，未考虑同级医院之间的优劣差别，某三甲医院对急难危重症患者的治疗技术优势和贡献，未在病种点数支付政策中区别体现。如某三甲医院神经内科为国家高级卒中中心，相对宜昌市其它医院，在介入治疗方面工作领先，脑梗死急诊溶栓，支架置入等手术逐年增加;某三甲医院耳鼻喉科对胆脂瘤型中耳炎行鼓室成形术+乳突改良根治术+耳甲腔成形术，但该市其他医院只能开展改良乳突根治手术。泌尿外科晚期前列腺癌及前列腺癌根治术后需抗雄治疗的前列腺癌内分泌治疗病人，某三甲医院使用的是三月长效剂型，由于内分泌治疗药物贵，其他城区医院该类药物缺乏或品种局限多使用一月剂型。
四、建议
（一）结算时考虑多个主诊断
第一诊断合并有严重并发症，或本次住院涉及多个疾病联合治疗的，按2-3个主要诊断点数结算，逐步向DRGs预付制结算办法转变。
（二）根据不同的治疗方式制定相应的点数
制定点数结算规则不能单纯的只区分手术与非手术，要根据不同的治疗方式制定相应的点数，要增加微创治疗、双侧手术、联合手术、新型诊疗手段等不同治疗方式的的点数分值，充分考虑不同的治疗方式产生的治疗效果和治疗费用的差别，重新制定相适应的点数标准。
（三）调整部分明显不合理病种点数值
调整部分明显不合理病种点数值，将不合理分值及时调整至与疾病严重程度相匹配;提高重大疾病的分值，如重症肺炎、肺真菌感染等;将费用波动较大的疾病，如心律失常患者三腔起搏器（CRT或CRTD）或ICD植入给予报销政策倾斜，单列支付;部分疾病实行动态分值支付方式，如冠状动脉粥样硬化性心脏病多个支架置入每增加一个支架点数应相应增加。
（四）调整《病种分值表》
参考DRGS分组规范病种点数法结算诊断，多结合临床情况征求专家意见制定和调整《病种分值表》。
（五）根据实际情况调整评估补偿范围
点数比值差额在3倍以内的病例也应根据实际情况，纳入评估补偿范围，而不能“一刀切”。
（六）提高特殊大手术点数设置
同级别三甲医院，根据服务能力及三级综合医院CMI指数、时间费用消耗指数等各项DRGs评价指标排名确定医院病种点数结算支付系数。同样一个疾病诊断，其病情及治疗方式差别很大，自然医疗费用差别也大，目前点数设定是依据全市平均水平，在宜昌各大医院中，某三甲医院收治的疑难、复杂、高风险的病例占比高，费用相应就高，目前是以疾病诊断设定点数，不是以治疗方式确定点数，建议提高特殊大手术点数设置。
按病种点数法付费能有效的推进医保支付方式的改革，兼顾医、保、患三方利益，但在运行中需建立病种分类和病种分值的修订机制，不断地矫正测算误差，充分地反映医疗技术变化引起的资源消耗的变化，促进病种点数法更科学、合理的运行。（作者单位：三峡大学第一临床医学院（宜昌市中心人民医院）医保办）
2017年5月，国务院办公厅印发《关于深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》，明确要求全面推进建立以病种付费为主的多元复合型支付方式;2018年6月20日《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》中提出“有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制”。2017年12月1日，宜昌市借鉴东营、南昌市经验，正式实施点数法，运行一年，按病种点数法付费的优势凸显，但在实践中仍存在一些问题，笔者以宜昌市某三甲公立医院为例，梳理了点数法运行中6个方面的问题和建议，以期为促进按病种点数法付费的科学、合理运行提供思路。
一、资料与方法
通过某三甲医院his系统导出城区职工医保点数结算情况并进行分析，内容包括2017年12月至2018年11月的总费用、人次、平均费用、年终分担、统筹结回率五个指标，通过比较，梳理出按病种点数结算中存在的问题。
二、结果分析
2018年在某三甲医院共结算城区职工医保21094人次，同比上升3.7%，人均费用大幅下降，降幅为12.66%。共发生费用25512万元，年终分担709万元，同比下降39.35%。笔者用以下两个指标来对某三甲医院实行按病种分值付费前后进行对比：年终分担费用（即医保部门认可但不予支付，由医院自行承担的费用）占总费用的比例下降1.37个百分点，统筹结回率（1-最终分担金额/统筹费用）上升2.5个百分点，这显示出按病种点数法付费方式的优势：它符合国务院办公厅多元复合型支付方式要求，推动了支付方式的改革;对医保基金进行更科学、合理的分配，环节基金压力;相同分值的确定，激发了医院降低医疗费用的内在动力，只有将病种费用控制在所有医疗机构该病种平均费用之下，医疗机构才能获利。同时，过度医疗所产生的不合理费用由医疗机构自己承担，能鼓励医务人员合理用药、合理检查，进一步规范医疗行为。
三、运行中存在的问题
虽然实行按病种点数法付费存在其自身优势，但仍存在有待商榷的部分，笔者收集了某三甲医院关于病种点数法运行存在的问题和建议，梳理了点数法运行中6个方面的问题。
（一）单纯按第一诊断确定病种分值不合理
按照疾病第一診断给予点数，未能考虑同一病种不同的严重程度和并发症多少存在的明显费用差异，同一疾病不同亚型、合并症不一样，病情严重程度可以有很大的差别，治疗费用也有很大差距。以“急性心肌梗死”为例，病情稳定、冠脉血管堵塞局限一个支架可以解决的患者花费3-4万即可出院;而很多病情重的患者，比如合并心源性休克、心力衰竭、冠脉多支病变复杂病变者，可能需要特殊的生命支持手段及设备如呼吸机、主动脉球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）等，需要多花费几万甚至十几万才有可能挽救生命。
随着社会步入老龄化，老年患者增多，往往有多种疾病需要同时治疗，常见出院诊断有高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑梗死、重度骨质疏松、前列腺增生，无论以哪一个作为单一诊断来支付费用都不尽合理。另外，某三甲医院作为该市同级医院综合实力最强的医院，接诊急危重症患者居多，常见急诊入院内科完善检查紧急救治后再转外科手术治疗，如急性胰腺炎消化内科治疗好转后转胃肠外科行良性肿瘤切除，对于这类转科病人，单一诊断显然也不合理。
（二）现有的点数结算办法中治疗方式太少
现有的病种点数结算治疗方式仅区分了手术和非手术2种治疗方式，无法满足疾病实际治疗的需要，而将在胃镜、肠镜、B超下进行的有创、无创手术操作，疼痛科行经皮三叉神经半月结温控射频热凝术，呼吸科放射性粒子植入、硬质气管镜检查，都判定为治疗性操作按内科的非手术分值付费，更加与实际治疗情况脱节。
同一病种，因并发症的出现，需要进行多次手术或联合手术，或为了减轻患者的负担，同时行双侧手术，仅给予一次手术治疗费不合理。例如，鼻窦炎患者，有许多合并有鼻中隔偏曲、鼻甲肥大，行鼻窦炎手术同时，可能行下鼻甲和鼻中隔手术。
又如：同一疾病，传统的在外科手术室进行的大手术与新型微创手术方式按同样的点数支付不合理，因分型不同，采取的治疗方式也不同且价格差额巨大，如主动脉夹层分为A型和B型，对于B型主动脉夹层，一般选择保守治疗或腔内修复治疗（介入手术），整体费用在8万-10万之间，对于A型主动脉夹层，目前国内的治疗一般都是需要行孙氏手术（全主动脉弓置换+支架象鼻术），手术时间长，难度高，术中出血量大，输血量大，围手术期患者合并症及并发症较多，国内心脏中心平均费用在30万左右，某三甲医院2016-2018年行A型主动脉夹层手术（40余例）的平均费用在26万元左右，显然按目前医保病种点数支付会造成医院极大亏损。
又如：甲状腺恶性肿瘤碘【131】治疗是一种核医学科针对甲状腺恶性肿瘤术后患者开展的一种补充治疗，其治疗方式为口服碘【131】化钠核素药物后隔离观察，之后再给予一定剂量的左甲状腺素片替代治疗，可以达到临床治愈的效果，是目前肿瘤治疗中最有效的治疗方法，近几年该病种例均费用差距甚微，属于规范的临床路径行为。该病种医院例均收入11399.57元，其中药品收入36.83元、材料收入8764.68元，患者在某三甲医院按医保政策报销7199.31元，患者自费4200.26元，医院在医保局结回3728.48元，医院承担该病种患者例均结算差额为3470.83元，实际例均收入为7928.74元（自费金额+医保结回数）。从该病种收入构成分析，某三甲医院应收11399.57元，实际收入是7928.74元（自费+医保结回数），减去药品和材料等直接成本8801.51元，例均直接亏损872.77元（不包括各种化验、检查、人工、手术等成本费用）。某三甲医院采用的碘【131】治疗方式患者愈后好，基本达到临床治愈效果，但平均费用较高，其中又以药品材料消耗为主，药品材料成本约8600元，但按医保局制定的点数标准结算的金额远远低于医院在该病种上的成本耗费，某三甲医院在该病种上处于亏损状态。 （三）分值库制定的病种分值欠科学
实践中，常出现分值库制定的病种分值与实际治疗的费用存在差异，若制定的分值较低，会引起额度超标，如呼吸内科重症肺炎、肺真菌感染抗真菌治疗、间质性肺炎急性加重合并感染、肺部阴影明确诊断、呼吸衰竭合并气管插管抢救及基础疾病或多器官衰竭;心内科阵发性心房颤动行射频消融、冠状动脉粥样硬化性心脏病多个支架置入、恶性心律失常患者三腔起搏器（CRT或CRTD）或ICD植入等。
若制定的分值太高，又会引起额度结余，如风湿免疫性疾病控制急性期症状后，转为慢性期维持巩固治疗，累及多器官、多系统损害的患者需要定期复查、评估病情，属计划内再入院，行每月一次环磷酰胺针剂治疗（相当于化疗），每次住院一周左右，至少连续6个月用药，每次点数在0.8以内居多。再如干眼症多可门诊治疗，少数极重型干眼症才住院治疗，干眼症（H16.202）手术点数高达850，非手术点数644。
病情轻的病种制定的分值反而比严重的病种要高，如慢性阻塞性肺疾病非手术点数为1078点，而慢性阻塞性肺疾病伴急性加重非手术点数却仅为996点;骨质疏松非手术点数为542点，而骨质疏松伴有病理性骨折的非手术点数却仅为505点;角膜炎非手术点数为459点，而角膜溃疡非手术点数却仅为204点。
（四）分值库病种确定依据准确性存疑
目前该市953种病种点数确定依据的是2014-2016年医保系统上传的诊断，由于疾病诊断上传没有统一规范，医疗机构上传主要诊断不准确，随意性较大，测算时并未将历史数据诊疗合理性充分考虑进去，造成部分病种仅有模糊分类分值。临床诊断涵盖病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断，医保支付不能按描述性诊断来确定点数，如低蛋白血症、梗阻性黄疸等。
总与分之间界限含糊，在病种分值中并未显示出合理性。如，白内障（H26.900）点数为652，老年性白内障473，并发性白内障为695，外伤性白内障为560……无论是老年性，并发性还是外伤性白内障都统称为白内障，任何一个白内障都有其相对应的分型，是总与分的关系。按医保局所给的对应点数，为了增加报销比例，医生写诊断的时候就可以把“老年性白内障”都写成“白内障”，这样的书写是有悖于医疗本身的严肃性的。慢性扁桃体炎和扁桃体肥大，这两个病种在文件中给出的手术点数分别是727和2224，差距很大，实两者实际上是一种手术方式，没有难与易、简单与复杂之分。“肺炎”和“肺部感染”是同一
个疾病，但“肺炎”点数790，“肺部感染”点数577。临床无“冠状动脉狭窄”这一诊断，但按照病种点数法，“冠状动脉狭窄”点数为2885，“冠状动脉粥样硬化心脏病”点数为916。
（五）仅将点数结算差额大于3倍的病例纳入評估补偿范围欠合理
宜昌市医保局关于特殊病例申报的条件要求之一为“医疗机构实际垫付额为该病种点数结算额3倍及以上”，但是点数差额小于3倍的高分值的病种若出现严重的并发症，易造成高额的治疗费用，有可能1例就超几万元甚至十几万元，详见表2，仅将点数比值差额大于3倍的病例纳入评估补偿范围欠合理。
（六）按医院级别设定同标准的支付系数欠合理
以某三甲医院为例，其医疗服务广度和整体技术难度在全省位居前列，在地市州中排名第一，平均费用却保持在一个较低的水平。病种点数支付政策对市内三级医院标准“一刀切”，未考虑同级医院之间的优劣差别，某三甲医院对急难危重症患者的治疗技术优势和贡献，未在病种点数支付政策中区别体现。如某三甲医院神经内科为国家高级卒中中心，相对宜昌市其它医院，在介入治疗方面工作领先，脑梗死急诊溶栓，支架置入等手术逐年增加;某三甲医院耳鼻喉科对胆脂瘤型中耳炎行鼓室成形术+乳突改良根治术+耳甲腔成形术，但该市其他医院只能开展改良乳突根治手术。泌尿外科晚期前列腺癌及前列腺癌根治术后需抗雄治疗的前列腺癌内分泌治疗病人，某三甲医院使用的是三月长效剂型，由于内分泌治疗药物贵，其他城区医院该类药物缺乏或品种局限多使用一月剂型。
四、建议
（一）结算时考虑多个主诊断
第一诊断合并有严重并发症，或本次住院涉及多个疾病联合治疗的，按2-3个主要诊断点数结算，逐步向DRGs预付制结算办法转变。
（二）根据不同的治疗方式制定相应的点数
制定点数结算规则不能单纯的只区分手术与非手术，要根据不同的治疗方式制定相应的点数，要增加微创治疗、双侧手术、联合手术、新型诊疗手段等不同治疗方式的的点数分值，充分考虑不同的治疗方式产生的治疗效果和治疗费用的差别，重新制定相适应的点数标准。
（三）调整部分明显不合理病种点数值
调整部分明显不合理病种点数值，将不合理分值及时调整至与疾病严重程度相匹配;提高重大疾病的分值，如重症肺炎、肺真菌感染等;将费用波动较大的疾病，如心律失常患者三腔起搏器（CRT或CRTD）或ICD植入给予报销政策倾斜，单列支付;部分疾病实行动态分值支付方式，如冠状动脉粥样硬化性心脏病多个支架置入每增加一个支架点数应相应增加。
（四）调整《病种分值表》
参考DRGS分组规范病种点数法结算诊断，多结合临床情况征求专家意见制定和调整《病种分值表》。
（五）根据实际情况调整评估补偿范围
点数比值差额在3倍以内的病例也应根据实际情况，纳入评估补偿范围，而不能“一刀切”。
（六）提高特殊大手术点数设置
同级别三甲医院，根据服务能力及三级综合医院CMI指数、时间费用消耗指数等各项DRGs评价指标排名确定医院病种点数结算支付系数。同样一个疾病诊断，其病情及治疗方式差别很大，自然医疗费用差别也大，目前点数设定是依据全市平均水平，在宜昌各大医院中，某三甲医院收治的疑难、复杂、高风险的病例占比高，费用相应就高，目前是以疾病诊断设定点数，不是以治疗方式确定点数，建议提高特殊大手术点数设置。
按病种点数法付费能有效的推进医保支付方式的改革，兼顾医、保、患三方利益，但在运行中需建立病种分类和病种分值的修订机制，不断地矫正测算误差，充分地反映医疗技术变化引起的资源消耗的变化，促进病种点数法更科学、合理的运行。（作者单位：三峡大学第一临床医学院（宜昌市中心人民医院）医保办）