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【摘 要】内窥镜鼻窦手术后的处理极为重要,它是内窥镜鼻窦外科技术的重要组成部分,术后处理的质量直接影响整体治疗的效果。
【关键词】 鼻窦手术 内窥镜 围手术期
1 术前处理
1.1 询问病史。
1.1.1 鼻手术史。初治的患者,鼻内解剖标志都存在,手术容易操作。再次或多次手术者其鼻内解剖标志发生变化,有些鼻内解剖标志消失,组织纤维化和血管增生明显,造成术中出血较多,增加了手术的难度。
1.1.2 变应性因素。患者的鼻窦炎、鼻息肉是否由变应性鼻炎引起,是否同时伴有哮喘和/或阿司匹林敏感症。这类患者在国内鼻窦炎分型中没有体现,但术后极易复法。鼻息肉患者同时伴哮喘和阿司匹林敏感症,其手术效果差。 为了获得更好的局部控制,术前和术后需鼻腔局部应用和口服类固醇激素。
1.1.3 药物应用史。是否长期使用类固醇激素和抗炎、抗凝类药物。这类患者中极易出血,创面渗血严重。术前10天应停用这类药物,但激素应酌情考虑。
1.2 专科检查。
1.2.1 前鼻镜和内窥镜检查。注意鼻中隔有无偏曲,是否影响手术和术后复查,鼻腔的解剖标志如中鼻甲等是否存在,中鼻道、窦口鼻道复合体的阻塞情况,鼻息肉的来源和范围,是否伴感染。必要时行上颌窦内窥镜检查,可明确上颌窦内病变的性质和程度。
1.2.2 鼻窦的CT扫描。推荐同时使用鼻窦冠状位和轴位CT扫描,明确鼻窦病变的范围、有无颅底、眼眶和蝶窦骨质缺损,必要时做MRI检查明确有无脑组织和眶内受侵。值得一提的是鼻窦CT扫描不能替代鼻内窥镜检查。
1.3 术前用药。①抗生素应用。炎症的程度与术中出血量有关,炎症程度重术中出血量较多。伴有鼻窦感染的患者,术前一周应用口服抗生素;②鼻息肉患者特别是伴有变应性鼻炎、哮喘的患者,术前即开始口服强的松40mg,每日1次,一周后手术,术后连续服用1周后减量停药。
2 术后处理
内窥镜鼻窦手术后的处理极为重要,它是内窥镜鼻窦外科技术的重要组成部分,术后处理的质量直接影响整体治疗的效果。将术后第一周称为术后早期,术后第二周称为术后后期。术后早期处理在住院期间完成,而术后后期处理一般在门诊完成。
2.1 术后早期处理。
2.1.1 术后早期的临床表现:术后当天鼻腔少许渗血,头部胀痛,眶周痛,由于鼻腔填塞导致张口呼吸。次日,鼻腔渗出物呈粘液状,仍感头部胀痛,部分患者出现低热,可有眶周淤血、眼脸水肿、结膜水肿。待取出鼻腔填塞物后,上述症状即可改善。通常鼻腔填塞物取出的时间为24~48h。由于微创技术的应用和新填塞物的出现,极大的减轻了患者术后的痛苦。由于鼻腔的伪膜和分泌物阻塞使鼻腔通气不良,鼻腔通气的明显改善多在术后一周后。嗅觉的恢复有赖于鼻腔嗅区粘膜病变的程度。
2.1.2 术后早期鼻腔及鼻窦粘膜的变化:主要是粘膜肿胀和渗出。再取出鼻腔填塞物后的2天,手术创面的渗血在鼻腔内凝固干硬形成黑色的血痂。鼻甲表面由于纤维素渗出形成伪膜,浆液或粘液性分泌物积聚于鼻腔和鼻窦底部,由于粘液纤毛清除系统的严重破坏,粘液分泌物在粘膜缺损处干硬形成棕黄色的痂皮,在数天至数周内,粘膜缺损处逐渐出现肉芽。术后数天鼻腔水肿,有作者认为是淋巴引流障碍所致,一般持续致术后四周。粘膜水肿以筛窦、额隐窝、上颌窦开窗口边缘的窦内粘膜等处尤为明显,造成已开放的额隐窝或蝶窦扩大的窦口、少数上颌窦开窗口的阻塞术后第一周上皮仅有轻微的再生趋势。
2.1.3 术后早期的处理:术后预防使用抗生素;为减轻病人的疼痛,术后持续阵痛至取出鼻腔填塞物;术后24~28h取出鼻腔填塞物,同时吸引清理鼻腔底部和上颌窦内积聚的分泌物、伪膜。术后第4天,清理血痂、痂皮和伪膜,同时吸出术腔的分泌物。操作要轻柔、准确,避免粗暴操作,防止新的粘膜损伤,最好使用指控吸引管以便调节吸引的力量,可以防止粘膜的脱落。这个时期的操作还要防止粘连,特别注意吸引清除纤维膜性桥带。使用生理盐水冲洗鼻腔,通过湿润鼻腔可以加强鼻腔的清洁功能,有助于溶解鼻腔干痂与粘膜之间的粘连,服用桃金娘油制剂(吉诺通),可促进粘液纤毛清除功能的恢复。
2.2 术后后期的处理。
2.2.1 术后后期的临床表现:鼻腔通气功能明显改善,嗅觉功能也明显恢复,鼻涕逐渐减少,在鼻内创面未上皮化前,会出现涕中带血。局部使用激素者可能有鼻腔干燥感。部分患者可出现面部疼痛,牙齿麻木,头痛等症状。
2.2.2 术后后期鼻腔及鼻窦粘膜的变化:总的变化是鼻腔及鼻窦粘膜的再生的生理过程与保留的鼻窦黏膜病理改变共存。鼻窦黏膜水肿是这一时期的特征。鼻腔粘膜普遍的肿胀开始逐渐消退,但是,鼻塞粘膜的水肿可持续数周至数月,粘液纤毛清除功能开始恢复,一般在术后2~6月恢复正常。在这期间
可有肉芽、组织增生和小息肉出现,消退的粘膜水肿又出现。
这一时期需要特别关注的问题是去上皮化粘膜区的粘连。
2.2.3 术后后期的处理:这一时期的主要任务是防止粘连。临近的创面常通过纤维素膜性桥带粘连,如不及时处理,可形成纤维瘢痕粘连。常造成已扩大的上颌窦口、额隐窝和筛窦的阻塞甚至闭锁。发生粘连的部位常见于中鼻甲与鼻腔外侧壁之间和中、下鼻甲与鼻中隔之间,另外,狭窄的中道筛窦也易形成瘢痕阻塞窦口。清理鼻腔时,特别注意要清理粘连带,对局限的粘连可用手术刀或手术剪切除粘连,也可用激光或微波分离粘连。广泛的疤痕粘连阻塞窦口,则需要再次手术治疗。对于水肿的鼻窦黏膜,无需器械处理,任何不必要的操作均应避免。在这一时刻药物辅助治疗仍需持续应用。定时用生理盐水冲洗鼻腔或喷鼻可保持鼻腔的湿润,对鼻腔起到有效的清洁作用,同时也可促进纤毛运动而改善粘液纤毛清除功能。如术腔黏膜严重水肿,亦可采用3~5%的高渗盐水鼻腔冲洗,有利于减轻局部水肿。局部应用高效的类固醇激素,疗程根据鼻内窥镜定期检查的结果而定。粘液稀化剂也是这一时期常用的辅助药物。随访时间最少为6月,长期随访应在12月以上。
3 临床资料
(年龄18~64岁,男性40例,女性20例)病例60例,最长随访时间3年,最短者半年。50例鼻息肉合关鼻塞,10例鼻窦炎。均行鼻内窥镜下围手术期处理。
结果分析如下:①术后1月后创面愈合良好,鼻塞完全減轻,短者4周,长者8周。②鼻道未见新生物,50例随访1年,均无息肉生长。③术后鼻塞情况: 完全感头痛者37例;间断性感鼻塞者16例;交替性鼻塞有4例;鼻塞减轻不明显2例;息肉复法1例。
4 讨论与体会
鼻内窥镜鼻窦手术围手术期的处理,使术前充分了解术腔相应治疗,术中出血少,视野清,手术创伤小,易术后伤口愈合早。鼻腔正常生理恢复早,再加术后内窥镜术腔处理,息肉复法率都相应降低,术后鼻腔生理功能恢复早。
【关键词】 鼻窦手术 内窥镜 围手术期
1 术前处理
1.1 询问病史。
1.1.1 鼻手术史。初治的患者,鼻内解剖标志都存在,手术容易操作。再次或多次手术者其鼻内解剖标志发生变化,有些鼻内解剖标志消失,组织纤维化和血管增生明显,造成术中出血较多,增加了手术的难度。
1.1.2 变应性因素。患者的鼻窦炎、鼻息肉是否由变应性鼻炎引起,是否同时伴有哮喘和/或阿司匹林敏感症。这类患者在国内鼻窦炎分型中没有体现,但术后极易复法。鼻息肉患者同时伴哮喘和阿司匹林敏感症,其手术效果差。 为了获得更好的局部控制,术前和术后需鼻腔局部应用和口服类固醇激素。
1.1.3 药物应用史。是否长期使用类固醇激素和抗炎、抗凝类药物。这类患者中极易出血,创面渗血严重。术前10天应停用这类药物,但激素应酌情考虑。
1.2 专科检查。
1.2.1 前鼻镜和内窥镜检查。注意鼻中隔有无偏曲,是否影响手术和术后复查,鼻腔的解剖标志如中鼻甲等是否存在,中鼻道、窦口鼻道复合体的阻塞情况,鼻息肉的来源和范围,是否伴感染。必要时行上颌窦内窥镜检查,可明确上颌窦内病变的性质和程度。
1.2.2 鼻窦的CT扫描。推荐同时使用鼻窦冠状位和轴位CT扫描,明确鼻窦病变的范围、有无颅底、眼眶和蝶窦骨质缺损,必要时做MRI检查明确有无脑组织和眶内受侵。值得一提的是鼻窦CT扫描不能替代鼻内窥镜检查。
1.3 术前用药。①抗生素应用。炎症的程度与术中出血量有关,炎症程度重术中出血量较多。伴有鼻窦感染的患者,术前一周应用口服抗生素;②鼻息肉患者特别是伴有变应性鼻炎、哮喘的患者,术前即开始口服强的松40mg,每日1次,一周后手术,术后连续服用1周后减量停药。
2 术后处理
内窥镜鼻窦手术后的处理极为重要,它是内窥镜鼻窦外科技术的重要组成部分,术后处理的质量直接影响整体治疗的效果。将术后第一周称为术后早期,术后第二周称为术后后期。术后早期处理在住院期间完成,而术后后期处理一般在门诊完成。
2.1 术后早期处理。
2.1.1 术后早期的临床表现:术后当天鼻腔少许渗血,头部胀痛,眶周痛,由于鼻腔填塞导致张口呼吸。次日,鼻腔渗出物呈粘液状,仍感头部胀痛,部分患者出现低热,可有眶周淤血、眼脸水肿、结膜水肿。待取出鼻腔填塞物后,上述症状即可改善。通常鼻腔填塞物取出的时间为24~48h。由于微创技术的应用和新填塞物的出现,极大的减轻了患者术后的痛苦。由于鼻腔的伪膜和分泌物阻塞使鼻腔通气不良,鼻腔通气的明显改善多在术后一周后。嗅觉的恢复有赖于鼻腔嗅区粘膜病变的程度。
2.1.2 术后早期鼻腔及鼻窦粘膜的变化:主要是粘膜肿胀和渗出。再取出鼻腔填塞物后的2天,手术创面的渗血在鼻腔内凝固干硬形成黑色的血痂。鼻甲表面由于纤维素渗出形成伪膜,浆液或粘液性分泌物积聚于鼻腔和鼻窦底部,由于粘液纤毛清除系统的严重破坏,粘液分泌物在粘膜缺损处干硬形成棕黄色的痂皮,在数天至数周内,粘膜缺损处逐渐出现肉芽。术后数天鼻腔水肿,有作者认为是淋巴引流障碍所致,一般持续致术后四周。粘膜水肿以筛窦、额隐窝、上颌窦开窗口边缘的窦内粘膜等处尤为明显,造成已开放的额隐窝或蝶窦扩大的窦口、少数上颌窦开窗口的阻塞术后第一周上皮仅有轻微的再生趋势。
2.1.3 术后早期的处理:术后预防使用抗生素;为减轻病人的疼痛,术后持续阵痛至取出鼻腔填塞物;术后24~28h取出鼻腔填塞物,同时吸引清理鼻腔底部和上颌窦内积聚的分泌物、伪膜。术后第4天,清理血痂、痂皮和伪膜,同时吸出术腔的分泌物。操作要轻柔、准确,避免粗暴操作,防止新的粘膜损伤,最好使用指控吸引管以便调节吸引的力量,可以防止粘膜的脱落。这个时期的操作还要防止粘连,特别注意吸引清除纤维膜性桥带。使用生理盐水冲洗鼻腔,通过湿润鼻腔可以加强鼻腔的清洁功能,有助于溶解鼻腔干痂与粘膜之间的粘连,服用桃金娘油制剂(吉诺通),可促进粘液纤毛清除功能的恢复。
2.2 术后后期的处理。
2.2.1 术后后期的临床表现:鼻腔通气功能明显改善,嗅觉功能也明显恢复,鼻涕逐渐减少,在鼻内创面未上皮化前,会出现涕中带血。局部使用激素者可能有鼻腔干燥感。部分患者可出现面部疼痛,牙齿麻木,头痛等症状。
2.2.2 术后后期鼻腔及鼻窦粘膜的变化:总的变化是鼻腔及鼻窦粘膜的再生的生理过程与保留的鼻窦黏膜病理改变共存。鼻窦黏膜水肿是这一时期的特征。鼻腔粘膜普遍的肿胀开始逐渐消退,但是,鼻塞粘膜的水肿可持续数周至数月,粘液纤毛清除功能开始恢复,一般在术后2~6月恢复正常。在这期间
可有肉芽、组织增生和小息肉出现,消退的粘膜水肿又出现。
这一时期需要特别关注的问题是去上皮化粘膜区的粘连。
2.2.3 术后后期的处理:这一时期的主要任务是防止粘连。临近的创面常通过纤维素膜性桥带粘连,如不及时处理,可形成纤维瘢痕粘连。常造成已扩大的上颌窦口、额隐窝和筛窦的阻塞甚至闭锁。发生粘连的部位常见于中鼻甲与鼻腔外侧壁之间和中、下鼻甲与鼻中隔之间,另外,狭窄的中道筛窦也易形成瘢痕阻塞窦口。清理鼻腔时,特别注意要清理粘连带,对局限的粘连可用手术刀或手术剪切除粘连,也可用激光或微波分离粘连。广泛的疤痕粘连阻塞窦口,则需要再次手术治疗。对于水肿的鼻窦黏膜,无需器械处理,任何不必要的操作均应避免。在这一时刻药物辅助治疗仍需持续应用。定时用生理盐水冲洗鼻腔或喷鼻可保持鼻腔的湿润,对鼻腔起到有效的清洁作用,同时也可促进纤毛运动而改善粘液纤毛清除功能。如术腔黏膜严重水肿,亦可采用3~5%的高渗盐水鼻腔冲洗,有利于减轻局部水肿。局部应用高效的类固醇激素,疗程根据鼻内窥镜定期检查的结果而定。粘液稀化剂也是这一时期常用的辅助药物。随访时间最少为6月,长期随访应在12月以上。
3 临床资料
(年龄18~64岁,男性40例,女性20例)病例60例,最长随访时间3年,最短者半年。50例鼻息肉合关鼻塞,10例鼻窦炎。均行鼻内窥镜下围手术期处理。
结果分析如下:①术后1月后创面愈合良好,鼻塞完全減轻,短者4周,长者8周。②鼻道未见新生物,50例随访1年,均无息肉生长。③术后鼻塞情况: 完全感头痛者37例;间断性感鼻塞者16例;交替性鼻塞有4例;鼻塞减轻不明显2例;息肉复法1例。
4 讨论与体会
鼻内窥镜鼻窦手术围手术期的处理,使术前充分了解术腔相应治疗,术中出血少,视野清,手术创伤小,易术后伤口愈合早。鼻腔正常生理恢复早,再加术后内窥镜术腔处理,息肉复法率都相应降低,术后鼻腔生理功能恢复早。