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【摘要】对前交叉韧带重建术后康复训练的文献进行分析研究，了解该领域的发展趋势。应用计算机检索medline和cnki上关于前交叉韧带相关文献。研究表明：股四头肌和腘绳肌肌力训练对膝关节功能恢复具有重要的作用，闭合运动链训练适合于康复训练早期，开放运动链训练适合于康复训练晚期；前交叉韧带损伤后，其本体感觉也受到破坏，而术后本体感觉促进训练对膝关节功能的完善至关重要；康复训练方案变得越来越激进，但激进的康复训练也有不利的一面，采用腘绳肌腱和异体肌腱重建前交叉韧带的术后康复训练应更趋于保守。
【关键词】膝关节；前交叉韧带；康复训练
1 肌肉力量恢复训练
1.1 等长收缩练习
在ACL重建术后普遍存在股四头肌萎缩和膝关节伸展力量减弱的现象，且这种现象可能持续很长时间。如果膝关节周围的肌力弱，则不能有效控制关节。因此，ACL重建术后早期股四头肌锻炼得到了学者们的普遍认同。而等长收缩练习，是术后早期最适宜的股四头肌训练方式。有学者认为，单纯的股四头肌收缩常引起腔的前移，加大了ACL上的应力，在ACL损伤中是不主张单独训练股四头肌的，而采用股四头肌和腘绳肌多角度共同收缩等长练习。腘绳肌强有力的收缩可以防止运动中胫骨过度前移造成ACL张力增加，对于保护重建韧带、增加关节稳定性及恢复运动功能具重要作用。传统的直腿抬高练习能实现股四头肌的等长收缩，是早期恢复股四头肌肌力较好的方法。综上所述，股四头肌等长收缩是ACL术后早期恢复肌力的主要方法，对增加膝关节的稳定性具有重要的作用。而腘绳肌作为ACL的协同肌，可以防止移植物的过度牵拉，因此在各项下肢肌力锻炼中，应注意腘绳肌的训练，以改变股四头肌与腘绳肌之间不均衡的力量比，有利于膝关节的稳定。
1.2 开放运动链训练与闭合运动链训练
开放运动链训练是指练习时足不受限制而且可自由活动，是膝关节单独运动的训练方法。如直腿抬高、伸膝抗阻等练习。闭合运动链训练是一种训练时足相对固定在某一个平面上，而进行膝关节活动的训练方法。训练时膝、髋、距小腿3个关节均同时运动，足不离开这一平面。在开放运动链训练中，由于足部处于游离状态，可减少关节内的压力，加速术后的肌肉功能的恢复。而闭合运动链训练可使关节部位受压，增加关节的稳定性，同时这些施加于肢体上的压力可防止肌肉的萎缩和骨质的疏松。由于两种训练方法机制的差异，对ACL的影响也不同。开放运动链训练加在ACL上的应力很大，在膝屈曲30°至完全伸直的范围内都会引起胫骨的向前偏移，并对移植物产生过大的拉力而造成损伤，能对愈合中的半月板产生不良的畸变力，故在ACL损伤早期不能应用。开放运动链训练中的主动屈伸膝关节运动导致胫骨前移而使移植物受到牵张，而在闭合运动链运动中，股四头肌与腘绳肌同时收缩，膝关节受到垂直压力，很少受到前后作用力，有利于关节功能恢复，因此术后早期适宜闭合运动链训练，闭合运动链训练（如下蹲或骑自行车），对增加ACL应变不明显，适合术后早期的康复训练；开放运动链训练（如等张收缩股四头肌），明显增加ACL应变值，不宜应用在早期康复训练中，但在康复训练后期，对加速肌肉力量恢复具有重要的作用。
2 促进本体感觉的康复训练
作为膝关节重要的组成结构，ACL有两个重要的作用：一是力学作用，主要对抗胫骨前移、旋转及外展。二是本体感觉作用，本体感觉在关节活动过程中提供关节的位置和运动信息，并在肌张力调节、肌肉控制方面发挥作用，其反馈机制在维持关节功能稳定性中起重要作用。在ACL结构损伤的同时，不但其力学结构遭到破坏，而且其本体感觉功能也受到严重破坏。利用韧带或肌腱进行ACL手术重建后虽然恢复了膝关节生物力学的稳定性，但是移植物并不能替代原有ACL在膝关节本体感觉中应有的作用。而ACL重建后本体感觉的缺陷常常影响膝关节运动水平的恢复。因此，从目前来看，手术重建ACL难以使本体感觉恢复，手术后本体感觉的恢复主要靠术后膝关节的功能训练。在通常情况下，普通重建术后ACL本体感觉完全恢复至少需要18个月。而康复训练有助于提高膝关节的稳定性，而且可明显改善本体感觉状态。
3 保守的康复训练与激进康复训练
传统的观念认为ACL重建术后，为了防止移植物在骨道中的延期愈合或不愈合，以及防止对移植物的过多损伤，早期一般采取保护性制动以保护重建的ACL，过去认为这个过程一般需4～6周甚至更长的时间。但长期的制动会导致关节内粘连，肌肉组织的废用性萎缩和关节软骨及韧带的退行性变化，使膝关节的功能恢复需要很长时间。近十几年来，随着ACL重建技术的改进，移植物的固定更为牢靠，很多学者研究出更为积极的康复训练程序。最早的快速康复训练方法"激进康复计划"定义：即术后完全负重，早期无限制的关节活动度，伸直位时增加肌力的训练，早期恢复体育活动（4～6个月）。在采用骨-髌腱-骨移植物重建ACL术后，应用快速康复训练方案比保守训练方案更有效。与一般康复治疗方法相比，快速康复训练方法缩短了康复期，康复计划由一年减到半年左右，可以早期恢复正常活动或运动，同时降低髌骨关节综合症的发生。对于快速康复训练我国学者们随后做了大量的临床研究。虽然大量的研究证实激进的康复训练计划能更好、更早地恢复膝关节正常的运动功能，但激进的康复训练也有不利的一面，因此，学者们对于激进的康复训练仍然存在一些分歧。一些研究认为，激进的康复训练会导致骨隧道的扩大，而骨道增宽扩大直接影响功能恢复和远期疗效。经验表明，术后过早地活动度训练易引起大量的关节积液，且需要很长时间才能吸收，而积液中高浓度的胶原酶会造成韧带的松弛。
综上所述，激进的康复训练虽然能更早、更好地恢复膝关节的正常功能，但也会产生骨隧道增大、关节积液增多、增加移植物应力等诸多问题，从而影响愈合。以腘绳肌腱作为移植物的，因其软组织的生理机制、恢复速度比骨的恢复具有更大的不确定性，且软组织与骨的固定比骨与骨的固定强度差，因此认为是否采用激进的康复训练计划，应根据重建材料而定，对于采用腘绳肌腱和异体肌腱重建ACL的术后康复训练应更趋于保守。
参考文献
[1] 马燕红，程安龙，江澜，等.半腱肌半膜肌重建前交叉韧带术后早期康复[J].中华物理医学与康复杂志，2002，24（6）：331-333.
[2] 杨时，严明，林勇.膝关节ACL损伤关节镜术后早期康复计划研究[J].体育科研，2003，24（6）：42-45.
[3] 王亦璁.膝关节外科的基础和临床[M].北京：人民卫生出版社，1999：570.
[4] 敖英芳，王健全，余家阔，等.膝关节镜下采用挤压螺钉固定骨-髌腱-骨自体移植重建前交叉韧带[J].中华外科杂志，2000，38：250-252.
[5] 曾春，蔡道章，王昆，等.关节镜下前交叉韧带重建术后的康复干预[J].中国临床康复，2005，9（14）：1-3.
【关键词】膝关节；前交叉韧带；康复训练
1 肌肉力量恢复训练
1.1 等长收缩练习
在ACL重建术后普遍存在股四头肌萎缩和膝关节伸展力量减弱的现象，且这种现象可能持续很长时间。如果膝关节周围的肌力弱，则不能有效控制关节。因此，ACL重建术后早期股四头肌锻炼得到了学者们的普遍认同。而等长收缩练习，是术后早期最适宜的股四头肌训练方式。有学者认为，单纯的股四头肌收缩常引起腔的前移，加大了ACL上的应力，在ACL损伤中是不主张单独训练股四头肌的，而采用股四头肌和腘绳肌多角度共同收缩等长练习。腘绳肌强有力的收缩可以防止运动中胫骨过度前移造成ACL张力增加，对于保护重建韧带、增加关节稳定性及恢复运动功能具重要作用。传统的直腿抬高练习能实现股四头肌的等长收缩，是早期恢复股四头肌肌力较好的方法。综上所述，股四头肌等长收缩是ACL术后早期恢复肌力的主要方法，对增加膝关节的稳定性具有重要的作用。而腘绳肌作为ACL的协同肌，可以防止移植物的过度牵拉，因此在各项下肢肌力锻炼中，应注意腘绳肌的训练，以改变股四头肌与腘绳肌之间不均衡的力量比，有利于膝关节的稳定。
1.2 开放运动链训练与闭合运动链训练
开放运动链训练是指练习时足不受限制而且可自由活动，是膝关节单独运动的训练方法。如直腿抬高、伸膝抗阻等练习。闭合运动链训练是一种训练时足相对固定在某一个平面上，而进行膝关节活动的训练方法。训练时膝、髋、距小腿3个关节均同时运动，足不离开这一平面。在开放运动链训练中，由于足部处于游离状态，可减少关节内的压力，加速术后的肌肉功能的恢复。而闭合运动链训练可使关节部位受压，增加关节的稳定性，同时这些施加于肢体上的压力可防止肌肉的萎缩和骨质的疏松。由于两种训练方法机制的差异，对ACL的影响也不同。开放运动链训练加在ACL上的应力很大，在膝屈曲30°至完全伸直的范围内都会引起胫骨的向前偏移，并对移植物产生过大的拉力而造成损伤，能对愈合中的半月板产生不良的畸变力，故在ACL损伤早期不能应用。开放运动链训练中的主动屈伸膝关节运动导致胫骨前移而使移植物受到牵张，而在闭合运动链运动中，股四头肌与腘绳肌同时收缩，膝关节受到垂直压力，很少受到前后作用力，有利于关节功能恢复，因此术后早期适宜闭合运动链训练，闭合运动链训练（如下蹲或骑自行车），对增加ACL应变不明显，适合术后早期的康复训练；开放运动链训练（如等张收缩股四头肌），明显增加ACL应变值，不宜应用在早期康复训练中，但在康复训练后期，对加速肌肉力量恢复具有重要的作用。
2 促进本体感觉的康复训练
作为膝关节重要的组成结构，ACL有两个重要的作用：一是力学作用，主要对抗胫骨前移、旋转及外展。二是本体感觉作用，本体感觉在关节活动过程中提供关节的位置和运动信息，并在肌张力调节、肌肉控制方面发挥作用，其反馈机制在维持关节功能稳定性中起重要作用。在ACL结构损伤的同时，不但其力学结构遭到破坏，而且其本体感觉功能也受到严重破坏。利用韧带或肌腱进行ACL手术重建后虽然恢复了膝关节生物力学的稳定性，但是移植物并不能替代原有ACL在膝关节本体感觉中应有的作用。而ACL重建后本体感觉的缺陷常常影响膝关节运动水平的恢复。因此，从目前来看，手术重建ACL难以使本体感觉恢复，手术后本体感觉的恢复主要靠术后膝关节的功能训练。在通常情况下，普通重建术后ACL本体感觉完全恢复至少需要18个月。而康复训练有助于提高膝关节的稳定性，而且可明显改善本体感觉状态。
3 保守的康复训练与激进康复训练
传统的观念认为ACL重建术后，为了防止移植物在骨道中的延期愈合或不愈合，以及防止对移植物的过多损伤，早期一般采取保护性制动以保护重建的ACL，过去认为这个过程一般需4～6周甚至更长的时间。但长期的制动会导致关节内粘连，肌肉组织的废用性萎缩和关节软骨及韧带的退行性变化，使膝关节的功能恢复需要很长时间。近十几年来，随着ACL重建技术的改进，移植物的固定更为牢靠，很多学者研究出更为积极的康复训练程序。最早的快速康复训练方法"激进康复计划"定义：即术后完全负重，早期无限制的关节活动度，伸直位时增加肌力的训练，早期恢复体育活动（4～6个月）。在采用骨-髌腱-骨移植物重建ACL术后，应用快速康复训练方案比保守训练方案更有效。与一般康复治疗方法相比，快速康复训练方法缩短了康复期，康复计划由一年减到半年左右，可以早期恢复正常活动或运动，同时降低髌骨关节综合症的发生。对于快速康复训练我国学者们随后做了大量的临床研究。虽然大量的研究证实激进的康复训练计划能更好、更早地恢复膝关节正常的运动功能，但激进的康复训练也有不利的一面，因此，学者们对于激进的康复训练仍然存在一些分歧。一些研究认为，激进的康复训练会导致骨隧道的扩大，而骨道增宽扩大直接影响功能恢复和远期疗效。经验表明，术后过早地活动度训练易引起大量的关节积液，且需要很长时间才能吸收，而积液中高浓度的胶原酶会造成韧带的松弛。
综上所述，激进的康复训练虽然能更早、更好地恢复膝关节的正常功能，但也会产生骨隧道增大、关节积液增多、增加移植物应力等诸多问题，从而影响愈合。以腘绳肌腱作为移植物的，因其软组织的生理机制、恢复速度比骨的恢复具有更大的不确定性，且软组织与骨的固定比骨与骨的固定强度差，因此认为是否采用激进的康复训练计划，应根据重建材料而定，对于采用腘绳肌腱和异体肌腱重建ACL的术后康复训练应更趋于保守。
参考文献
[1] 马燕红，程安龙，江澜，等.半腱肌半膜肌重建前交叉韧带术后早期康复[J].中华物理医学与康复杂志，2002，24（6）：331-333.
[2] 杨时，严明，林勇.膝关节ACL损伤关节镜术后早期康复计划研究[J].体育科研，2003，24（6）：42-45.
[3] 王亦璁.膝关节外科的基础和临床[M].北京：人民卫生出版社，1999：570.
[4] 敖英芳，王健全，余家阔，等.膝关节镜下采用挤压螺钉固定骨-髌腱-骨自体移植重建前交叉韧带[J].中华外科杂志，2000，38：250-252.
[5] 曾春，蔡道章，王昆，等.关节镜下前交叉韧带重建术后的康复干预[J].中国临床康复，2005，9（14）：1-3.