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【摘要】 目的 探讨手术后颅内感染以脑脊液置换法治疗期中的护理措施。方法 回顾分析17例开颅手术发生颅内感染后，在全身合理应用抗生素同时，行脑室内万古霉素灌注，并以脑室外引流或腰脊髓蛛网膜下腔持续引流脑脊液的方法，达到对感染脑脊液的置換，置换过程中通过密切观察病情变化，严格无菌操作，控制脑室内灌洗的滴速，保持脑脊液外引流的通畅，严格控制保持注入与引流量的平衡。结果 所有颅内感染，经脑脊液灌洗置换和全身抗生素治疗，均收到良好效果，全部治愈。结论 脑脊液置换的方法及其过程中严密的护理措施是成功治愈脑室内感染的关键。
【关键词】 颅内感染；脑脊液；置换；护理
颅内感染是颅脑手术后，常见术后并发症，如处理不当，可严重影响患者的预后，致病残甚至危及患者生命。我院自2006年6月至2010年6月，以脑室或腰脊髓蛛网膜下腔持续外引流的方法，引流感染的脑脊液，同时向脑室内灌注万古霉素溶液，达到对脓性脑脊液置换的目的，治疗颅脑手术后颅内感染17例，获得良好效果，现将治疗过程中的护理对策措施分析如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：男 11例，女 6例，年龄3岁～78岁，平均年龄46岁。其中6例发生于脑室出血行脑室外引流术后、3例动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血合并脑积水行动脉瘤夹闭及脑室外引流后，2例发生于脑室内肿瘤切除后，4例脑积水行脑室-腹腔分流（V-P分流）术后，1例颅底骨折脑脊液漏、合并气颅，1例因脑脓肿破入脑室。临床均表现有高热，体温在38°C～40.5°C之间波动；清醒者诉头痛，昏迷患者则有不同程度意识障碍加重。脑室外引流并发感染多发生于置外引流术后2周内；脑室-腹腔分流术后感染多发生于1月后。
1.2 实验室检查：所有患者血液分析均有白细胞增多；脑室内及腰蛛网膜下腔引流的脑脊液混浊，白细胞数为(0.15～4.5)×109/L；脑脊液蛋白含量均增高，脑脊液糖及氯化物含量均降低。脑脊液细菌培养9例阳性，其中革兰氏阳性球菌4例(表皮葡萄球菌3例，松鼠葡萄球菌1例)；革兰氏阴性杆菌5例（肺炎克雷伯菌3例，阴沟肠杆菌1例，斯氏假单胞杆菌1例)。
1.3 脑室内感染的诊断标准 ⑴ 高热、头痛，呕吐；颈项强直，重者有不同程度意识障碍加重；⑵ 血常规检查白细胞计数增高；⑶ 脑脊液白细胞计数>0.05×109/L；脑脊液内蛋白含量>0.45g/L。
1.4 方法
1.4.1 脑脊液置换方法 脑室感染诊断明确后，在全身用药的同时，采用脑室外引流，向脑室内用含有抗生素的生理盐水灌洗治疗。V-P分流术后感染者，需取除分流装置，改行脑室外引流。本组采用注射用盐酸万古霉素500mg/瓶，用100ml生理盐水稀释，每次经脑室外引流管缓慢滴入5ml含25mg万古霉素的生理盐水，夹闭引流管4小时后开放持续引流，每天1～2次。无阻塞性脑积水者， 4例采用脑室内灌注及腰蛛网膜下腔持续引流的方法。重度感染的患者5例，行一侧脑室外引流灌洗效果不显暑，3天后改行双侧脑室置引流管，以含有30mg万古霉素的生理盐水100ml从一侧脑室引流管中缓缓滴注，另一侧引流管持续外引流，达到对感染脑脊液的等量置换，灌注完成后夹闭双侧引流管4小时，再持续开放引流管，每天1～2次。灌洗引流治疗时间最短7天，最长21天。取除脑室外引流管指征为：体温恢复正常连续三天以上，脑膜刺激征减轻或消失，脑脊液变清，脑脊液常规及生化检查连续三次均在正常范围；脑脊液培养连三次均阴性；血常规检查白细胞计数在正常范围；拔除脑室外引流前，先行夹闭引流管24～48小时，观察有无不良反应，头颅CT复查有无脑积水表现。如患者在夹闭引流管后出现颅内压增高症状，意识障碍加重，脑CT复查有急性梗阻性脑积水者应改行V-P分流术。
1.4.2 护理
1.4.2.1 灌注时的护理 用于灌注的抗生素盐水应现配现用，天冷时要适当加温以避免冷刺激脑组织引起癫痫等不良反应，药物灌洗的浓度不可过高，灌注时宜少量缓慢注入。严格脑室灌洗过程中的观察：脑室持续外引流时，引流袋的高度在脑室额角上12 cm左右，不宜过高或过低，以保持脑室内的正常压力。行脑室灌洗脑脊液置换时，保持引流管的畅通，注意防止引流管的扭曲或引流管被稠厚的脓液及沉积物堵塞，灌注必需缓慢，灌注含5mg/ml的5ml抗生素生理盐水时，一次灌注时间在5分左右。双侧脑室外引流者，一侧灌注含万古霉素30mg的生理盐水100ml时，持续时间在15-20分钟左右，避免因灌注速度过快而发生不良反应。灌注过程中始终保持脑室或腰蛛网膜下腔的引流畅通，灌注与引流的速度应相等，防止因引流管不畅致只灌不排或灌快排慢造成颅内压增高。注意观察并记录每天的脑脊液引流量、颜色和混浊度。每天取脑脊液进行常规及生化检查，观察脑脊液置换的效果，了解是否出现因置换发生脑脊液电解质紊乱而影响神经系统内环境的稳定。
1.4.2.2 严格无菌操作 脑室外引流装置应保持无菌状态，更换引流袋（或瓶）应严格执行无菌操作，防止重复感染。
2 结果
本组17例均采用脑室或腰蛛网膜下腔持续外引流及脑室内万古霉素溶液灌洗持续灌注的治疗方法，辅以全身使用有效抗生素，以及科学合理的护理，收到良好效果，全部治愈，无死亡发生。
3 讨论
由于脑脊液中免疫活性白细胞仅为血循环中含量的0.1%以下，缺少免疫球蛋白，使中枢神经系统成为人体防御功能最薄弱的区域［1-3］，一旦细菌入侵，控制感染相对困难。中枢神经系统或脑室系统感染时，唯有提高抗生素在脑脊液中的浓度，才能有效控制感染，由于大多数抗生素难以通过血脑屏障，即使炎症活动期，全身使用抗生素，脑脊液中仍难以达到和维持有效杀菌浓度。以往曾使用腰脊椎鞘内注入抗生素的方法，但药物主要集中于腰蛛网膜下腔，很难达到颅底池和脑室内［1-3］。文献报已表明，脑室内直接灌注抗生素，辅以全身性抗生素的应用，治疗颅内感染是安全有效的［1-5］。
颅内感染一旦确诊，在全身应用抗生素的同时，应尽早行脑室外引流，脑室内抗生素溶液灌注。根据药敏结果选用有效抗生素给药，脑脊液中用药应考虑药物对脑组织的刺激性，致癫痫性以及神经毒性反应［5、6］，可选用万古霉素，庆大霉素或头孢曲松等。脑室内抗生素溶液直接灌注，有效地提高了脑脊液中抗生素的高峰浓度，并能较好的维持治疗浓度，达到直接抑菌和杀菌的作用，不受血脑屏障的影响。持续或定时向脑室内灌注抗生素溶液，对脓性脑脊液达到置换和稀释作用，减轻了细菌毒素和有害物质的刺激，可明显缓解临床症状。脓性脑脊液的置换和稀释，防止和减轻了炎性渗出物质在颅底的沉积，减轻了蛛网膜粘连的发生，防止了脑室内及颅底包裹性小脓肿的形成，也减轻了对颅底血管的刺激，达到防止脑血管并发症的目的。
脑脊液置换治疗术后颅内感染的护理工作极为关键，严格控制脑室内灌洗的滴速，保持脑脊液外引流的通畅，严密观察病情，严格执行无菌操作，严格控制保持注入与引流量的平衡，注意颅内压的变化。
参考文献
[1] 周强，邢俭，任铭等.万古霉素脑室内灌注治疗儿童脑室内感染［J］.中华神经外科杂志，2009，9:838-839．
[2] 赵新亮，申长虹，甄自刚.神经外科术后颅内感染的临床研究［J］.中华医院感染学杂志，2006，16:277-280．
[3] 张天锡.抗生素通过血脑屏障的研究.国外医学神经病学神经外科分册．1982，［1］:15
[4]阿尔贝托FC.Intrathecal管理研究[J].冯儿童感染,2003,20:89 - 98在成年患者的抗生素。
[5]布赖恩TR.Samud RB.Richard HS.Surgical分流感染：显着减少当使用脑室和全身抗生素agents.J.Neurosurgery，2006年，105-2。
[6] Hodge的遗传资源，歌手渡边我，P等脑室管理成年兔庆大霉素al.Central neurous系统毒性.J.infect dis.1981 ,143:148 - 155
【关键词】 颅内感染；脑脊液；置换；护理
颅内感染是颅脑手术后，常见术后并发症，如处理不当，可严重影响患者的预后，致病残甚至危及患者生命。我院自2006年6月至2010年6月，以脑室或腰脊髓蛛网膜下腔持续外引流的方法，引流感染的脑脊液，同时向脑室内灌注万古霉素溶液，达到对脓性脑脊液置换的目的，治疗颅脑手术后颅内感染17例，获得良好效果，现将治疗过程中的护理对策措施分析如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：男 11例，女 6例，年龄3岁～78岁，平均年龄46岁。其中6例发生于脑室出血行脑室外引流术后、3例动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血合并脑积水行动脉瘤夹闭及脑室外引流后，2例发生于脑室内肿瘤切除后，4例脑积水行脑室-腹腔分流（V-P分流）术后，1例颅底骨折脑脊液漏、合并气颅，1例因脑脓肿破入脑室。临床均表现有高热，体温在38°C～40.5°C之间波动；清醒者诉头痛，昏迷患者则有不同程度意识障碍加重。脑室外引流并发感染多发生于置外引流术后2周内；脑室-腹腔分流术后感染多发生于1月后。
1.2 实验室检查：所有患者血液分析均有白细胞增多；脑室内及腰蛛网膜下腔引流的脑脊液混浊，白细胞数为(0.15～4.5)×109/L；脑脊液蛋白含量均增高，脑脊液糖及氯化物含量均降低。脑脊液细菌培养9例阳性，其中革兰氏阳性球菌4例(表皮葡萄球菌3例，松鼠葡萄球菌1例)；革兰氏阴性杆菌5例（肺炎克雷伯菌3例，阴沟肠杆菌1例，斯氏假单胞杆菌1例)。
1.3 脑室内感染的诊断标准 ⑴ 高热、头痛，呕吐；颈项强直，重者有不同程度意识障碍加重；⑵ 血常规检查白细胞计数增高；⑶ 脑脊液白细胞计数>0.05×109/L；脑脊液内蛋白含量>0.45g/L。
1.4 方法
1.4.1 脑脊液置换方法 脑室感染诊断明确后，在全身用药的同时，采用脑室外引流，向脑室内用含有抗生素的生理盐水灌洗治疗。V-P分流术后感染者，需取除分流装置，改行脑室外引流。本组采用注射用盐酸万古霉素500mg/瓶，用100ml生理盐水稀释，每次经脑室外引流管缓慢滴入5ml含25mg万古霉素的生理盐水，夹闭引流管4小时后开放持续引流，每天1～2次。无阻塞性脑积水者， 4例采用脑室内灌注及腰蛛网膜下腔持续引流的方法。重度感染的患者5例，行一侧脑室外引流灌洗效果不显暑，3天后改行双侧脑室置引流管，以含有30mg万古霉素的生理盐水100ml从一侧脑室引流管中缓缓滴注，另一侧引流管持续外引流，达到对感染脑脊液的等量置换，灌注完成后夹闭双侧引流管4小时，再持续开放引流管，每天1～2次。灌洗引流治疗时间最短7天，最长21天。取除脑室外引流管指征为：体温恢复正常连续三天以上，脑膜刺激征减轻或消失，脑脊液变清，脑脊液常规及生化检查连续三次均在正常范围；脑脊液培养连三次均阴性；血常规检查白细胞计数在正常范围；拔除脑室外引流前，先行夹闭引流管24～48小时，观察有无不良反应，头颅CT复查有无脑积水表现。如患者在夹闭引流管后出现颅内压增高症状，意识障碍加重，脑CT复查有急性梗阻性脑积水者应改行V-P分流术。
1.4.2 护理
1.4.2.1 灌注时的护理 用于灌注的抗生素盐水应现配现用，天冷时要适当加温以避免冷刺激脑组织引起癫痫等不良反应，药物灌洗的浓度不可过高，灌注时宜少量缓慢注入。严格脑室灌洗过程中的观察：脑室持续外引流时，引流袋的高度在脑室额角上12 cm左右，不宜过高或过低，以保持脑室内的正常压力。行脑室灌洗脑脊液置换时，保持引流管的畅通，注意防止引流管的扭曲或引流管被稠厚的脓液及沉积物堵塞，灌注必需缓慢，灌注含5mg/ml的5ml抗生素生理盐水时，一次灌注时间在5分左右。双侧脑室外引流者，一侧灌注含万古霉素30mg的生理盐水100ml时，持续时间在15-20分钟左右，避免因灌注速度过快而发生不良反应。灌注过程中始终保持脑室或腰蛛网膜下腔的引流畅通，灌注与引流的速度应相等，防止因引流管不畅致只灌不排或灌快排慢造成颅内压增高。注意观察并记录每天的脑脊液引流量、颜色和混浊度。每天取脑脊液进行常规及生化检查，观察脑脊液置换的效果，了解是否出现因置换发生脑脊液电解质紊乱而影响神经系统内环境的稳定。
1.4.2.2 严格无菌操作 脑室外引流装置应保持无菌状态，更换引流袋（或瓶）应严格执行无菌操作，防止重复感染。
2 结果
本组17例均采用脑室或腰蛛网膜下腔持续外引流及脑室内万古霉素溶液灌洗持续灌注的治疗方法，辅以全身使用有效抗生素，以及科学合理的护理，收到良好效果，全部治愈，无死亡发生。
3 讨论
由于脑脊液中免疫活性白细胞仅为血循环中含量的0.1%以下，缺少免疫球蛋白，使中枢神经系统成为人体防御功能最薄弱的区域［1-3］，一旦细菌入侵，控制感染相对困难。中枢神经系统或脑室系统感染时，唯有提高抗生素在脑脊液中的浓度，才能有效控制感染，由于大多数抗生素难以通过血脑屏障，即使炎症活动期，全身使用抗生素，脑脊液中仍难以达到和维持有效杀菌浓度。以往曾使用腰脊椎鞘内注入抗生素的方法，但药物主要集中于腰蛛网膜下腔，很难达到颅底池和脑室内［1-3］。文献报已表明，脑室内直接灌注抗生素，辅以全身性抗生素的应用，治疗颅内感染是安全有效的［1-5］。
颅内感染一旦确诊，在全身应用抗生素的同时，应尽早行脑室外引流，脑室内抗生素溶液灌注。根据药敏结果选用有效抗生素给药，脑脊液中用药应考虑药物对脑组织的刺激性，致癫痫性以及神经毒性反应［5、6］，可选用万古霉素，庆大霉素或头孢曲松等。脑室内抗生素溶液直接灌注，有效地提高了脑脊液中抗生素的高峰浓度，并能较好的维持治疗浓度，达到直接抑菌和杀菌的作用，不受血脑屏障的影响。持续或定时向脑室内灌注抗生素溶液，对脓性脑脊液达到置换和稀释作用，减轻了细菌毒素和有害物质的刺激，可明显缓解临床症状。脓性脑脊液的置换和稀释，防止和减轻了炎性渗出物质在颅底的沉积，减轻了蛛网膜粘连的发生，防止了脑室内及颅底包裹性小脓肿的形成，也减轻了对颅底血管的刺激，达到防止脑血管并发症的目的。
脑脊液置换治疗术后颅内感染的护理工作极为关键，严格控制脑室内灌洗的滴速，保持脑脊液外引流的通畅，严密观察病情，严格执行无菌操作，严格控制保持注入与引流量的平衡，注意颅内压的变化。
参考文献
[1] 周强，邢俭，任铭等.万古霉素脑室内灌注治疗儿童脑室内感染［J］.中华神经外科杂志，2009，9:838-839．
[2] 赵新亮，申长虹，甄自刚.神经外科术后颅内感染的临床研究［J］.中华医院感染学杂志，2006，16:277-280．
[3] 张天锡.抗生素通过血脑屏障的研究.国外医学神经病学神经外科分册．1982，［1］:15
[4]阿尔贝托FC.Intrathecal管理研究[J].冯儿童感染,2003,20:89 - 98在成年患者的抗生素。
[5]布赖恩TR.Samud RB.Richard HS.Surgical分流感染：显着减少当使用脑室和全身抗生素agents.J.Neurosurgery，2006年，105-2。
[6] Hodge的遗传资源，歌手渡边我，P等脑室管理成年兔庆大霉素al.Central neurous系统毒性.J.infect dis.1981 ,143:148 - 155