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摘要：目的.将案例式教学法应用于诊断学中，探讨其教学效果。方法.在诊断学中，将本校06全科（1）班63名中医本科专业设为实验组，进行案例式教学法的尝试；将06全科（2）班64名中医本科专业学生设为对照组，采用传统的讲授方法。结果.期末考试中，实验组的优秀率显著高于对照组（P<0.05）。问卷调查显示，绝大多数同学认为案例式教学法能培养学生的学习兴趣、提高自学能力和临床思维辨别能力、活跃课堂气氛、加深对理论知识的理解。结论 案例式教学法对提高诊断学的教学质量、提高学生的综合素质具有积极的意义。
关键词：案例式教学法； 诊断学； 应用
案例教学法通过设置的典型案例，进行分析解剖，析事明理，化解教学中难于理解的问题，能培养听课者运用所学知识分析问题、解决问题及进行创新思维的能力和实践的能力[1]；运用案例教学法时应注意把握好选择案例、呈现案例、学习讨论及总结升华四个环节，同时应注意避免运用单调无味、容易产生误导和缺乏启发性的案例。我们在诊断学教学中试行了案例式教学法。通过观察，效果满意，现报告如下。
1.对象和方法
1.1对象
对象为本校中医系2006级中医专业（全科方向）学生，学制5年。基础文化均为高中毕业，年龄19～22岁。设中医全科06级1班（63人）为对照组，中医全科06级（2）班（64人）为实验组。对照组年龄最大22岁，最小19岁，平均（20.2±0.5）岁；基础文化（高考成绩）平均为（561.8±0.7）分；专业基础课（一年级的期末平均成绩）为（78.6±0.5）分。实验组年龄最大21岁，最小19岁，平均（20.3±0.5）岁；基础文化（562.2±0.3）分；专业基础课（79.1±0.4）分。两组在性别、年龄、基础文化、专业基础课成绩方面比较，差异无统计意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1教学过程
本课程于第3学期开始，物理检查教学中典型病理征采用案例式教学。两组由同一教师授课。实验组采用案例式教学法，教学过程如下。
（1）编写病历。课前教师根据授课内容编写病历或到医院收集病历，原则为病历短小精悍，既能反应本节课的主题，又通俗易懂，引人深思，使学生的注意力迅速集中到本节课的内容上来。如在学习“呼吸系统典型病征”时，编写了如下病历：张长生，男，28岁，已婚，汉族，因“发热、寒战伴咳嗽咯铁锈痰三天，右侧胸痛一天”于2008年9月3日入院。患者三天前淋雨后出现发热，开始体温在38℃以下，轻度干咳，认为“感冒”，自服“复方对乙酰氨基酚（日夜百服宁）”，但体温稍降复升，体温一天中持续在39℃至40℃之间，寒战明显，咳嗽加重，同时咳铁锈色痰，近一天出现右侧胸痛，深吸气时加重，遂来就诊。病程中无气急，无心慌，无头痛，无鼻塞，无咽痛，无腹痛。身体无明显消瘦，无尿频、尿急、尿痛，无少尿，无腹泻。既往体健，无传染性疾病病史，无手术外伤史。无烟酒嗜好，无药物及食物过敏史。请同学们总结主诉是什么？从这个病案中看出围绕主要症状现病史如何问诊？
（2）展开问题，转入本节课题。从所学的发热热型、胸痛、咯痰特点这样一些典型特点考虑可能的初步诊断，该病例有哪些典型体征出现等。这样一个病案联系到前面讲述的问诊，症状学知识，更贴切地应用所学胸部体格检查的知识。针对学生的回答，教师将病例的问题展开，导入本节内容，然后围绕问题进行讲解。
（3）在授课过程中，讲授病案中主要症状、围绕主要症状展开对现病史的问诊程序，煅炼了同学们的诊断思维能力，同时对肺实变的病理体征能更好理解掌握。始终注意将病例的问题贯穿于其中，不断地设疑、启发，适时提问，再进行讲解。当学生对问诊的主要内容有了概括性的了解后，让学生思考并讨论应从体格检查的重点应是什么部位，可能的体征有哪些。最后教师进行总结，内容包括讨论情况、学生发言和对案例的分析等，然后归纳出重点内容。对照组采用传统的讲授方法，最后布置相关的重点内容。两组的物理诊断理论课时均为30学时。
1.2.2教学评价
期末考试按教学大纲的要求，从相同专业抽卷库中同一试卷，对两组学生同一时间考试。考试形式为闭卷，题型题有单选题30、多选题10分，是非题10分，填空题10分，简答题20分，病案分析10分。要求120 min答毕，到时当场收回试卷。调查问卷：授课后对实验组学生发放自制调查问卷，了解学生对案例式教学法的反应。
2.结果
经卡方检验，两班及格率无明显差异，但优秀率1班与2班有明显差异，（P<0.05）。
3.讨论
从期末考试成绩来看，实验组的平均成绩优于对照组，两组比较有统计意义，说明案例式教学法优于传统的讲授教学方法。传统的临床课讲授大都从症状体征的概念、病因、病理到相联系的疾病诊断等逐一向学生灌输，学生在台下只能以听为主，注意力容易分散，提不起学习兴趣。而且教科书中的知识与临床实践又有一定的距离。因此，寻找一种新的、可以培养学生学习兴趣、提高学生自学能力、提高学生临床思维辨别能力、学生满意的教学方法就显得尤为重要。案例教学法是一种以问题为基础、培养学生综合能力的教学方法。Linda Carder 等人[2]认为，结合临床分析并进行讨论的学习可以有效地提高学生的兴趣和效率。目前，案例式教学在发达国家的医学教育中应用较为普遍，但在我国未能普遍应用。我们观察到，实验组期末考试的优秀率显著高于对照组（P<0.05），提示案例式教学可提高学生临床思维辨别能力，与对学生进行问卷调查结果相符。
在调查中，大多数的学生认为，案例式教学法能培养学生的学习兴趣、提高自学能力和临床思维辨别能力；且可以活跃课堂气氛和加深对理论知识的理解。这与该教学改变了传统的教师讲学生听、学生以背书为目的的教学方式有很大的关系。例式教学法就是授课者通过引导听课者运用所学知识参与分析讨论精心设置的典型案例的活动，能促进听课者在具体的问题情境中积极思考和探索，能培养听课者运用所学知识分析问题、解决问题、进行创新思维及实践能力的一种教学方法。 案例式教学法可以归结为：案例——理论——案例。案例在课堂教学中占有核心地位，整个教学过程就是围绕案例展开的，且贯穿于教学过程的始终；它既是课堂教学的出发点，又是落脚点；在课堂教学中具有如下重要作用。由于其以问题为中心展开教学，紧密结合临床，因此，学生就有身临其境的感觉，变被动学习为主动学习，从而大大地培养了学生的学习兴趣，加深记忆，提高了自学能力和临床思维辨别能力。在回答该教学方法对提高学习效率的作用时，大部分学生选择了较好。学生反映，通过预习病例时查阅资料，熟悉病例及相关的知识，准备课堂发言的材料，提高了自已的诊断思维分析能力。因此，从另一角度来看，学习成绩不能完全以课堂考试来衡量，而应将学生胜任工作的能力作为考评的重点，考查的重点应当放在学生运用所学知识分析问题和解决问题的能力上。
诊断学教学是一门实践性和理论性很强的学科，培养目标主要是面向应用、面向实践，而案例式教学法可以使学生在实际教学中去摸索，学习处理各种临床问题的经验，从而高效、快捷地提高其处理问题的能力。医学教育要符合自身发展规律的要求。陶行知先生说：“教是为了不教。”就是说要注重启发式教育，激发学生的学习兴趣，创造自由的环境，培养学生创新的思维，教会学生如何学习，不仅学会书本的东西，特别要学会书本以外的知识。因此，案例式教学法能促进听课者主动学习。案例教学法强调以人为本，授课者侧重于对听课者的引导，重视听课者在学习中的地位。在教学过程中，听课者不是被动的消极地接受，而是主动的积极的进行知识的探究，能充分调动了听课者学习的积极性，最大限度地挖掘听课者的认知潜能[3]。因此，在条件适宜环境，适当增加案例式教学内容，丰富诊断理论教学手段，是培养开放型现代化医学人才的好办法。
参考文献
[1] 刘树雷，徐迪，周来新等，关于提高五年制临床教学的思考[J].现代医药卫生，2004，20（16）：1701.
[2] Linda Carder，Patricia Willingham，David Bibb.Case-based，problem-based learning information literacy for the real world[J].Research Stmtegies， 2001， （18）：181
[3] 文凯，廖和和，袁泉等，浅析以病例为基础的教学模式在临床实习教学中的应用[J].西北医学教育，2007，15 （4）：749.
关键词：案例式教学法； 诊断学； 应用
案例教学法通过设置的典型案例，进行分析解剖，析事明理，化解教学中难于理解的问题，能培养听课者运用所学知识分析问题、解决问题及进行创新思维的能力和实践的能力[1]；运用案例教学法时应注意把握好选择案例、呈现案例、学习讨论及总结升华四个环节，同时应注意避免运用单调无味、容易产生误导和缺乏启发性的案例。我们在诊断学教学中试行了案例式教学法。通过观察，效果满意，现报告如下。
1.对象和方法
1.1对象
对象为本校中医系2006级中医专业（全科方向）学生，学制5年。基础文化均为高中毕业，年龄19～22岁。设中医全科06级1班（63人）为对照组，中医全科06级（2）班（64人）为实验组。对照组年龄最大22岁，最小19岁，平均（20.2±0.5）岁；基础文化（高考成绩）平均为（561.8±0.7）分；专业基础课（一年级的期末平均成绩）为（78.6±0.5）分。实验组年龄最大21岁，最小19岁，平均（20.3±0.5）岁；基础文化（562.2±0.3）分；专业基础课（79.1±0.4）分。两组在性别、年龄、基础文化、专业基础课成绩方面比较，差异无统计意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1教学过程
本课程于第3学期开始，物理检查教学中典型病理征采用案例式教学。两组由同一教师授课。实验组采用案例式教学法，教学过程如下。
（1）编写病历。课前教师根据授课内容编写病历或到医院收集病历，原则为病历短小精悍，既能反应本节课的主题，又通俗易懂，引人深思，使学生的注意力迅速集中到本节课的内容上来。如在学习“呼吸系统典型病征”时，编写了如下病历：张长生，男，28岁，已婚，汉族，因“发热、寒战伴咳嗽咯铁锈痰三天，右侧胸痛一天”于2008年9月3日入院。患者三天前淋雨后出现发热，开始体温在38℃以下，轻度干咳，认为“感冒”，自服“复方对乙酰氨基酚（日夜百服宁）”，但体温稍降复升，体温一天中持续在39℃至40℃之间，寒战明显，咳嗽加重，同时咳铁锈色痰，近一天出现右侧胸痛，深吸气时加重，遂来就诊。病程中无气急，无心慌，无头痛，无鼻塞，无咽痛，无腹痛。身体无明显消瘦，无尿频、尿急、尿痛，无少尿，无腹泻。既往体健，无传染性疾病病史，无手术外伤史。无烟酒嗜好，无药物及食物过敏史。请同学们总结主诉是什么？从这个病案中看出围绕主要症状现病史如何问诊？
（2）展开问题，转入本节课题。从所学的发热热型、胸痛、咯痰特点这样一些典型特点考虑可能的初步诊断，该病例有哪些典型体征出现等。这样一个病案联系到前面讲述的问诊，症状学知识，更贴切地应用所学胸部体格检查的知识。针对学生的回答，教师将病例的问题展开，导入本节内容，然后围绕问题进行讲解。
（3）在授课过程中，讲授病案中主要症状、围绕主要症状展开对现病史的问诊程序，煅炼了同学们的诊断思维能力，同时对肺实变的病理体征能更好理解掌握。始终注意将病例的问题贯穿于其中，不断地设疑、启发，适时提问，再进行讲解。当学生对问诊的主要内容有了概括性的了解后，让学生思考并讨论应从体格检查的重点应是什么部位，可能的体征有哪些。最后教师进行总结，内容包括讨论情况、学生发言和对案例的分析等，然后归纳出重点内容。对照组采用传统的讲授方法，最后布置相关的重点内容。两组的物理诊断理论课时均为30学时。
1.2.2教学评价
期末考试按教学大纲的要求，从相同专业抽卷库中同一试卷，对两组学生同一时间考试。考试形式为闭卷，题型题有单选题30、多选题10分，是非题10分，填空题10分，简答题20分，病案分析10分。要求120 min答毕，到时当场收回试卷。调查问卷：授课后对实验组学生发放自制调查问卷，了解学生对案例式教学法的反应。
2.结果
经卡方检验，两班及格率无明显差异，但优秀率1班与2班有明显差异，（P<0.05）。
3.讨论
从期末考试成绩来看，实验组的平均成绩优于对照组，两组比较有统计意义，说明案例式教学法优于传统的讲授教学方法。传统的临床课讲授大都从症状体征的概念、病因、病理到相联系的疾病诊断等逐一向学生灌输，学生在台下只能以听为主，注意力容易分散，提不起学习兴趣。而且教科书中的知识与临床实践又有一定的距离。因此，寻找一种新的、可以培养学生学习兴趣、提高学生自学能力、提高学生临床思维辨别能力、学生满意的教学方法就显得尤为重要。案例教学法是一种以问题为基础、培养学生综合能力的教学方法。Linda Carder 等人[2]认为，结合临床分析并进行讨论的学习可以有效地提高学生的兴趣和效率。目前，案例式教学在发达国家的医学教育中应用较为普遍，但在我国未能普遍应用。我们观察到，实验组期末考试的优秀率显著高于对照组（P<0.05），提示案例式教学可提高学生临床思维辨别能力，与对学生进行问卷调查结果相符。
在调查中，大多数的学生认为，案例式教学法能培养学生的学习兴趣、提高自学能力和临床思维辨别能力；且可以活跃课堂气氛和加深对理论知识的理解。这与该教学改变了传统的教师讲学生听、学生以背书为目的的教学方式有很大的关系。例式教学法就是授课者通过引导听课者运用所学知识参与分析讨论精心设置的典型案例的活动，能促进听课者在具体的问题情境中积极思考和探索，能培养听课者运用所学知识分析问题、解决问题、进行创新思维及实践能力的一种教学方法。 案例式教学法可以归结为：案例——理论——案例。案例在课堂教学中占有核心地位，整个教学过程就是围绕案例展开的，且贯穿于教学过程的始终；它既是课堂教学的出发点，又是落脚点；在课堂教学中具有如下重要作用。由于其以问题为中心展开教学，紧密结合临床，因此，学生就有身临其境的感觉，变被动学习为主动学习，从而大大地培养了学生的学习兴趣，加深记忆，提高了自学能力和临床思维辨别能力。在回答该教学方法对提高学习效率的作用时，大部分学生选择了较好。学生反映，通过预习病例时查阅资料，熟悉病例及相关的知识，准备课堂发言的材料，提高了自已的诊断思维分析能力。因此，从另一角度来看，学习成绩不能完全以课堂考试来衡量，而应将学生胜任工作的能力作为考评的重点，考查的重点应当放在学生运用所学知识分析问题和解决问题的能力上。
诊断学教学是一门实践性和理论性很强的学科，培养目标主要是面向应用、面向实践，而案例式教学法可以使学生在实际教学中去摸索，学习处理各种临床问题的经验，从而高效、快捷地提高其处理问题的能力。医学教育要符合自身发展规律的要求。陶行知先生说：“教是为了不教。”就是说要注重启发式教育，激发学生的学习兴趣，创造自由的环境，培养学生创新的思维，教会学生如何学习，不仅学会书本的东西，特别要学会书本以外的知识。因此，案例式教学法能促进听课者主动学习。案例教学法强调以人为本，授课者侧重于对听课者的引导，重视听课者在学习中的地位。在教学过程中，听课者不是被动的消极地接受，而是主动的积极的进行知识的探究，能充分调动了听课者学习的积极性，最大限度地挖掘听课者的认知潜能[3]。因此，在条件适宜环境，适当增加案例式教学内容，丰富诊断理论教学手段，是培养开放型现代化医学人才的好办法。
参考文献
[1] 刘树雷，徐迪，周来新等，关于提高五年制临床教学的思考[J].现代医药卫生，2004，20（16）：1701.
[2] Linda Carder，Patricia Willingham，David Bibb.Case-based，problem-based learning information literacy for the real world[J].Research Stmtegies， 2001， （18）：181
[3] 文凯，廖和和，袁泉等，浅析以病例为基础的教学模式在临床实习教学中的应用[J].西北医学教育，2007，15 （4）：749.