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[摘要] 目的 分析3DCRT及联合化疗在非小细胞肺癌治疗疗效、放射损伤情况和预后因素。 方法 63例符合入组标准的Ⅰ～Ⅲ期NSCLC纳入本研究，27例为单纯放疗，放疗中单次剂量中位值为2 Gy（1.8～4.0 Gy），5次/周，中位总剂量65 Gy（60～112 Gy），95%的PTV得到处方剂量。中位随访期13个月。不进行区域淋巴结预防性照射。CTV照射60 Gy（2Gy/次，1次/d，5 d/周）后GTV剂量递增。2～5 Gy/次，递增次数为3～11次。36例合并化疗，化疗方案以铂类为基础，主要方案包括NP方案和TP方案。 结果 全组病例完全缓解27%（17/63），部分缓解65.1%（41/63），稳定7.9%（5/63），有效率为92.1%；全组1、2年总生存率为57.1%和38.1%，中位生存期14个月。放疗组和放化疗组1、2年生存率分别为50%和15.4%、63.9%和30.6%。中位生存期分别为15个月和11个月，两组比较差异有统计学意义（χ2=7.567 P=0.006）。单因素和多因素分析未显示不良因素。 结论 3DCRT联合化疗是安全和有效的，两者的联合应用能够提高NSCLC的临床疗效，较单放组有更好的近期疗效，放化疗组在无明显增加放射副反应的基础上，1、2年生存期延长。同步放化疗组放射损伤可耐受，放射治疗剂量有提升空间，值得进一步研究。
[关键词]非小细胞肺癌；三维适形放射治疗；综合治疗
[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2012）20-
非小细胞肺癌（NSCLC）是目前世界上最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率占城市恶性肿瘤之首[1]。非小细胞肺癌早期诊断困难，确诊时常常不能手术切除。放射治疗是非小细胞肺癌的主要治疗手段之一。传统放射治疗疗效较差，临床Ⅰ期非小细胞肺癌（NSCLC）2、5年生存率分别为47%和10% [2]。三维适形放疗利用现代计算机技术，精确定位，精确三维治疗计划，多角度照射肿瘤，明显提高了肿瘤照射剂量，有可能提高局部控制率，进而提高生存率。本研究分析3DCRT技术治疗63例NSCLC的疗效和放射损伤情况。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2003年10月～2008年10月接受3DCRT的63例NSCLC患者，男57例，女6例，放化疗组（CRT）32例，单纯放疗组（RT）31例。纳入标准：（1）年龄≥30岁；（2）卡氏评分（KPS）≥60分；（3）组织学、细胞学确诊为NSCLC；（4）临床分期Ⅰ～Ⅲ期（UICC，1997）；（5）内科原因不能手术或手术不能切除者；（6）无放射治疗禁忌证。排除标准：（1）伴有恶性胸腔积液；（2）伴有肺不张或阻塞性肺炎；（3）肿瘤边界无法确认者。化疗方案为铂类为基础，主要方案包括NP方案和TP方案，2～4周期。放疗单次剂量2 Gy（1.8～4.0 Gy），5次/周，中位总剂量65 Gy（60～112 Gy），95%的PTV得到处方剂量，V205～39%。两组资料可比性见表1。
1.2 检查内容
（1）病史、体格检查和KPS评分；（2）纤维支气镜获取组织学或细胞学诊断；（3）三大常规、生物化学检测；（4）心电图、腹部B超检查；（5）胸部及上腹部CT扫描；（6）根据病情行脑CT或MRI、骨扫描检查等。
1.3 适形放疗步骤
（1）体位固定：患者仰卧于模似CT（美国UItraz 螺旋CT）碳纤平板床上，双手上举交叉置于额顶，MED-TEC体部网罩固定胸部。（2）CT扫描定位：患者在体模固定下行增强CT扫描，扫描层厚为10 mm，肿瘤区域5 mm，扫描上至环状软骨，下至肾上腺。（3）三维适形放射治疗计划：①将CT定位扫描图像输入ADAC Pinnacle3 RTP system 7.6c系统，物理人员勾画感兴趣器官和重要器官（皮肤、肺、脊髓、心脏、食管和气管）。GTV由二位医师图像确认后逐层输入。参考治疗前胸部CT或MRI图像上显示病灶，纤支镜检查等，调节CT窗位-600Hu、窗宽1600Hu勾画肺部病灶GTV：CT窗位20～30 Hu、窗宽400 Hu勾画纵隔病灶GTV。CTV在GTV的基础上鳞癌放宽5～6 mm，腺癌及其它癌放宽7～8 mm。CTV放宽15～20 mm为PTV-c，GTV放宽15～20 mm为PTV-g（剂量递增靶区），不进行选择性区域淋巴结的预防性照射。②设计：采用共面野或非共面野，通过射野方向观（BEV）设计射野的形状，保证靶区避开脊髓、心脏、食管等。③计划优化：采用剂量体积直方图（DVH）和等剂量线综合评价治疗计划， PTV-c中心为参考点，2.0 Gy/次，5次/周。PTV-c剂量60Gy，PTV-g为剂量递增区域，覆盖靶区边缘等剂量曲线≥93%，最大剂量点≤107%。PTV均匀性为处方剂量的±5%，双肺V20<39%，脊髓剂量<45Gy。（4）治疗实施：3DCRT计划进行验证后，采用多叶光栅技术，Varian600CD直线加速器6MV X线实施放射治疗。部分患者采用了SRT技术进行剂量递增。
1.4 放射治疗副作用和疗效评定
治疗不良反应按1995年RTOG/EORTC急性放射性损伤、晚期放射损伤分级评价。局部控制时间是指放射治疗达到CR、PR、NC至影像学上（CT或MRI）局部或区域首次出现进展的时间。生存时间从治疗开始计算。
1.5 统计学方法
应用SPSS13.0统计软件处理数据，Kaplan-Meier法计算生存率、局部控制率、Logrank检验统计学差异，预后因素应用Cox回归模型分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效
近期疗效：全组完全缓解率27%（17/63），部分缓解率65.1%（41/63），稳定率7.9%（5/63），有效率92.1%。 远期疗效：1、2年的总生存率分别为58.1%、25.8%，中位生存期13个月。CRT组和RT组病例的1、2年生存率为50%和15.4%、63.9%和30.6%。中位生存期分别为15个月、11个月，P=0.006，CRT组明显高于RT组，差异有统计学意义（P<0.05）。见图1。
2.2 治疗相关毒副反应
CRT组2例3级血液学毒性，RT组2例3级放射性肺炎，1例3级血液学毒性。CRT组和RT组1+2级放射性食管炎发生率65.6%、35.4%；CRT组和RT组1+2级放射性肺炎发生率53.1%、 22.5%；CRT组和RT组1+2血液学毒性31.3%、19.4%，差异有统计学意义。CRT组和RT组均无≥3级放射性食管炎；CRT组和RT组≥3级放射性肺炎分别0、6.45%；CRT组和RT组≥3级血液毒性9.38%、3.23%，急性期毒副反应经对症治疗后均恢复未影响放疗。CRT组3例1级放射性肺损伤，2例2级放射性肺损伤。RT组1例1级放射性肺损伤，3例2级放射性肺损伤。CRT组放射性食管炎、血液学毒性均明显高于RT组（p<0.05），放射性肺炎无明显差异。见表2。
2.3 预后分析
截止2008年10月，随访率100%，中位随访13个月。全组63例病例性别、中位年龄、UICC分期、病理类型、体重下降、诱导化疗、同期化疗、总剂量等预后影响单因素和多因素分析未显示明显独立预后因素，见表3。
3 讨论
非小细胞肺癌是中度放射敏感的肿瘤，其肿瘤细胞分为富氧细胞和乏氧细胞。常规60～70G y剂量可对富氧细胞产生杀伤效应，高于70Gy可对部分乏氧细胞产生杀伤效应。传统二维放疗不能有效地将剂量集中到靶区内，周围正常组织、器官受照射量较高，常规放疗5年生存率只有8%[3]。3DCRT剂量分布与肿瘤靶区一致，采用共面、非共面5-7野照射，肿瘤区受到最大剂量照射，周围正常组织、重要器官少受或不受照射。肿瘤放射治疗研究认为：提高剂量可提高局部控制率和生存率[4]。韩国0310放疗研究组显示：非小细胞肺癌局部晚期给予肿瘤靶区60 Gy（2.4 Gy/次，5次/周），配以每周1次紫彬醇及卡铂同步化疗，1、2、3年生存率为77%、56.4%和43.8%[5]，传统常规二维放疗不可能达到这一剂量。由于计算机及影像学技术迅速发展，肿瘤精确定位、精确三维适形计划设计和剂量计算、精确照射体位固定装置、计算机控制直线加速器精准实施放射治疗计划成为近10余年来的主要放射治疗手段。2010年Bradley等[6]报道了RTOG 0117 Ⅰ期研究结果，17例Ⅰ～Ⅲ期NSCLC接受74 Gy/37次三维适形放疗，配以每周紫彬醇50 mg/m2，卡铂2 AUC同步化疗，74 Gy是剂量耐受点。Gao L等[7]2009年报道88例NSCLC Ⅲ期三维适形放疗配以顺铂为基础的同步化疗及单纯三维适形放疗结果，同步放化疗组及单纯放疗组总有效率分别是90.9%和68.2%，1、2、3年生存率分别是68.8%、35.1%、19.7%及38.9%、22.8%、12.4%，中位生存期分别为18.8个月及12.6个月。Sekine I等[8]2012年报道31例Ⅲ期NSCLC三维适形放射治疗同步顺铂，诺维苯化疗结果：全组中位生存期41.9个月，3、4年生存率72.3%、49.2%，本组最大的耐受剂量是72 Gy。Zhu XZ等[9]报道118例ⅢA/ⅢB NSCLC三维适形放射治疗疗效，其中45例单纯放疗45例，44例接受卡铂、依立替康、泰素同步化疗，29例接受以铂类为基础的同步化疗，放疗中位剂量60Gy，1、2、3年生存率分别为60.7%、31.6%和22.4%，中位生存期17个月。单因素分析显示：无胸痛、卡氏评分高、血清白蛋白≥4.2 g/L，血红蛋白≥140 g/L（男）、130 g/L（女）、GTV<100 cm3等是预后延长的因素。多因素分析：卡氏评分是独立的预后因素。以上临床研究显示三维适形放射治疗疗效好于常规放射放疗，放疗毒副作用未见明显增加。本组放疗剂量从60 Gy递增到112 Gy，中位剂量66例，1年生存率为58.1%，2年生存率为25.8%，中位生存期13个月，急性肺损伤性Ⅰ+Ⅱ级 29%，≥3级 3%；食管损伤Ⅰ+Ⅱ级 27%，无3级以上食管损伤；急性血液毒性Ⅰ+Ⅱ级22%，≥3级 4%，CRT组放射性食管炎、血液学毒性均明显高于RT组（P<0.05），两组放射性肺炎无明显差异。
CALGB 30105随机同步放化疗及剂量递增研究指出目前不能手术的NSCLC提高局控率最好的治疗方法是放射治疗同步化疗[10]。同步放化疗提高疗效的可能机制：（1）化疗可以杀死照射野内的残存肿瘤细胞及减少乏氧肿瘤细胞，改善肿瘤组织血供，提高肿瘤放射敏感性。（2）化疗使肿瘤细胞进入对放疗更敏感的G2+M期，提高肿瘤放射敏感性；（3）化疗抑制肿瘤细胞再增殖，干扰亚致死损伤和潜在致性修复，影响DNA修复，加快肿瘤细胞凋亡。（4）放射治疗不能杀灭的肿瘤细胞可以被化疗杀灭。Stinchombe TE等[11]报道Ⅲ期NSCLC剂量递增三维适形放疗联合2周诱导化疗（卡铂6AUC、紫彬醇225 mg/m2 d1.22），同步化疗62例疗效观察，放疗剂量从60 Gy递增到74 Gy，中位随访期9年，中位无进展生存期、中位进展期、中位生存期分别为10个月、15个月、25个月。5年无进展生存率、5年生存率分别为21%、27%。本研究单纯放疗组和放化疗组1、2年生存率为50%和15.4%、63.9%和30.6%。中位生存期分别为15个月、11个月（P=0.006）。说明放化疗组在不明显增加放射副反应的基础上，可延长生存期。
临床不能手术早期及局部晚期非小细胞肺癌，同时放化疗成为标准治疗手段。三维适形放疗的应用和发展，可提高局部控制率，延长生存期。放疗靶区的剂量，有进一步提升的空间，值得进一步研究。 [参考文献]
[1]殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2007：578.
[2] Comparison of outcomes for patients with medically inoperable Stage I non-small-cell lung cancer treated with two-dimensional vs. three-dimensional radiotherapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，66（1）：108-116.
[3] Therapeutic efficacy of three-dimensional conformal radiation therapy for patients with locally advanced non-small cell lung cancer[J].Zhonghua Zhong Liu Za Zhi，2011，33（7）：529-534.
[4] Dosimetric analysis fo the patterns of local failure observed in patients with locally advanced non-small cell lung cancer treated with neoadjuvant chemotherapy and concurrent conformal（3D-CRT）chemoradiation[J].Radiother Oncol，2008，88（3）：342-350.
[5] A Phase Ⅱ study of synchronous three-dimensional conformal boost to the gross tumor volume for patients with unresectable Stage Ⅲ non-small-cell lung cancer：results of Korean Radiation Oncology Group 0310 study[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2009，74（5）：1397-1404.
[6] A Phase Ⅰ/Ⅱ radiation dose escalation study with concurrent chemotherapy for patients with inoperable stages I to III non-small-cell lung cancer：phase I results of RTOG 0117[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2010，77（2）：367-372.
[7] Three dimensional conformal radiotherapy combined with concurrent chemotherapy for stage III non-small-cell lung cancer[J].ZHongguo Fei Ai Za Zhi，2009，12（9）：1009-1012.
[8] Phase I study of concurrent high-dose three-dimensional conformal radiotherapy with chemotherapy using cisplatin and vinorelbine for unresectable stage Ⅲ non-small-cell lung cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，82（2）：953-959.
[9] Prognosis of locally advanced non small cell lung cancer treated with three dimensional conformal radiotherapy[J].Zhognhua Zhong Liu Za Zhi，2007，29（10）：748-753.
[10] Randomized phase Ⅱ trial of induction chemotherapy followed by concurrent chemotherapy and dose-escalated thoracic conformal radiotherapy （74 Gy ） in stage III non-small-cell lung cancer：CALGB 30105[J].J Clin Oncol，2008，26（15）：2457-2463.
[11] Long-term follow-up of a phase I/II trial of dose escalating three-dimensional conformal thoracic radiation therapy with induction and concurrent carboplatin and paclitaxel in unresectable stage IIIA/B non-small cell lung cancer[J].J Thorac Oncol，2008，3（11）：1279-1285.
（收稿日期：2012-07-02）
[关键词]非小细胞肺癌；三维适形放射治疗；综合治疗
[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2012）20-
非小细胞肺癌（NSCLC）是目前世界上最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率占城市恶性肿瘤之首[1]。非小细胞肺癌早期诊断困难，确诊时常常不能手术切除。放射治疗是非小细胞肺癌的主要治疗手段之一。传统放射治疗疗效较差，临床Ⅰ期非小细胞肺癌（NSCLC）2、5年生存率分别为47%和10% [2]。三维适形放疗利用现代计算机技术，精确定位，精确三维治疗计划，多角度照射肿瘤，明显提高了肿瘤照射剂量，有可能提高局部控制率，进而提高生存率。本研究分析3DCRT技术治疗63例NSCLC的疗效和放射损伤情况。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2003年10月～2008年10月接受3DCRT的63例NSCLC患者，男57例，女6例，放化疗组（CRT）32例，单纯放疗组（RT）31例。纳入标准：（1）年龄≥30岁；（2）卡氏评分（KPS）≥60分；（3）组织学、细胞学确诊为NSCLC；（4）临床分期Ⅰ～Ⅲ期（UICC，1997）；（5）内科原因不能手术或手术不能切除者；（6）无放射治疗禁忌证。排除标准：（1）伴有恶性胸腔积液；（2）伴有肺不张或阻塞性肺炎；（3）肿瘤边界无法确认者。化疗方案为铂类为基础，主要方案包括NP方案和TP方案，2～4周期。放疗单次剂量2 Gy（1.8～4.0 Gy），5次/周，中位总剂量65 Gy（60～112 Gy），95%的PTV得到处方剂量，V205～39%。两组资料可比性见表1。
1.2 检查内容
（1）病史、体格检查和KPS评分；（2）纤维支气镜获取组织学或细胞学诊断；（3）三大常规、生物化学检测；（4）心电图、腹部B超检查；（5）胸部及上腹部CT扫描；（6）根据病情行脑CT或MRI、骨扫描检查等。
1.3 适形放疗步骤
（1）体位固定：患者仰卧于模似CT（美国UItraz 螺旋CT）碳纤平板床上，双手上举交叉置于额顶，MED-TEC体部网罩固定胸部。（2）CT扫描定位：患者在体模固定下行增强CT扫描，扫描层厚为10 mm，肿瘤区域5 mm，扫描上至环状软骨，下至肾上腺。（3）三维适形放射治疗计划：①将CT定位扫描图像输入ADAC Pinnacle3 RTP system 7.6c系统，物理人员勾画感兴趣器官和重要器官（皮肤、肺、脊髓、心脏、食管和气管）。GTV由二位医师图像确认后逐层输入。参考治疗前胸部CT或MRI图像上显示病灶，纤支镜检查等，调节CT窗位-600Hu、窗宽1600Hu勾画肺部病灶GTV：CT窗位20～30 Hu、窗宽400 Hu勾画纵隔病灶GTV。CTV在GTV的基础上鳞癌放宽5～6 mm，腺癌及其它癌放宽7～8 mm。CTV放宽15～20 mm为PTV-c，GTV放宽15～20 mm为PTV-g（剂量递增靶区），不进行选择性区域淋巴结的预防性照射。②设计：采用共面野或非共面野，通过射野方向观（BEV）设计射野的形状，保证靶区避开脊髓、心脏、食管等。③计划优化：采用剂量体积直方图（DVH）和等剂量线综合评价治疗计划， PTV-c中心为参考点，2.0 Gy/次，5次/周。PTV-c剂量60Gy，PTV-g为剂量递增区域，覆盖靶区边缘等剂量曲线≥93%，最大剂量点≤107%。PTV均匀性为处方剂量的±5%，双肺V20<39%，脊髓剂量<45Gy。（4）治疗实施：3DCRT计划进行验证后，采用多叶光栅技术，Varian600CD直线加速器6MV X线实施放射治疗。部分患者采用了SRT技术进行剂量递增。
1.4 放射治疗副作用和疗效评定
治疗不良反应按1995年RTOG/EORTC急性放射性损伤、晚期放射损伤分级评价。局部控制时间是指放射治疗达到CR、PR、NC至影像学上（CT或MRI）局部或区域首次出现进展的时间。生存时间从治疗开始计算。
1.5 统计学方法
应用SPSS13.0统计软件处理数据，Kaplan-Meier法计算生存率、局部控制率、Logrank检验统计学差异，预后因素应用Cox回归模型分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效
近期疗效：全组完全缓解率27%（17/63），部分缓解率65.1%（41/63），稳定率7.9%（5/63），有效率92.1%。 远期疗效：1、2年的总生存率分别为58.1%、25.8%，中位生存期13个月。CRT组和RT组病例的1、2年生存率为50%和15.4%、63.9%和30.6%。中位生存期分别为15个月、11个月，P=0.006，CRT组明显高于RT组，差异有统计学意义（P<0.05）。见图1。
2.2 治疗相关毒副反应
CRT组2例3级血液学毒性，RT组2例3级放射性肺炎，1例3级血液学毒性。CRT组和RT组1+2级放射性食管炎发生率65.6%、35.4%；CRT组和RT组1+2级放射性肺炎发生率53.1%、 22.5%；CRT组和RT组1+2血液学毒性31.3%、19.4%，差异有统计学意义。CRT组和RT组均无≥3级放射性食管炎；CRT组和RT组≥3级放射性肺炎分别0、6.45%；CRT组和RT组≥3级血液毒性9.38%、3.23%，急性期毒副反应经对症治疗后均恢复未影响放疗。CRT组3例1级放射性肺损伤，2例2级放射性肺损伤。RT组1例1级放射性肺损伤，3例2级放射性肺损伤。CRT组放射性食管炎、血液学毒性均明显高于RT组（p<0.05），放射性肺炎无明显差异。见表2。
2.3 预后分析
截止2008年10月，随访率100%，中位随访13个月。全组63例病例性别、中位年龄、UICC分期、病理类型、体重下降、诱导化疗、同期化疗、总剂量等预后影响单因素和多因素分析未显示明显独立预后因素，见表3。
3 讨论
非小细胞肺癌是中度放射敏感的肿瘤，其肿瘤细胞分为富氧细胞和乏氧细胞。常规60～70G y剂量可对富氧细胞产生杀伤效应，高于70Gy可对部分乏氧细胞产生杀伤效应。传统二维放疗不能有效地将剂量集中到靶区内，周围正常组织、器官受照射量较高，常规放疗5年生存率只有8%[3]。3DCRT剂量分布与肿瘤靶区一致，采用共面、非共面5-7野照射，肿瘤区受到最大剂量照射，周围正常组织、重要器官少受或不受照射。肿瘤放射治疗研究认为：提高剂量可提高局部控制率和生存率[4]。韩国0310放疗研究组显示：非小细胞肺癌局部晚期给予肿瘤靶区60 Gy（2.4 Gy/次，5次/周），配以每周1次紫彬醇及卡铂同步化疗，1、2、3年生存率为77%、56.4%和43.8%[5]，传统常规二维放疗不可能达到这一剂量。由于计算机及影像学技术迅速发展，肿瘤精确定位、精确三维适形计划设计和剂量计算、精确照射体位固定装置、计算机控制直线加速器精准实施放射治疗计划成为近10余年来的主要放射治疗手段。2010年Bradley等[6]报道了RTOG 0117 Ⅰ期研究结果，17例Ⅰ～Ⅲ期NSCLC接受74 Gy/37次三维适形放疗，配以每周紫彬醇50 mg/m2，卡铂2 AUC同步化疗，74 Gy是剂量耐受点。Gao L等[7]2009年报道88例NSCLC Ⅲ期三维适形放疗配以顺铂为基础的同步化疗及单纯三维适形放疗结果，同步放化疗组及单纯放疗组总有效率分别是90.9%和68.2%，1、2、3年生存率分别是68.8%、35.1%、19.7%及38.9%、22.8%、12.4%，中位生存期分别为18.8个月及12.6个月。Sekine I等[8]2012年报道31例Ⅲ期NSCLC三维适形放射治疗同步顺铂，诺维苯化疗结果：全组中位生存期41.9个月，3、4年生存率72.3%、49.2%，本组最大的耐受剂量是72 Gy。Zhu XZ等[9]报道118例ⅢA/ⅢB NSCLC三维适形放射治疗疗效，其中45例单纯放疗45例，44例接受卡铂、依立替康、泰素同步化疗，29例接受以铂类为基础的同步化疗，放疗中位剂量60Gy，1、2、3年生存率分别为60.7%、31.6%和22.4%，中位生存期17个月。单因素分析显示：无胸痛、卡氏评分高、血清白蛋白≥4.2 g/L，血红蛋白≥140 g/L（男）、130 g/L（女）、GTV<100 cm3等是预后延长的因素。多因素分析：卡氏评分是独立的预后因素。以上临床研究显示三维适形放射治疗疗效好于常规放射放疗，放疗毒副作用未见明显增加。本组放疗剂量从60 Gy递增到112 Gy，中位剂量66例，1年生存率为58.1%，2年生存率为25.8%，中位生存期13个月，急性肺损伤性Ⅰ+Ⅱ级 29%，≥3级 3%；食管损伤Ⅰ+Ⅱ级 27%，无3级以上食管损伤；急性血液毒性Ⅰ+Ⅱ级22%，≥3级 4%，CRT组放射性食管炎、血液学毒性均明显高于RT组（P<0.05），两组放射性肺炎无明显差异。
CALGB 30105随机同步放化疗及剂量递增研究指出目前不能手术的NSCLC提高局控率最好的治疗方法是放射治疗同步化疗[10]。同步放化疗提高疗效的可能机制：（1）化疗可以杀死照射野内的残存肿瘤细胞及减少乏氧肿瘤细胞，改善肿瘤组织血供，提高肿瘤放射敏感性。（2）化疗使肿瘤细胞进入对放疗更敏感的G2+M期，提高肿瘤放射敏感性；（3）化疗抑制肿瘤细胞再增殖，干扰亚致死损伤和潜在致性修复，影响DNA修复，加快肿瘤细胞凋亡。（4）放射治疗不能杀灭的肿瘤细胞可以被化疗杀灭。Stinchombe TE等[11]报道Ⅲ期NSCLC剂量递增三维适形放疗联合2周诱导化疗（卡铂6AUC、紫彬醇225 mg/m2 d1.22），同步化疗62例疗效观察，放疗剂量从60 Gy递增到74 Gy，中位随访期9年，中位无进展生存期、中位进展期、中位生存期分别为10个月、15个月、25个月。5年无进展生存率、5年生存率分别为21%、27%。本研究单纯放疗组和放化疗组1、2年生存率为50%和15.4%、63.9%和30.6%。中位生存期分别为15个月、11个月（P=0.006）。说明放化疗组在不明显增加放射副反应的基础上，可延长生存期。
临床不能手术早期及局部晚期非小细胞肺癌，同时放化疗成为标准治疗手段。三维适形放疗的应用和发展，可提高局部控制率，延长生存期。放疗靶区的剂量，有进一步提升的空间，值得进一步研究。 [参考文献]
[1]殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2007：578.
[2] Comparison of outcomes for patients with medically inoperable Stage I non-small-cell lung cancer treated with two-dimensional vs. three-dimensional radiotherapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，66（1）：108-116.
[3] Therapeutic efficacy of three-dimensional conformal radiation therapy for patients with locally advanced non-small cell lung cancer[J].Zhonghua Zhong Liu Za Zhi，2011，33（7）：529-534.
[4] Dosimetric analysis fo the patterns of local failure observed in patients with locally advanced non-small cell lung cancer treated with neoadjuvant chemotherapy and concurrent conformal（3D-CRT）chemoradiation[J].Radiother Oncol，2008，88（3）：342-350.
[5] A Phase Ⅱ study of synchronous three-dimensional conformal boost to the gross tumor volume for patients with unresectable Stage Ⅲ non-small-cell lung cancer：results of Korean Radiation Oncology Group 0310 study[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2009，74（5）：1397-1404.
[6] A Phase Ⅰ/Ⅱ radiation dose escalation study with concurrent chemotherapy for patients with inoperable stages I to III non-small-cell lung cancer：phase I results of RTOG 0117[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2010，77（2）：367-372.
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（收稿日期：2012-07-02）