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摘要：目的：探讨真菌性角膜炎（Fungal Keratitis，FK）的早期诊断与治疗。方法：回顾性分析2007年8月～2010年8月我科治疗的17例角膜炎患者的临床资料。结果：16例痊愈，1例水痘带状疱疹病毒角膜炎并发真菌感染患者无效转院治疗。结论：FK的首诊涂片检查是FK明确诊断的捷径。加强局部联合应用抗真菌药物可使绝大多数早期轻症FK患者临床治愈。
关键词：真菌性角膜炎治疗体会
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）02-0062-01
目前，真菌性角膜炎仅次于白内障成为感染性角膜炎中最主要的致盲性眼病之一，对该病的早期诊断与早期治疗至关重要。2007年8月～2010年8月我科收治了17例FK患者，现将早期诊治情况总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料。本组患者17例17眼，经涂片检查发现真菌菌丝和/或孢子而确诊，均为早期轻症患者。男12人，女5人；年龄19～73岁，均龄46.5岁；均为单眼；农民15例，其他2例；植物外伤13例，非植物外伤4例。
1.2诊断依据。①角膜外伤史，特别是植物（农作物）致伤史。②裂隙灯检查见角膜表面干性溃疡、伪足、卫星灶、分界沟、免疫反应环、内皮斑、前房积脓。症状体征分离：自觉症状轻，病灶感染情况严重。③刮片细胞学染色或真菌培养发现真菌菌丝或孢子。
1.3检查方法。首诊患者患眼表面麻醉后，采用5mL注射器无菌针头侧刃或无菌圆刀片于溃疡病灶进行缘处刮取标本，裂隙灯显微镜下无菌操作完成，切忌在溃疡深处取标本。然后制成生理盐水涂片和10%氢氧化钾涂片进行真菌、细菌、棘阿米巴原虫检查。
1.4治疗方法。涂片发现真菌菌丝或孢子者，确诊为FK，给予1%氟康唑眼液1次/h，0.25%二性霉素B或5%那他霉素混浊液点眼1次/4h；前房反应严重者给予托品酰胺散瞳和口服里素劳100mg2次/日；至溃疡完全愈合、角膜上皮完整，基质仍有炎性浸润时加用0.1%双氯芬酸钠眼液4次/d；溃疡基本愈合、角膜上皮尚不完整时加用重组人表皮生长因子滴眼液4次/d。所有患者早期均3d复诊一次，待角膜溃疡面上皮开始修复，基质浸润缩小后一周复诊一次；连续观察4周以上；溃疡完全愈合、角膜上皮完整、基质没有炎性浸润时单纯应用1%氟康唑眼液4次/d及1%氟康唑眼膏1次/d，一周后完全停药；停药后随访2月。
1.5疗效标准。临床治愈：角膜溃疡病灶上皮修复，基质浸润消失，前房积脓吸收，荧光素染色阴性；显效：角膜溃疡病灶上皮部分修复，基质浸润收缩至少20%，伪足、卫星灶缩小或消失；无效：角膜溃疡病灶面积未见收缩或扩大，继发青光眼，前房积脓加重，角膜溃疡即将穿孔需住院及时手术治疗。
2结果
17例药物治疗7～15d，12例患者临床治愈病情明显好转，病灶面积缩小，前房积脓消失；4例显效，疗程为15～40d，平均26d。1例水痘带状疱疹病毒角膜炎并发真菌感染患者无效转院治疗，无随访记录。
随访观察：16例患者在停药后1、2、4、8周来院通过裂隙灯显微镜观察判断病情转归，结果无1例复发。
3讨论
真菌性角膜溃疡患者通常发病3～7d即可查出菌丝和孢子。角膜组织病原学检查包括涂片、培养、共焦显微镜等检查。真菌培养加药敏及共焦显微镜检查基层医院不宜开展，而最简单有效实用快速的方法是角膜涂片检查，阳性率较高；尤其在病变早期，未用抗真菌药物前，忽略这一检查步骤常使治疗很盲目，涂片不仅可明确诊断，而且从初次镜检中还可判断预后，指导用药；但病灶浸润较深，或是应用抗真菌药物治疗后则常有假阴性。检查时菌丝和孢子的密度越大，形态越多样，病情越严重，预后越差；菌丝和孢子同时存在，说明大量繁殖；这些情况下常需查肝功后全身给药，必要时静脉用药。涂片时要注意无菌操作，要取病灶进行缘。除了涂片，真菌性角膜溃疡的病史及体征对诊断也很有价值；其症状轻和体征重的分离特点可以与棘阿米巴性角膜炎的刺激症状重，病灶轻的病例相鉴别；而坏死组织外观和形态特点与细菌性、病毒性角膜溃疡鉴别；再是抗真菌治疗有效也助于诊断。
我们的体会：真菌性角膜炎的早期初诊病人多集中在基层医院，因此，基层医院眼科应积极重视开展眼外伤预防宣传工作，对初诊角膜外伤尤其是植物性外伤感染患者应及时作角膜刮片检查及致病菌培养、药敏试验，对确诊患者积极选择联合应用高效、广谱抗真菌药物，使真菌性角膜炎能得到尽可能的早期诊断和有效治疗；进而对提高真菌性角膜炎的早期临床治愈率，降低其发病率起到积极作用，具有重要的临床意义。参考文献
[1]马琳，谢立信.角膜致病真菌的流行病学[J].中国实用眼科杂志，2006，24（4）：352-356
[2]张军，王丽娅，孙声桃，等.真菌性角膜炎转归影响因素的相关分析[J].临床眼科杂志，2011，19（1）74-76
[3]姬亚洲.真菌性角膜炎的联合用药及手术治疗[J].中国实用眼科杂志，2002，20（6）：462-464
[4]何彦，潘志强.真菌性角膜炎的诊治进展[J].中华眼科杂志，2009，45（9）：860-864
[5]王学红，兰宇，李彩萍，等.真菌性角膜炎的早期诊断与治疗体会[J].中国实用眼科杂志，2006，24（4）：399-400
关键词：真菌性角膜炎治疗体会
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）02-0062-01
目前，真菌性角膜炎仅次于白内障成为感染性角膜炎中最主要的致盲性眼病之一，对该病的早期诊断与早期治疗至关重要。2007年8月～2010年8月我科收治了17例FK患者，现将早期诊治情况总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料。本组患者17例17眼，经涂片检查发现真菌菌丝和/或孢子而确诊，均为早期轻症患者。男12人，女5人；年龄19～73岁，均龄46.5岁；均为单眼；农民15例，其他2例；植物外伤13例，非植物外伤4例。
1.2诊断依据。①角膜外伤史，特别是植物（农作物）致伤史。②裂隙灯检查见角膜表面干性溃疡、伪足、卫星灶、分界沟、免疫反应环、内皮斑、前房积脓。症状体征分离：自觉症状轻，病灶感染情况严重。③刮片细胞学染色或真菌培养发现真菌菌丝或孢子。
1.3检查方法。首诊患者患眼表面麻醉后，采用5mL注射器无菌针头侧刃或无菌圆刀片于溃疡病灶进行缘处刮取标本，裂隙灯显微镜下无菌操作完成，切忌在溃疡深处取标本。然后制成生理盐水涂片和10%氢氧化钾涂片进行真菌、细菌、棘阿米巴原虫检查。
1.4治疗方法。涂片发现真菌菌丝或孢子者，确诊为FK，给予1%氟康唑眼液1次/h，0.25%二性霉素B或5%那他霉素混浊液点眼1次/4h；前房反应严重者给予托品酰胺散瞳和口服里素劳100mg2次/日；至溃疡完全愈合、角膜上皮完整，基质仍有炎性浸润时加用0.1%双氯芬酸钠眼液4次/d；溃疡基本愈合、角膜上皮尚不完整时加用重组人表皮生长因子滴眼液4次/d。所有患者早期均3d复诊一次，待角膜溃疡面上皮开始修复，基质浸润缩小后一周复诊一次；连续观察4周以上；溃疡完全愈合、角膜上皮完整、基质没有炎性浸润时单纯应用1%氟康唑眼液4次/d及1%氟康唑眼膏1次/d，一周后完全停药；停药后随访2月。
1.5疗效标准。临床治愈：角膜溃疡病灶上皮修复，基质浸润消失，前房积脓吸收，荧光素染色阴性；显效：角膜溃疡病灶上皮部分修复，基质浸润收缩至少20%，伪足、卫星灶缩小或消失；无效：角膜溃疡病灶面积未见收缩或扩大，继发青光眼，前房积脓加重，角膜溃疡即将穿孔需住院及时手术治疗。
2结果
17例药物治疗7～15d，12例患者临床治愈病情明显好转，病灶面积缩小，前房积脓消失；4例显效，疗程为15～40d，平均26d。1例水痘带状疱疹病毒角膜炎并发真菌感染患者无效转院治疗，无随访记录。
随访观察：16例患者在停药后1、2、4、8周来院通过裂隙灯显微镜观察判断病情转归，结果无1例复发。
3讨论
真菌性角膜溃疡患者通常发病3～7d即可查出菌丝和孢子。角膜组织病原学检查包括涂片、培养、共焦显微镜等检查。真菌培养加药敏及共焦显微镜检查基层医院不宜开展，而最简单有效实用快速的方法是角膜涂片检查，阳性率较高；尤其在病变早期，未用抗真菌药物前，忽略这一检查步骤常使治疗很盲目，涂片不仅可明确诊断，而且从初次镜检中还可判断预后，指导用药；但病灶浸润较深，或是应用抗真菌药物治疗后则常有假阴性。检查时菌丝和孢子的密度越大，形态越多样，病情越严重，预后越差；菌丝和孢子同时存在，说明大量繁殖；这些情况下常需查肝功后全身给药，必要时静脉用药。涂片时要注意无菌操作，要取病灶进行缘。除了涂片，真菌性角膜溃疡的病史及体征对诊断也很有价值；其症状轻和体征重的分离特点可以与棘阿米巴性角膜炎的刺激症状重，病灶轻的病例相鉴别；而坏死组织外观和形态特点与细菌性、病毒性角膜溃疡鉴别；再是抗真菌治疗有效也助于诊断。
我们的体会：真菌性角膜炎的早期初诊病人多集中在基层医院，因此，基层医院眼科应积极重视开展眼外伤预防宣传工作，对初诊角膜外伤尤其是植物性外伤感染患者应及时作角膜刮片检查及致病菌培养、药敏试验，对确诊患者积极选择联合应用高效、广谱抗真菌药物，使真菌性角膜炎能得到尽可能的早期诊断和有效治疗；进而对提高真菌性角膜炎的早期临床治愈率，降低其发病率起到积极作用，具有重要的临床意义。参考文献
[1]马琳，谢立信.角膜致病真菌的流行病学[J].中国实用眼科杂志，2006，24（4）：352-356
[2]张军，王丽娅，孙声桃，等.真菌性角膜炎转归影响因素的相关分析[J].临床眼科杂志，2011，19（1）74-76
[3]姬亚洲.真菌性角膜炎的联合用药及手术治疗[J].中国实用眼科杂志，2002，20（6）：462-464
[4]何彦，潘志强.真菌性角膜炎的诊治进展[J].中华眼科杂志，2009，45（9）：860-864
[5]王学红，兰宇，李彩萍，等.真菌性角膜炎的早期诊断与治疗体会[J].中国实用眼科杂志，2006，24（4）：399-400