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【关键词】神经系统；体格检查
众所周知，神经系统体格检查在神经系统疾病诊治过程中具有举足轻重的作用。初涉神经科的医师往往被复杂、繁琐的神经系统体检弄得晕头转向，缺乏条理，抓不住重点。现就笔者在神经科临床教学过程中有关神经系统体格检查的一些体会总结如下。
1做好查体前的充分准备
要获得真实可靠的查体结果，无疑需要患者的积极配合，因此，应养成查体前获得患者充分理解的良好习惯，向患者讲解查体的重要性和必要性，以及在不同情况下应放松还是用力，整个检查过程应该注意力集中，充分配合好查体医师，尽可能完成医师的各项指令动作。譬如检查腱反射时应充分放松，否则难以了解其腱反射强弱；肢体肌力的检查应让患者充分理解用力方向以及用最大力气；检查眼球活动范围，应嘱患者注意力集中，头位固定，双眼注视检查者指尖并随之转动眼球。另外，检查者应尽可能用简单明了的言语告诉被检者如何完成指令动作，譬如做指鼻试验、跟膝胫试验时，要让患者充分理解所要完成的动作，甚至检查者可以通过自己的示范动作来帮助患者理解并完成指令动作。
检查者在查体前应该充分了解该患者的病史，并据此推测可能损害的神经系统部位，在接下来的查体过程中验证这一推测，并结合推测的病变部位考虑还有哪些其他神经系统部位可能受累，通过进一步查体加以印证和补充。此外，查体需要的工具如电筒笔、叩诊锤、棉签、眼底镜、听诊器等均需准备齐全，一方面可以提高工作效率，另一方面也可提醒自己哪些检查可能遗漏。
2检查有序
虽然经验丰富的神经科医师查体已经可以脱离条条框框，进行重点的神经系统检查，但对于初涉神经科的医师应养成正确的检查顺序习惯。在神经系统检查过程中同时应注意完成内科系统的查体，这往往也是一些有一定神经科临床经验医师容易忽略的方面。由于长期接触神经科疾病，脑海中常常浮现出神经系统疾病容易忽略其他内科系统疾病。譬如一位精神行为异常的中年女性来看你的急诊，在查体时是否想到去听一下她的呼吸音是否正常，如果双肺布满了湿罗音，你是否想到可能由于肺炎造成呼吸衰竭，所谓精神行为异常是缺氧性脑病的表现，进一步完善动脉血气和胸片检查无疑有助于明确诊断和鉴别诊断。
查体的顺序从部位上来讲一般从头查到脚，一方面从检查的条理性上来讲可以避免医师检查过程中反复掀开和盖上被子检查患者的同一部位；另一方面也可避免用查完患者脚的手再去摸其头面部，造成不卫生和患者的反感。从逻辑上来讲一般按：神志、高级智能、言语、颅神经、肌力、肌张力、腱反射、共济运动、深浅感觉、病理征、脑膜刺激征的顺序进检查和归纳总结。整个查体过程中要注意体现爱伤观念，避免暴露时间过长造成感冒，冬天听诊器听诊前应主动用手捂热听器以免造成不良刺激和诱发患者的紧张情绪。
3注意观察细节
询问病史或查体过程中，应注意观察患者的表情、动作和反应，譬如有时嘱患者做示齿等动作时，反而不如交谈过程中观察到患者微笑等自然动作表现出两侧鼻唇沟不对称更加明显。神志的检查中常通过呼叫患者的姓名来观察其反应来判定，而不是一上来就用手拍打患者，否则易干扰对嗜睡和昏睡的判定。高级智能主要包括时间、地点定向力，远近记忆力、计算力、反应能力，临床一般不通过简易智能量表（MMSE）或蒙卡量表来评估，而是通过患者回答诸如“您今年几岁？现在是几月几号？国家主席是哪位？早饭吃的什么？100-7=？，再减7等于？”等简单问题来粗略判断，但检查前应注意了解患者的文化程度和教育背景。言语的观察要注意区分失语和构音障碍，尤其一些接触神经科时间不长的医师有时会错把失语当成意识障碍，尤其是感觉性失语的病人更易发生这种错误。颅神经的检查容易遗漏对悬雍垂的观察和咽反射的检查，但这项检查对于进一步评估是否存在球麻痹及是否需插胃管鼻饲饮食却至关重要。
肌力的检查除应注意观察两侧肢体对比外，更应注意观察肢体的远近端和上下肢无力的轻重，对于进行定位诊断具有重要意义。对于可能存在轻度肌力减退的患者应行轻瘫试验以明确。肌张力检查的关键是患者应尽可能放松，如患者双侧肢体肌张力存在明显差别，可能较有临床意义，但如果在放松状态下，双侧肢体肌张力增高，则需考虑可能存在临床意义。腱反射的检查也需要患者在放松状态下完成，主要是双侧对比存在差异可能存在临床意义，需要注意却容易被忽略的是同个肢体不同中枢支配的腱反射间是否存在差异，如肱二头肌反射（C5-6）减弱，肱三头肌反射（C6-7）活跃，则定位于C5水平，当然这两个腱反射的差别相当显著才可下此推论。共济运动的检查应注意睁闭眼的差别以鉴别小脑性共济失调还是感觉性共济失调。深浅感觉的检查，尤其浅感觉的检查应注意其主观性和易变性，尤其是模棱两可的结果应注意去伪存真。病理征和脑膜刺激征的检查要尽可能查全，以避免譬如Barbinski征阴性而Chaddock征阳性的患者，如仅查Barbinski征就很可能會遗漏Chaddock征病理征阳性，因此尽可能查全不同病理反射有助于提高阳性体征的发现率，为最终确诊提供宝贵的线索。
此外，对于考虑可能存在脑动脉硬化的患者应常规进行颈动脉血管杂音，心源性卒中的患者常规进行心脏的听诊。总之，无论是以后有志成为神经科医师还是其他专业的临床医师均应具备最基本的神经系统检查基本功，对后者来讲，至少根据病史和查体初步判断患者究竟是否罹患神经系统疾病，是否进一步请神经科会诊。虽然现代辅助检查技术已达到前所未有的水平，但无疑可靠的神经系统查体仍然是不可取代的一项极为实用的临床技术，值得临床医师努力掌握并不断创新。
众所周知，神经系统体格检查在神经系统疾病诊治过程中具有举足轻重的作用。初涉神经科的医师往往被复杂、繁琐的神经系统体检弄得晕头转向，缺乏条理，抓不住重点。现就笔者在神经科临床教学过程中有关神经系统体格检查的一些体会总结如下。
1做好查体前的充分准备
要获得真实可靠的查体结果，无疑需要患者的积极配合，因此，应养成查体前获得患者充分理解的良好习惯，向患者讲解查体的重要性和必要性，以及在不同情况下应放松还是用力，整个检查过程应该注意力集中，充分配合好查体医师，尽可能完成医师的各项指令动作。譬如检查腱反射时应充分放松，否则难以了解其腱反射强弱；肢体肌力的检查应让患者充分理解用力方向以及用最大力气；检查眼球活动范围，应嘱患者注意力集中，头位固定，双眼注视检查者指尖并随之转动眼球。另外，检查者应尽可能用简单明了的言语告诉被检者如何完成指令动作，譬如做指鼻试验、跟膝胫试验时，要让患者充分理解所要完成的动作，甚至检查者可以通过自己的示范动作来帮助患者理解并完成指令动作。
检查者在查体前应该充分了解该患者的病史，并据此推测可能损害的神经系统部位，在接下来的查体过程中验证这一推测，并结合推测的病变部位考虑还有哪些其他神经系统部位可能受累，通过进一步查体加以印证和补充。此外，查体需要的工具如电筒笔、叩诊锤、棉签、眼底镜、听诊器等均需准备齐全，一方面可以提高工作效率，另一方面也可提醒自己哪些检查可能遗漏。
2检查有序
虽然经验丰富的神经科医师查体已经可以脱离条条框框，进行重点的神经系统检查，但对于初涉神经科的医师应养成正确的检查顺序习惯。在神经系统检查过程中同时应注意完成内科系统的查体，这往往也是一些有一定神经科临床经验医师容易忽略的方面。由于长期接触神经科疾病，脑海中常常浮现出神经系统疾病容易忽略其他内科系统疾病。譬如一位精神行为异常的中年女性来看你的急诊，在查体时是否想到去听一下她的呼吸音是否正常，如果双肺布满了湿罗音，你是否想到可能由于肺炎造成呼吸衰竭，所谓精神行为异常是缺氧性脑病的表现，进一步完善动脉血气和胸片检查无疑有助于明确诊断和鉴别诊断。
查体的顺序从部位上来讲一般从头查到脚，一方面从检查的条理性上来讲可以避免医师检查过程中反复掀开和盖上被子检查患者的同一部位；另一方面也可避免用查完患者脚的手再去摸其头面部，造成不卫生和患者的反感。从逻辑上来讲一般按：神志、高级智能、言语、颅神经、肌力、肌张力、腱反射、共济运动、深浅感觉、病理征、脑膜刺激征的顺序进检查和归纳总结。整个查体过程中要注意体现爱伤观念，避免暴露时间过长造成感冒，冬天听诊器听诊前应主动用手捂热听器以免造成不良刺激和诱发患者的紧张情绪。
3注意观察细节
询问病史或查体过程中，应注意观察患者的表情、动作和反应，譬如有时嘱患者做示齿等动作时，反而不如交谈过程中观察到患者微笑等自然动作表现出两侧鼻唇沟不对称更加明显。神志的检查中常通过呼叫患者的姓名来观察其反应来判定，而不是一上来就用手拍打患者，否则易干扰对嗜睡和昏睡的判定。高级智能主要包括时间、地点定向力，远近记忆力、计算力、反应能力，临床一般不通过简易智能量表（MMSE）或蒙卡量表来评估，而是通过患者回答诸如“您今年几岁？现在是几月几号？国家主席是哪位？早饭吃的什么？100-7=？，再减7等于？”等简单问题来粗略判断，但检查前应注意了解患者的文化程度和教育背景。言语的观察要注意区分失语和构音障碍，尤其一些接触神经科时间不长的医师有时会错把失语当成意识障碍，尤其是感觉性失语的病人更易发生这种错误。颅神经的检查容易遗漏对悬雍垂的观察和咽反射的检查，但这项检查对于进一步评估是否存在球麻痹及是否需插胃管鼻饲饮食却至关重要。
肌力的检查除应注意观察两侧肢体对比外，更应注意观察肢体的远近端和上下肢无力的轻重，对于进行定位诊断具有重要意义。对于可能存在轻度肌力减退的患者应行轻瘫试验以明确。肌张力检查的关键是患者应尽可能放松，如患者双侧肢体肌张力存在明显差别，可能较有临床意义，但如果在放松状态下，双侧肢体肌张力增高，则需考虑可能存在临床意义。腱反射的检查也需要患者在放松状态下完成，主要是双侧对比存在差异可能存在临床意义，需要注意却容易被忽略的是同个肢体不同中枢支配的腱反射间是否存在差异，如肱二头肌反射（C5-6）减弱，肱三头肌反射（C6-7）活跃，则定位于C5水平，当然这两个腱反射的差别相当显著才可下此推论。共济运动的检查应注意睁闭眼的差别以鉴别小脑性共济失调还是感觉性共济失调。深浅感觉的检查，尤其浅感觉的检查应注意其主观性和易变性，尤其是模棱两可的结果应注意去伪存真。病理征和脑膜刺激征的检查要尽可能查全，以避免譬如Barbinski征阴性而Chaddock征阳性的患者，如仅查Barbinski征就很可能會遗漏Chaddock征病理征阳性，因此尽可能查全不同病理反射有助于提高阳性体征的发现率，为最终确诊提供宝贵的线索。
此外，对于考虑可能存在脑动脉硬化的患者应常规进行颈动脉血管杂音，心源性卒中的患者常规进行心脏的听诊。总之，无论是以后有志成为神经科医师还是其他专业的临床医师均应具备最基本的神经系统检查基本功，对后者来讲，至少根据病史和查体初步判断患者究竟是否罹患神经系统疾病，是否进一步请神经科会诊。虽然现代辅助检查技术已达到前所未有的水平，但无疑可靠的神经系统查体仍然是不可取代的一项极为实用的临床技术，值得临床医师努力掌握并不断创新。