摘 要：医疗保险基金的运行、保值和增值是医疗保险制度赖以存在和发展的基础，直接关系到人民群众的切身利益和社会秩序的稳定。当前，作为医疗保险工作核心的基金管理面临着新的考验，出现了基金被挤占、挪用，缴存不实以及基金管理中的违规等问题。本文试图通过对医疗保险基金的性质、基金经办人员的身份认定以及医疗保险基金管理中骗保行为性质的分析，从法律角度对基金运行提出可行性的建议。
　　关键词：医疗保险基金；运行风险；法律分析；制度完善
　　
　　医疗保险基金是根据国家的有关法律、法规和政策的规定，为实施社会保障而建立起来的专项专用资金。当前，在医疗保险基金运行过程中，由于法律制度的缺失，各种违规行为比较隐蔽，督查力度不够，对不规范的就医行为监管不力，造成了大量资金流失，给基金支付带来了较大压力。
　　
　　一、对医疗保险基金运行风险的原因分析
　　
　　1、医疗保险基金制度的立法不足。主要表现在三个方面：第一，立法层次较低。依据《宪法》的原则，《劳动法》对社会保险制度作了一般性规定，仍缺乏权威性高、操作性强的法律规定，而且存在大量的地方法规、规章，导致适用的盲目性和随意性。第二，法律规范不统一。医疗保险制度在某一地区是统一的，但稍微跨越地区即不统一，甚至差距很大，不能使医疗保险制度处于一种有序的状态。第三，医疗保险基金法律责任规范不足。医疗保险基金的拒缴、欠缴保险费，以及挤占、挪用保险基金行为承担何种法律责任及其制裁措施缺乏详细的法律规定。
　　2、处罚力度不够。当前，在医疗保险基金管理过程中，对违规行为的处罚更多的是行政手段，没有上升到刑事处罚的高度。例如，定点医疗机构违规骗保行为发现被查处时，最严重的处罚也只能是取消其定点资格；个人骗保数额较大的情况下符合一定条件时可以追究刑事责任，但大多数骗保行为数额较小，不构成诈骗犯罪。机会成本低就会助长投机行为，如果医院、患者通过违规手段获取了不当得利，却没有受到惩罚，或惩罚很轻。现行法律没有明确规定作为上述行为的主体即医疗保险机构及其经办工作人员的性质和行为客体即医疗保险基金及其财产制度的性质，不仅导致理论认识存在着争议，还导致刑事司法实践出现偏差，削弱了医疗保险基金的法律保护力度。
　　3、缺乏有效的内部监督制度和征缴稽核力度。在医疗保险基金征缴方面存在着乱收费、超范围收费的现象，而在管理使用方面，则存在着基金被挪用、挤占、浪费、流失，甚至被个别经办人员中饱私囊。出现这些问题的一个重要原因是缺乏有效的基金运行内部管理监督机制。根据有关法规要求，医疗保险基金应实行收支两条线，而这一规定并没有得到很好的贯彻。医疗保险基金有一个显著特征，就是收支渠道复杂，资金来源多样，管理和经办环节多，部分基金并没有完全被纳入预算管理范围，而由基金获取单位自行支配。
　　
　　二、对医疗保险基金运行中存在的法律问题分析
　　
　　1、对医保基金的性质和基金经办人员的主体身份的分析
　　一是医保基金的性质分析。我国医疗保险基金主要来源于负有缴费义务的单位和职工个人缴纳的保险费用、医疗保险基金的投资收入和政府的财政补贴，由医疗保险管理机构统一进行管理。医疗保险基金中的国家财政补贴部分属于国有财产；单位的缴费（除去纳入个人帐户的部分）在一定范围内进行社会统筹，进入统筹的部分属于集体财产；职工个人帐户部分（包括职工个人缴费和企业缴费纳入职工个人帐户的部分）在一定条件下属于职工个人所有。因此，医疗保险基金所包含的财产性质并不单一，既有公共财产，又有集体财产，还有个人财产，其整体性质尚待法律进一步明确。
　　二是医保基金经办机构的主体性质及经办工作人员的身份认定。医疗保险经办机构是劳动保障部门下属的独立的事业单位法人，它是在政府的指导和监管之下，履行医疗保险基金的征收、管理、支付等职能。它的职能来源于医保行政主管部门即劳动保障部门的授权或委托。因而，对于医疗保险经办机构进行的与保险费用征缴有关的检查和调查工作，存在着能不能认定是具体行政行为和该行为应有谁承担责的争议。当前，医疗保险经办机构管理医保基金的手段之一就是与定点医院签定相关协议，一旦出现医院违反协议，经办机构可以作出处罚决定，而对这种行为是否属于行政法调整范围还存在争议。同时，医疗保险经办机构的工作人员负有经办和管理医疗保险基金的职责，一般实行“专户储存、专款专用”的管理原则，进行医疗保险基金的预算、筹集、支付、结余、决算等管理活动。经办机构工作人员上述行为是否属于公务行为还存在争议。
　　
　　2、医疗保险管理中骗保行为性质的分析
　　违规骗取医疗保险金是困扰医保基金管理的难题，违规骗保花样不断翻新，医保基金屡遭蚕食。医疗保险基金管理漏洞的问题已经严重侵害到这一基金应有的功能和价值。
　　一是骗保行为的手段特征及危害。第一类是以药串药、以物串药；第二类是冒名顶替；第三类是多开贵重药品、使用高档医疗仪器检查；第四类是倒卖医保发票。这些行为给医保基金的支付带来巨大压力的同时，也存在风险和隐患。其共同特征就是通过虚构事实或者隐瞒真相的实施欺诈行为，骗取医疗保险基金，导致大量医险基金的流失。
　　二是骗保欺诈行为性质的认定。目前，由于医保规定的法规立法层次尚低，对医疗机构的责任追究只能是行政处罚，损失的基金如何追回，对“骗保”医生违法违规取得的不当“既得利益”，如何承担经济上的责任等等，还没有明确的规定，法律责任没有落实到参与骗保的医疗机构负责人、违规的医务人员个人，司法部门还没有明确对骗保欺诈行为已经构成保险诈骗罪作出相关司法解释。
　　各地对医疗保险基金的管理手段往往是以政府规范性文件形式下发，按规定，政府规范性文件不能设立罚则。所以一旦查出医院违规，最严重的处罚也只能是取消其定点资格，停止支付医药费；对违规的个人就没有任何办法。虽说按有关法律规定：“骗保”数额巨大的可以构成诈骗罪，但一般患者骗取的医保金额很小，根本达不到犯罪。个人骗保金额大多数并不能构成数额较大的条件，使得此行为不能构成《刑法》规定的诈骗罪，但由于医保覆盖面较广，使得医疗保险基金受到蚕食，增加了运行风险，其次本罪主体是一般主体，凡达到法定刑事责任年龄、具有刑事责任能力的自然人均能构成本罪，但在医疗保险诈骗的构成中定点医疗机构为了增加医疗费用，获取利益，也参与实施了骗保行为，但由于主体的限制，其不能构成《刑法》规定的诈骗罪。
　　
　　三、完善医保基金管理的法律制度的建议
　　
　　1、立法完善。应尽快制定和颁布在社会保障制度中处于核心地位的《社会保险法》。首先，应明确医疗保险经办机构的国家工作人员性质。根据刑法精神，医疗保险经办机构的工作人员实质上是履行一定范围内的管理职责，行使一定的社会公共权力的主体。《刑法》第93条规定：“国有公司、企业、事业单位、人民团体中从事公务的人员认为是国家工作人员”，根据医疗保险机构的工作人员的行为特征，应当认定为从事公务活动的国家工作人员。其次，明确医疗保险基金的公共财产性质。根据刑法规定，私人财产以公共财产论的情况只限于在国家机关、国有公司、企业、集体企业和人民团体管理、使用或者运输中的私人财产。就医疗保险机构的性质而言，是在国家机关的指导和监管之下进行专项基金管理工作的事业单位，具有特殊的社会地位。就医疗保险基金的用途而言，是用于救助或解决因病患致使生活陷入困境的特定群体的保障问题，具有特殊的社会意义。医疗保险基金无论从征收、管理、发放等角度，还是从来源、构成、性质等方面，都十分接近于用于扶贫和其他公益事业的社会捐助或者专项基金的财产。因此，医疗保险基金应被认定为刑法意义上的公共财产。
　　2、明确定点医院与医疗保险经办机构签订的服务协议属于民事委托合同。参保单位与个人将保费交至医疗保险经办机构处，医疗保险经办机构有为参保人员安排、解决医疗问题的义务，于是，医疗保险经办机构委托定点医院对参保人员进行医疗服务，从医疗统筹基金支付相关的医疗费用。定点医院为医疗保险经办机构提供的参保人员进行医疗服务，并从医疗保险经办机构获取正常的医疗费用。从这种关系来看，双方是种交易关系，权利地位是平等的，不存在一方将自己的意志强加给另一方，协议对双方具有法律约束力，各自按约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除合同，这是一种典型的民事法律关系。
　　 3、加强医疗保险基金运营的法律环境建设。医疗保险基金是现代资本市场的重要参与力量，为经济发展提供了中长期的资金支持，同时也使社会保险基金找到了保值增值的渠道。在立法层面上可以从以下方面考虑：确立医疗保险基金的存储机制，对缴费者个人账户内的积累基金，不应当做任何使用、挪用，这是缴费者的“物权”，是将来支付给缴费者的重要部分，管理机构只是对统筹账户内的基金进行管理问题；确立医疗保险基金的保值增值。医疗保险资金实行基金制后，面临着基金贬值的威胁，如果不能保证社会保险基金在储存期间保值和增值，则在面对医疗保险支付高潮时，将陷入支付危机。在医疗保险基金已经积累相当数量的一笔资金后，如何在保证安全的前提下，使基金保值增值，是十分迫切的问题。
　　
　　参考文献：
　　［1］徐远明，赵学军：关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告，医疗保险优秀论文集。
　　［2］周宝妹，郎俊义：试论社会保险基金的刑法保护，法学杂志。
　　［3］易宪容：社会医疗保险：制度选择与管理模式，社会科学文献出版社。
　　［4］李建华、王琳：建立社会保障法律制度的思考，中国法律资源网。