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中图分类号：R58 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）18-0077-02
近年來，全球终末期肾病患病率持续增长，这与人口老龄化、能够引起肾损害的疾病的发病率增加以及透析治疗的普及有关。慢性肾脏病(CKD) 病人限蛋白饮食的治疗前景，提供合理的临床饮食治疗方案，现在综述如下：
1 营养治疗的实施方案
1.1 透析前非糖尿病肾病病人
1.1.1 蛋白入量CKD第1期[ 肾小球滤过率(GFR) ≥90ml/(min•1.73m2)]、2 期[ GFR60～89ml/(min•1.73m2)]原则上宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/(kg•d)。从CKD 第3 期[GFR<60 ml/ (min•1.73m2) ]即应开始低蛋白饮食治疗，推荐蛋白入量0.6 g/ ( kg•d)，并可补充复方α2酮酸制剂0.12 g/(kg•d)。若GFR 已重度下降[<25ml/(min•1.73m2)]，且病人对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量还可减至0.4g/(kg•d)左右，并补充复方α2酮酸制剂0.20g/(kg•d)。由于复方α2酮酸制剂含钙(每片含钙50mg)，因此服药量较大时，尤其与活性维生素D 同时服用时要监测血钙，谨防高钙血症发生。在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白。
1.1.2 热量摄入：实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于30～35 kcal/ (kg•d) 。
1.1.3 其他营养素：各种维生素及叶酸应充分补充。当出现高磷血症时磷入量应限制在800mg/d以下(最佳入量为500mg/d)。
1.2 透析前糖尿病肾病病人
1.2.1 蛋白入量：从出现蛋白尿起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8 g/ (kg•d) 。从GFR下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6 g/ (kg•d)，并可同时补充复方α2酮酸制剂0.12g/(kg•d)。
1.2.2 热量摄入：实施低蛋白饮食治疗时，病人的热量摄入应基本与前述非糖尿病肾病病人相似，但是，肥胖的2 型糖尿病病人需适当限制热量(总热量摄入可比上述推荐量减少250～500 kcal/ d)，直至达到标准体重。由于病人蛋白入量(仅占总热量的10 %左右) 及脂肪入量(仅能占总热量的30 %左右)均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。
1.2.3 其他营养素：与非糖尿病肾病病人要求相同。
1.3 血液透析和腹膜透析病人
1.3.1 蛋白入量：维持性血液透析病人推荐蛋白入量为1.2g/(kg•d) ，当病人合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至1.3g/(kg•d)；维持性腹膜透析病人推荐蛋白入量为1.2～1.3g/(kg•d)。50 %饮食蛋白应为高生物价蛋白。可同时补充复方α2酮酸制剂0.075～0.120 g/(kg•d) 。
1.3.2 热量摄入：热量摄入推荐35kcal/(kg•d)，60 岁以上、活动量较小、营养状态良好者，可减少至30～35kcal/(kg•d) 。
1.3.3 其他营养素：病人需同时供给各种维生素、叶酸及铁。
2 实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测
在实施低蛋白饮食治疗时，必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密切监测，以防营养不良发生。
2.1 饮食治疗顺从性的监测
2.1.1 蛋白入量监测：测定病人24h尿尿素排泄量，腹膜透析病人还应测24 h 腹透液尿素排泄量，然后计算氮表现率蛋白相当量或总氮排出量蛋白相当量( Protein Equivalent of Nitrogen Appearance Rate，PNA) 或蛋白分解代谢率(PCR)，在氮平衡情况下，其值应与蛋白入量相等。
2.1.2 热量摄入监测：根据病人3d 饮食记录，来计算病人实际摄入热量。
2.2 病人营养状态的评估
CKD 病人从GFR<60ml/min 起即易发生营养不良，故应从此开始对病人营养状态进行监测。对病人实施低蛋白饮食治疗后，更应规律地密切监测，治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1 次，而后每2～3个月监测1 次。需应用下列多种方法检测，然后进行综合分析，才能对病人营养状态作出客观评估。
2.2.1 人体测量：包括体重指数、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等。
2.2.2 生化指标：包括血清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等。
2.2.3 主观综合营养评估(SGA)。
3 结语
慢性肾脏病蛋白营养治疗对慢性肾脏病营养状态的影响、营养对心血管病的影响、血液透析频率对蛋白质、能量、维生素需求的影响等方面的研究数据，缺乏长期随访数据及双盲对照研究，临床医师在工作中不能照搬指导内容，还需根据我国国情对慢性肾脏病的具体情况进行分析判断。
参考文献
[1] Mcdonald SP,Craig JC.Long-term survival of children with end-stage renal disease N Eng1 J Med,2004,350:2654～2662．
[2] Groothoff JW,Gruppen MP,Offringa M，et a1.Mortality and causes of death of end-stage renal disease in children :a Dutchcohort study.Kidney Int,2002,61.621～629．
[3] Roth KS.Duncan LL，Chan JC．The role of nutrition in chronicrenal insufficiency of childhood：how much do we know ? Crit RevFood Sci Nutr,2005,45:259～263．
[4] 王海燕,译.慢性肾脏病及透析的临床实践指南.北京:人民卫生出版社,2003,347～382．
近年來，全球终末期肾病患病率持续增长，这与人口老龄化、能够引起肾损害的疾病的发病率增加以及透析治疗的普及有关。慢性肾脏病(CKD) 病人限蛋白饮食的治疗前景，提供合理的临床饮食治疗方案，现在综述如下：
1 营养治疗的实施方案
1.1 透析前非糖尿病肾病病人
1.1.1 蛋白入量CKD第1期[ 肾小球滤过率(GFR) ≥90ml/(min•1.73m2)]、2 期[ GFR60～89ml/(min•1.73m2)]原则上宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/(kg•d)。从CKD 第3 期[GFR<60 ml/ (min•1.73m2) ]即应开始低蛋白饮食治疗，推荐蛋白入量0.6 g/ ( kg•d)，并可补充复方α2酮酸制剂0.12 g/(kg•d)。若GFR 已重度下降[<25ml/(min•1.73m2)]，且病人对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量还可减至0.4g/(kg•d)左右，并补充复方α2酮酸制剂0.20g/(kg•d)。由于复方α2酮酸制剂含钙(每片含钙50mg)，因此服药量较大时，尤其与活性维生素D 同时服用时要监测血钙，谨防高钙血症发生。在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白。
1.1.2 热量摄入：实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于30～35 kcal/ (kg•d) 。
1.1.3 其他营养素：各种维生素及叶酸应充分补充。当出现高磷血症时磷入量应限制在800mg/d以下(最佳入量为500mg/d)。
1.2 透析前糖尿病肾病病人
1.2.1 蛋白入量：从出现蛋白尿起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8 g/ (kg•d) 。从GFR下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6 g/ (kg•d)，并可同时补充复方α2酮酸制剂0.12g/(kg•d)。
1.2.2 热量摄入：实施低蛋白饮食治疗时，病人的热量摄入应基本与前述非糖尿病肾病病人相似，但是，肥胖的2 型糖尿病病人需适当限制热量(总热量摄入可比上述推荐量减少250～500 kcal/ d)，直至达到标准体重。由于病人蛋白入量(仅占总热量的10 %左右) 及脂肪入量(仅能占总热量的30 %左右)均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。
1.2.3 其他营养素：与非糖尿病肾病病人要求相同。
1.3 血液透析和腹膜透析病人
1.3.1 蛋白入量：维持性血液透析病人推荐蛋白入量为1.2g/(kg•d) ，当病人合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至1.3g/(kg•d)；维持性腹膜透析病人推荐蛋白入量为1.2～1.3g/(kg•d)。50 %饮食蛋白应为高生物价蛋白。可同时补充复方α2酮酸制剂0.075～0.120 g/(kg•d) 。
1.3.2 热量摄入：热量摄入推荐35kcal/(kg•d)，60 岁以上、活动量较小、营养状态良好者，可减少至30～35kcal/(kg•d) 。
1.3.3 其他营养素：病人需同时供给各种维生素、叶酸及铁。
2 实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测
在实施低蛋白饮食治疗时，必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密切监测，以防营养不良发生。
2.1 饮食治疗顺从性的监测
2.1.1 蛋白入量监测：测定病人24h尿尿素排泄量，腹膜透析病人还应测24 h 腹透液尿素排泄量，然后计算氮表现率蛋白相当量或总氮排出量蛋白相当量( Protein Equivalent of Nitrogen Appearance Rate，PNA) 或蛋白分解代谢率(PCR)，在氮平衡情况下，其值应与蛋白入量相等。
2.1.2 热量摄入监测：根据病人3d 饮食记录，来计算病人实际摄入热量。
2.2 病人营养状态的评估
CKD 病人从GFR<60ml/min 起即易发生营养不良，故应从此开始对病人营养状态进行监测。对病人实施低蛋白饮食治疗后，更应规律地密切监测，治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1 次，而后每2～3个月监测1 次。需应用下列多种方法检测，然后进行综合分析，才能对病人营养状态作出客观评估。
2.2.1 人体测量：包括体重指数、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等。
2.2.2 生化指标：包括血清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等。
2.2.3 主观综合营养评估(SGA)。
3 结语
慢性肾脏病蛋白营养治疗对慢性肾脏病营养状态的影响、营养对心血管病的影响、血液透析频率对蛋白质、能量、维生素需求的影响等方面的研究数据，缺乏长期随访数据及双盲对照研究，临床医师在工作中不能照搬指导内容，还需根据我国国情对慢性肾脏病的具体情况进行分析判断。
参考文献
[1] Mcdonald SP,Craig JC.Long-term survival of children with end-stage renal disease N Eng1 J Med,2004,350:2654～2662．
[2] Groothoff JW,Gruppen MP,Offringa M，et a1.Mortality and causes of death of end-stage renal disease in children :a Dutchcohort study.Kidney Int,2002,61.621～629．
[3] Roth KS.Duncan LL，Chan JC．The role of nutrition in chronicrenal insufficiency of childhood：how much do we know ? Crit RevFood Sci Nutr,2005,45:259～263．
[4] 王海燕,译.慢性肾脏病及透析的临床实践指南.北京:人民卫生出版社,2003,347～382．