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关键词：肠瘘 临床护理
各种致伤原因导致肠壁上有异常穿孔，可由开放性腹部损伤、医源性外伤（损伤肠管、手术操作错误、吻合口愈合不良、腹内异物存留或引流物安置不当等）、腹腔内化脓性特异性感染、肠壁有孔，致肠内容物由此漏出体表或穿入腹内其他空腔器官、体腔，中者，称为肠瘘。肠瘘可引起感染、体液丢失、营养不良等全身或局部病理生理紊乱，严重影响病人的生活质量，处理难度较大，死亡率较高。肠瘘有多种分类方法。按形态分为管状瘘、唇状凄、完全瘘；按数目可分为单个瘘、多发瘘；按部位可分为高位瘘、低位瘘；按流量可分为高流量瘘和低流量瘘。肠瘘的并发症多，80%的肠外瘘为手术后并发症，处理难度大，死亡率高，应予重视。
1 临床资料
1.1 一般资料 回顾性分析我院收治肠瘘病人25例，其中男20例，女5例；年龄在16～69岁，平均47.2岁；其中腹部外伤10例、胃十二指肠溃疡5例，阑尾炎5例、胆道疾病5例；经过系列的治疗与护理，均痊愈出院。
周围皮肤的护理。
1.2 临床表现 因为肠瘘可引起水、电解质及酸碱平衡失调和营养不良，病人可表现为精神不振、恶心、乏力、消瘦、营养不良、浮肿等；并发严重感染者，可有寒战、高热、脉快、呼吸急促等，进一步可发展为多器官功能不全综合征。高位肠瘘的流出物中含有大量的胆汁、胰液，有强烈的刺激性、腐蚀性，常使痊周围的组织有不同程度的糜烂，瘘口周围的皮肤更为严重。肠瘘患者的体液丢失较多，护理不当常会对生命產生较大的危险；低位肠瘘的症状则较轻。
2 临床护理
2.1 心理护理 向病人讲解有关肠瘘的知识及治疗、护理方法，让病人了解目前的病情及肠瘘的治疗步骤，即早期尽量采用全静脉营养，使消化道处于休息状态，关心、安慰病人，消除其焦虑的心理，要消除患者的顾虑、心理恐惧、增强病人对战胜疾病的信心和勇力，做好造瘘口的护理，减少异味并经常鼓励病人的任何微小的进步，以分散注意力和创造一种良好的环境氛围使其能够配合治疗和护理。
2.2 对局部瘘口的护理 保持瘘口周围皮肤干燥、清洁，避免瘘液外溢伤害周围皮肤；对适合使用造口袋者，可用造口袋收集肠液。对瘘口周围的皮肤，每天要反复的用氯化锌膏或防漏膏涂抹保护皮肤，保持瘘口引流管的通畅，每天都要及时的更换渗湿敷料。如果瘘口周围的皮肤发生了糜烂感染，可行超短波或红外线等理疗处理，以促进其愈合。对于用来治疗肠瘘的人工肠造瘘口，还要注意观察造瘘口肠黏膜的血液循环，有没有出血及坏死；手术后早期要勤换药，在肠管周围用凡士林纱布保护，直到切口完全愈合；造口拆线后，每日进行扩肛1次，防止造口狭窄。
2.3 术前护理 除常规护理外，还要在术前3天到5天对患者进行禁食，每日口服 肠道不吸收的抗菌药物，做好瘘口及旷置肠袢的灌洗，术前2天进无渣流食，术前1天开始禁食，术日晨作清洁灌肠（从肛门及瘘口两个进路）。使皮肤保持清洁、干燥。去除胶布，暴露局部皮肤，清除瘘口周围的油膏等污垢。使其保持干燥。根据创面与瘘口分泌物的细菌培养和药敏试验结果，选择敏感的抗菌药物。
2.4 术后护理 ①观察病情：应严密观察生命体征的变化、复杂的肠外瘘手术创伤大、术中失血失液多，术后腹腔内可继续渗血、渗液、腹部体征的变化、切口敷料等情况，以及腹腔引流管引流液的性状、颜色和量，警惕出血性休克和再次瘘的发生。②手术后需要对病人进行禁食并进行静脉营养，提供病人每天所需的水、电解质及其他营养物质，持续胃肠减压3到4天后，肠功能恢复后，可拔除减压管。开始肠内营养，饮食从半量流食逐渐向普食过渡，并做好相应的护理。③对术后并发症的治疗及护理：观察病人腹部和全身情况的变化，一旦发生腹腔感染，若发生腹腔感染，应协助医师行腹腔引流、保持引流通畅、全身应用抗生素药物等。充分引流漏出的肠液，有效控制感染，预防胃肠道或瘘口出血，可局部应用血管收缩剂。
3 讨论
保持良好的饮食干净的卫生及好的生活习惯是对患者康复非常重要的，防止食物中毒等原因引起的腹泻，指导病人适当掌握活动强度，避免过度增加腹内压，病人可进行中等强度的锻炼，如散步，以增强其生活的信心。教会病人进行自我护理，如肛门袋的使用、局部皮肤的护理等，指导病人掌握有关饮食方面的知识，术后宜进均衡的，高热量、高蛋白、易消化的饮食，避免太稀和粗纤维太多的食品。训练排便习惯，如为降结肠或乙状结肠造口术者，可定时反复刺激，以养成良好的排便习惯。叮嘱患者要保持心情舒畅，进行适当的户外锻炼，如果出现持续性发热，体温超过38.5℃，腹部异常疼痛，腹胀等要及时就诊，嘱病人定期门诊复查。
感染，肠吻合部的组织不健康、吻合部有张力以及全身性营养不良等是肠瘘的复发外瘘术后再瘘的原因。瘘发生后，肠液多能从术中放置的双套负压吸引管引出，只要能保持引流通畅、继续给予完全静脉内营养支持，2-3周后多能自然愈合，仅少数需再次手术治疗。
腹腔感染是肠外瘘手术后的常见并发症，经采取术前肠道准备，虽然经过术中大量盐水冲洗，术后持续双套管负压引流后，腹腔感染的发生率可明显降低，但仍是术后值得重视的一个问题，腹腔双套负压引流管是一项预防感染的有效措施，一般持续至术后7天左右才拔除。
参考文献：
[1]张洪义，完全胃肠外营养及适应证[J].中国医刊，2001，36（2）：6-7
[2]仲蓓，陆莲芳，肠瘘患者的治疗与护理[J].齐鲁护理杂志，2004年，10（3）：120.
[3]仲蓓，陆莲芳，肠瘘患者的治疗与护理[J].齐鲁护理杂志，2004年，10（3）：120
[4]孔禄生，王庆林，主编.创伤护理学[M].北京：人民军医出版社，1990：260.
各种致伤原因导致肠壁上有异常穿孔，可由开放性腹部损伤、医源性外伤（损伤肠管、手术操作错误、吻合口愈合不良、腹内异物存留或引流物安置不当等）、腹腔内化脓性特异性感染、肠壁有孔，致肠内容物由此漏出体表或穿入腹内其他空腔器官、体腔，中者，称为肠瘘。肠瘘可引起感染、体液丢失、营养不良等全身或局部病理生理紊乱，严重影响病人的生活质量，处理难度较大，死亡率较高。肠瘘有多种分类方法。按形态分为管状瘘、唇状凄、完全瘘；按数目可分为单个瘘、多发瘘；按部位可分为高位瘘、低位瘘；按流量可分为高流量瘘和低流量瘘。肠瘘的并发症多，80%的肠外瘘为手术后并发症，处理难度大，死亡率高，应予重视。
1 临床资料
1.1 一般资料 回顾性分析我院收治肠瘘病人25例，其中男20例，女5例；年龄在16～69岁，平均47.2岁；其中腹部外伤10例、胃十二指肠溃疡5例，阑尾炎5例、胆道疾病5例；经过系列的治疗与护理，均痊愈出院。
周围皮肤的护理。
1.2 临床表现 因为肠瘘可引起水、电解质及酸碱平衡失调和营养不良，病人可表现为精神不振、恶心、乏力、消瘦、营养不良、浮肿等；并发严重感染者，可有寒战、高热、脉快、呼吸急促等，进一步可发展为多器官功能不全综合征。高位肠瘘的流出物中含有大量的胆汁、胰液，有强烈的刺激性、腐蚀性，常使痊周围的组织有不同程度的糜烂，瘘口周围的皮肤更为严重。肠瘘患者的体液丢失较多，护理不当常会对生命產生较大的危险；低位肠瘘的症状则较轻。
2 临床护理
2.1 心理护理 向病人讲解有关肠瘘的知识及治疗、护理方法，让病人了解目前的病情及肠瘘的治疗步骤，即早期尽量采用全静脉营养，使消化道处于休息状态，关心、安慰病人，消除其焦虑的心理，要消除患者的顾虑、心理恐惧、增强病人对战胜疾病的信心和勇力，做好造瘘口的护理，减少异味并经常鼓励病人的任何微小的进步，以分散注意力和创造一种良好的环境氛围使其能够配合治疗和护理。
2.2 对局部瘘口的护理 保持瘘口周围皮肤干燥、清洁，避免瘘液外溢伤害周围皮肤；对适合使用造口袋者，可用造口袋收集肠液。对瘘口周围的皮肤，每天要反复的用氯化锌膏或防漏膏涂抹保护皮肤，保持瘘口引流管的通畅，每天都要及时的更换渗湿敷料。如果瘘口周围的皮肤发生了糜烂感染，可行超短波或红外线等理疗处理，以促进其愈合。对于用来治疗肠瘘的人工肠造瘘口，还要注意观察造瘘口肠黏膜的血液循环，有没有出血及坏死；手术后早期要勤换药，在肠管周围用凡士林纱布保护，直到切口完全愈合；造口拆线后，每日进行扩肛1次，防止造口狭窄。
2.3 术前护理 除常规护理外，还要在术前3天到5天对患者进行禁食，每日口服 肠道不吸收的抗菌药物，做好瘘口及旷置肠袢的灌洗，术前2天进无渣流食，术前1天开始禁食，术日晨作清洁灌肠（从肛门及瘘口两个进路）。使皮肤保持清洁、干燥。去除胶布，暴露局部皮肤，清除瘘口周围的油膏等污垢。使其保持干燥。根据创面与瘘口分泌物的细菌培养和药敏试验结果，选择敏感的抗菌药物。
2.4 术后护理 ①观察病情：应严密观察生命体征的变化、复杂的肠外瘘手术创伤大、术中失血失液多，术后腹腔内可继续渗血、渗液、腹部体征的变化、切口敷料等情况，以及腹腔引流管引流液的性状、颜色和量，警惕出血性休克和再次瘘的发生。②手术后需要对病人进行禁食并进行静脉营养，提供病人每天所需的水、电解质及其他营养物质，持续胃肠减压3到4天后，肠功能恢复后，可拔除减压管。开始肠内营养，饮食从半量流食逐渐向普食过渡，并做好相应的护理。③对术后并发症的治疗及护理：观察病人腹部和全身情况的变化，一旦发生腹腔感染，若发生腹腔感染，应协助医师行腹腔引流、保持引流通畅、全身应用抗生素药物等。充分引流漏出的肠液，有效控制感染，预防胃肠道或瘘口出血，可局部应用血管收缩剂。
3 讨论
保持良好的饮食干净的卫生及好的生活习惯是对患者康复非常重要的，防止食物中毒等原因引起的腹泻，指导病人适当掌握活动强度，避免过度增加腹内压，病人可进行中等强度的锻炼，如散步，以增强其生活的信心。教会病人进行自我护理，如肛门袋的使用、局部皮肤的护理等，指导病人掌握有关饮食方面的知识，术后宜进均衡的，高热量、高蛋白、易消化的饮食，避免太稀和粗纤维太多的食品。训练排便习惯，如为降结肠或乙状结肠造口术者，可定时反复刺激，以养成良好的排便习惯。叮嘱患者要保持心情舒畅，进行适当的户外锻炼，如果出现持续性发热，体温超过38.5℃，腹部异常疼痛，腹胀等要及时就诊，嘱病人定期门诊复查。
感染，肠吻合部的组织不健康、吻合部有张力以及全身性营养不良等是肠瘘的复发外瘘术后再瘘的原因。瘘发生后，肠液多能从术中放置的双套负压吸引管引出，只要能保持引流通畅、继续给予完全静脉内营养支持，2-3周后多能自然愈合，仅少数需再次手术治疗。
腹腔感染是肠外瘘手术后的常见并发症，经采取术前肠道准备，虽然经过术中大量盐水冲洗，术后持续双套管负压引流后，腹腔感染的发生率可明显降低，但仍是术后值得重视的一个问题，腹腔双套负压引流管是一项预防感染的有效措施，一般持续至术后7天左右才拔除。
参考文献：
[1]张洪义，完全胃肠外营养及适应证[J].中国医刊，2001，36（2）：6-7
[2]仲蓓，陆莲芳，肠瘘患者的治疗与护理[J].齐鲁护理杂志，2004年，10（3）：120.
[3]仲蓓，陆莲芳，肠瘘患者的治疗与护理[J].齐鲁护理杂志，2004年，10（3）：120
[4]孔禄生，王庆林，主编.创伤护理学[M].北京：人民军医出版社，1990：260.