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摘要：目的：通过对我院门急诊处方的分析，找出我院医生在使用药物过程中出现的问题，促进临床医生合理使用药物，以便减少用药差错和纠纷。方法：随机抽取我院门急诊药房2020年1月-2020年11月单日处方，根据《处方管理办法》、药品说明书、各种指南及文献资料，对不合理用药处方进行分析。结果：我院医师出现了适应症不适宜、用法用量不适宜、联合用药不适宜、重复用药、有配伍禁忌或不良相互作用、遴选的药品不适宜等问题。结论：药房调剂人员应提高对不合格处方的判断能力，依照《处方管理办法》对处方用药适宜性进行审核，严把处方审查关，同时加强与临床科室之间的沟通，定期抽查处方，分析、反馈存在的问题，并提出改进意见，有助于提高处方质量。
关键词：不合理处方;处方分析;合理用药
【中图分类号】R-3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）2-200-02
处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对、并作为发药凭证的医疗文件，也是保证患者安全、有效、经济、合理用药的关键。卫生部先后发布《处方管理办法》、《医院处方点评规范》等文件，希望落实处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。为了了解我院门急诊处方合理情况，采取回顾性查阅的方法，随机抽取了我院2020年1月至2020年11月单日门急诊处方进行统计与分析，结果如下：
1 资料与方法
1.1资料来源
自2020年1月-2020年11月，每月随机抽取1天，对当日门急诊全部处方进行审核，共计13367张。
2 结果
在点评的处方中，共发现103例不合理处方，其中包括不规范处方14张和用药不适宜处方89张。不规范处方主要包括开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的、单张门急诊处方超过5种药品的、急诊处方超过3日用量的等情况。用药不适宜处方主要包括适应症不适宜、用法用量不适宜、联合用药不适宜、重复用药、有配伍禁忌或不良相互作用、遴选的药品不适宜等情况。本文将着重对用药不适宜处方进行进一步的分析，具体不合理用药类型分布见下表1
3 讨论
3.1适应症不适宜
例：①患者女，临床诊断为高血压。医生为其开具吡拉西坦片。根据药品说明书，吡拉西坦适用于急、慢性脑血管病、脑外伤、各种中毒性脑病等多种原因所致的记忆减退及轻、中度脑功能障碍。也可用于儿童智能发育迟缓。高血压并非其适应症，且查阅《超药品说明书用药目录》（2019年版）[1]，也无相应规定，因此临床诊断与用药不符，如果为医生诊断不全，则希望临床医生补充诊断。②患者女，临床诊断为头晕和眩晕，临床给予丹参酮IIA磺酸钠静脉滴注治疗。根据药品说明书，丹参酮IIA磺酸钠适用症为用于冠心病、心绞痛、心肌梗死的辅助治疗。并不包括头晕和眩晕。根据《丹参酮ⅡA磺酸钠注射液临床应用专家建议》[2]，该药物可抗血栓，可用于缺血性脑卒中，又根据《头晕/眩晕基层诊疗指南》[3]，头晕/眩晕病因很多，有前庭系统性和非前庭系统性的，其中包括短暂性脑缺血发作引发的，若患者的头晕和眩晕为脑缺血所致，则使用该药物也有依据，但是仍属于超说明书用药，若为其他原因引起的头晕/眩晕，则该药物无效，因此希望临床明确诊断后再用药。
3.2用法用量不适宜
例：①患者女，早期人工流产，临床给予甲硝唑片每次0.2g，每日三次，口服，共7天用量，预防感染。根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》，人工流产-刮宫术属于二类切口，可能的污染菌包括革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌、厌氧菌（如脆弱拟杆菌），可选的预防用药为第一、二代头孢±甲硝唑，或多西环素。因此甲硝唑可以选用，但是用药疗程过长，二类切口预防用药时间为24小时，因此开具一天的量即可，过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，还可能导致耐药菌产生机会增加。②患者男，泌尿道感染，临床给予青霉素钠800万u每日一次静脉滴注治疗。根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》[4]，尿路感染一般考虑大肠埃希菌、肠球菌、变形杆菌、克雷伯菌等，经验用药一般不会考虑使用青霉素，但是若有尿液细菌培养以及药敏结果为青霉素敏感的细菌，则可以选用，青霉素为时间依赖性抗菌药，且半衰期短，根据药动学和药效学相结合的原则，需一日多次给药才能在体内能发挥最大药效，每日一次的用药频率并不合适。
3.3联合用药不适宜
例：①患者男，42岁，临床诊断为附睾炎。医生为其开具头孢克肟胶囊和乳酸左氧氟沙星片。根据《国家抗微生物治疗指南》（第2版）[5]，附睾炎，大于35岁，常见病原体为肠杆菌，首选氟喹诺酮类或第二、三代头孢菌素，两种药物选一即可无需联合用药。②患者男，临床诊断为角膜炎。医生为其开具左氧氟沙星滴眼液和妥布霉素滴眼液。妥布霉素为氨基糖苷类抗菌药，抗菌谱为革兰氏阴性杆菌。左氧氟沙星为广谱抗菌药，抗菌普覆盖妥布霉素，两者无需联合用药。
3.4重复用药
例：①患者男，临床诊断为急性疼痛。医生为其开具洛索洛芬钠分散片和新癀片。新癀片含吲哚美辛成分，与洛索洛芬同为非甾体类消炎药，不宜同时使用。②患者女，临床诊断为头疼。临床给予通天口服液和天丹通络胶囊。通天口服液能够活血化瘀、祛风止痛，主要成分有川穹、赤芍、天麻、羌活、白芷、细辛、菊花、薄荷、防风、茶叶、甘草等。天丹通络胶囊能够活血通络、熄风化痰，主要成分含有川芎、豨莶草、丹参、水蛭、天麻、槐花、石菖蒲、人工牛黄、黄芪、牛膝等。两者君药都是川穹，且都含天麻。根据《中成药临床合理用药处方点评北京共识》[6]，两种中成药适应症相似，药味组成有重叠，属于重复用药。
3.5有配伍禁忌或不良相互作用
例：患者女，腹痛。临床给予头孢曲松2g+0.9%NaCl 250ml，间苯三酚160mg+0.9%NaCl 250ml静脉滴注治疗。首先临床诊断不明确，抗菌药需有明确的感染指征方能使用。其次溶媒选择不合理，根据药品说明书，间苯三酚宜选用5%或10%葡萄糖注射液为溶媒，不同药物在不同PH值的溶媒里溶解度跟稳定性都不同，不宜随意变更溶媒。
3.6遴选的药品不适宜
例：①患儿，12岁，因腹泻给予盐酸左氧氟沙星片500mg qd +盐酸小檗碱片0.1g tid口服治疗。《中国国家处方集》中指出，18岁以下儿童应禁用喹诺酮类药物。因喹诺酮类药物会引起关节和软骨损伤的问题。
4 总结
通过对我院门急诊处方的点评分析，发现还是有很多不合理的情况，对于处方不规范的问题，可以通过医院信息系统进行相关设置，杜绝不规范情况。相比之下，处方不适宜的情况比较复杂，根据本次分析，不适宜处方反映出我院医生可能存在无指征使用抗菌药，药品说明书掌握不全面，特别是中成药或者复方药物的组成成分不了解等问题，药师可以借助处方点评发现问题，针对存在问题与当事医生交流，持续促进临床合理使用药物，发挥药师的作用。为医院合理用药把好最后一关。
参考文献
[1]广东省药学会.《超药品说明书用药目录》（2019年版）》[Z].2019-06-17
[2]中国心血管相关专家小组.《丹参酮ⅡA磺酸钠注射液临床应用专家建议》[J].中华老年心血管病杂志：2015，17（12）：11261-1264
[3]中华医学会.《头晕/眩晕基层诊疗指南》（实践版.2019） [J].中华全科医师杂志：2020，19（3）：212-221.
[4]《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）[M].北京：人民卫生出版社，2015：22-26，56-57，100.
[5]國家卫生计生委合理用药专家委员会/国家卫生计生委医政医管局.国家抗微生物治疗指南（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2017：247.
[6]中医相关专家组.《中成药临床合理用药处方点评北京共识》[J].中国中医药杂志.2018.43（5）：1049-1053.
上海市松江区泗泾医院药剂科 上海 201601
关键词：不合理处方;处方分析;合理用药
【中图分类号】R-3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）2-200-02
处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对、并作为发药凭证的医疗文件，也是保证患者安全、有效、经济、合理用药的关键。卫生部先后发布《处方管理办法》、《医院处方点评规范》等文件，希望落实处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。为了了解我院门急诊处方合理情况，采取回顾性查阅的方法，随机抽取了我院2020年1月至2020年11月单日门急诊处方进行统计与分析，结果如下：
1 资料与方法
1.1资料来源
自2020年1月-2020年11月，每月随机抽取1天，对当日门急诊全部处方进行审核，共计13367张。
2 结果
在点评的处方中，共发现103例不合理处方，其中包括不规范处方14张和用药不适宜处方89张。不规范处方主要包括开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的、单张门急诊处方超过5种药品的、急诊处方超过3日用量的等情况。用药不适宜处方主要包括适应症不适宜、用法用量不适宜、联合用药不适宜、重复用药、有配伍禁忌或不良相互作用、遴选的药品不适宜等情况。本文将着重对用药不适宜处方进行进一步的分析，具体不合理用药类型分布见下表1
3 讨论
3.1适应症不适宜
例：①患者女，临床诊断为高血压。医生为其开具吡拉西坦片。根据药品说明书，吡拉西坦适用于急、慢性脑血管病、脑外伤、各种中毒性脑病等多种原因所致的记忆减退及轻、中度脑功能障碍。也可用于儿童智能发育迟缓。高血压并非其适应症，且查阅《超药品说明书用药目录》（2019年版）[1]，也无相应规定，因此临床诊断与用药不符，如果为医生诊断不全，则希望临床医生补充诊断。②患者女，临床诊断为头晕和眩晕，临床给予丹参酮IIA磺酸钠静脉滴注治疗。根据药品说明书，丹参酮IIA磺酸钠适用症为用于冠心病、心绞痛、心肌梗死的辅助治疗。并不包括头晕和眩晕。根据《丹参酮ⅡA磺酸钠注射液临床应用专家建议》[2]，该药物可抗血栓，可用于缺血性脑卒中，又根据《头晕/眩晕基层诊疗指南》[3]，头晕/眩晕病因很多，有前庭系统性和非前庭系统性的，其中包括短暂性脑缺血发作引发的，若患者的头晕和眩晕为脑缺血所致，则使用该药物也有依据，但是仍属于超说明书用药，若为其他原因引起的头晕/眩晕，则该药物无效，因此希望临床明确诊断后再用药。
3.2用法用量不适宜
例：①患者女，早期人工流产，临床给予甲硝唑片每次0.2g，每日三次，口服，共7天用量，预防感染。根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》，人工流产-刮宫术属于二类切口，可能的污染菌包括革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌、厌氧菌（如脆弱拟杆菌），可选的预防用药为第一、二代头孢±甲硝唑，或多西环素。因此甲硝唑可以选用，但是用药疗程过长，二类切口预防用药时间为24小时，因此开具一天的量即可，过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，还可能导致耐药菌产生机会增加。②患者男，泌尿道感染，临床给予青霉素钠800万u每日一次静脉滴注治疗。根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》[4]，尿路感染一般考虑大肠埃希菌、肠球菌、变形杆菌、克雷伯菌等，经验用药一般不会考虑使用青霉素，但是若有尿液细菌培养以及药敏结果为青霉素敏感的细菌，则可以选用，青霉素为时间依赖性抗菌药，且半衰期短，根据药动学和药效学相结合的原则，需一日多次给药才能在体内能发挥最大药效，每日一次的用药频率并不合适。
3.3联合用药不适宜
例：①患者男，42岁，临床诊断为附睾炎。医生为其开具头孢克肟胶囊和乳酸左氧氟沙星片。根据《国家抗微生物治疗指南》（第2版）[5]，附睾炎，大于35岁，常见病原体为肠杆菌，首选氟喹诺酮类或第二、三代头孢菌素，两种药物选一即可无需联合用药。②患者男，临床诊断为角膜炎。医生为其开具左氧氟沙星滴眼液和妥布霉素滴眼液。妥布霉素为氨基糖苷类抗菌药，抗菌谱为革兰氏阴性杆菌。左氧氟沙星为广谱抗菌药，抗菌普覆盖妥布霉素，两者无需联合用药。
3.4重复用药
例：①患者男，临床诊断为急性疼痛。医生为其开具洛索洛芬钠分散片和新癀片。新癀片含吲哚美辛成分，与洛索洛芬同为非甾体类消炎药，不宜同时使用。②患者女，临床诊断为头疼。临床给予通天口服液和天丹通络胶囊。通天口服液能够活血化瘀、祛风止痛，主要成分有川穹、赤芍、天麻、羌活、白芷、细辛、菊花、薄荷、防风、茶叶、甘草等。天丹通络胶囊能够活血通络、熄风化痰，主要成分含有川芎、豨莶草、丹参、水蛭、天麻、槐花、石菖蒲、人工牛黄、黄芪、牛膝等。两者君药都是川穹，且都含天麻。根据《中成药临床合理用药处方点评北京共识》[6]，两种中成药适应症相似，药味组成有重叠，属于重复用药。
3.5有配伍禁忌或不良相互作用
例：患者女，腹痛。临床给予头孢曲松2g+0.9%NaCl 250ml，间苯三酚160mg+0.9%NaCl 250ml静脉滴注治疗。首先临床诊断不明确，抗菌药需有明确的感染指征方能使用。其次溶媒选择不合理，根据药品说明书，间苯三酚宜选用5%或10%葡萄糖注射液为溶媒，不同药物在不同PH值的溶媒里溶解度跟稳定性都不同，不宜随意变更溶媒。
3.6遴选的药品不适宜
例：①患儿，12岁，因腹泻给予盐酸左氧氟沙星片500mg qd +盐酸小檗碱片0.1g tid口服治疗。《中国国家处方集》中指出，18岁以下儿童应禁用喹诺酮类药物。因喹诺酮类药物会引起关节和软骨损伤的问题。
4 总结
通过对我院门急诊处方的点评分析，发现还是有很多不合理的情况，对于处方不规范的问题，可以通过医院信息系统进行相关设置，杜绝不规范情况。相比之下，处方不适宜的情况比较复杂，根据本次分析，不适宜处方反映出我院医生可能存在无指征使用抗菌药，药品说明书掌握不全面，特别是中成药或者复方药物的组成成分不了解等问题，药师可以借助处方点评发现问题，针对存在问题与当事医生交流，持续促进临床合理使用药物，发挥药师的作用。为医院合理用药把好最后一关。
参考文献
[1]广东省药学会.《超药品说明书用药目录》（2019年版）》[Z].2019-06-17
[2]中国心血管相关专家小组.《丹参酮ⅡA磺酸钠注射液临床应用专家建议》[J].中华老年心血管病杂志：2015，17（12）：11261-1264
[3]中华医学会.《头晕/眩晕基层诊疗指南》（实践版.2019） [J].中华全科医师杂志：2020，19（3）：212-221.
[4]《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）[M].北京：人民卫生出版社，2015：22-26，56-57，100.
[5]國家卫生计生委合理用药专家委员会/国家卫生计生委医政医管局.国家抗微生物治疗指南（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2017：247.
[6]中医相关专家组.《中成药临床合理用药处方点评北京共识》[J].中国中医药杂志.2018.43（5）：1049-1053.
上海市松江区泗泾医院药剂科 上海 201601