论文部分内容阅读
摘要 目的 探讨症状性大脑中动脉狭窄进展性闭塞的病理变化和脑梗死防治策略。方法 回顾性分析大脑中动脉从重度狭窄到闭塞而无神经功能损害病例的影像结果和临床特点。结果 14例患者的临床特征平均（66.00±10.93）岁，所有患者伴有脑血管病危险因素。患者MRA，CTA和DSA结果显示从狭窄到闭塞平均时间需要（13.86±4.44）月。结论 症状性颅内动脉狭窄积极药物治疗也可以达到血管闭塞而无神经功能缺损状态，缺血性脑血管病的二级预防治疗防不仅是预防血管闭塞的结局，还有闭塞的过程，让急性闭塞变成慢性闭塞，达到无症状状态。
关键词：脑梗死;动脉粥样硬化狭窄;预防
【中图分类号】R743.1 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）02-189-02
概述：缺血性脑卒中又名脑梗死，是最常见的急性脑血管疾病，动脉粥样硬化狭窄是最常见的病因。急性大脑中动脉闭塞往往导致致命性的神经功能损害，并产生严重的不良结局。然而，在临床工作中，常见到中动脉闭塞而无神经功能损害症状的病例，本研究动态观察大脑中动脉进行性闭塞而无神经功能损害的病例，探讨其临床特点及防治的意义。
1 资料和方法
回顾性分析2015年1月∽2019年12月在我院住院治疗，且符合以下条件的患者资料：
①首次因短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack TIA）或者非致残性脑梗死住院（NIHSS≤3）。
②住院期间磁共振血管成像（Magnetic Resonance Angiography MRA）、计算机断层扫描血管成像（Computed Tomography Angiography CTA）或者数字减影血管造影（Digital Substraction Angiography DSA）提示大脑中动脉重度狭窄（≥70%）。
③临床医师和神经影像医师判断患者临床症状与狭窄责任血管相关。
④患者按SAMMPRIS实验方案行进行药物治疗[1]，并且没有进行神经介入治疗。
⑤随访中患者MRA或CTA提示大脑中动脉闭塞，并进行DSA确诊大脑中动脉闭塞，但无新发神经功能缺损症状和体征。
⑥所有患者均符合WHO制订的缺血性卒中诊断标准，同时排除其他神经系统疾病。
2 结果
2.1 一般临床资料：本研究共纳入14例患者，男女比例5：2，年龄47-83岁，平均（66.00±10.93）岁，所有患者均一种或者多种脑血管病危险因素，其中患高血压病12例（85.71%），糖尿病7例（50.00%），两种以上危险因素11例（78.57%），详见表1。
2.2 影像学资料：本组患者进行MRA、CTA和DSA多种血管评估，常用MRA和CTA检查评估，最终使用DSA确诊大脑中动脉闭塞。从大脑中动脉到血管闭塞检查时间6-23个月，平均（13.86±4.44）月。见图1。
3.讨论
3.1 缺血性脑卒中由于各种原因导致脑动脉闭塞，引起脑组织缺血缺氧坏死而出现一系列神经功能障碍的一组疾病，常表现运动，感觉，视觉，平衡等障碍，严重者直接昏迷，甚至死亡。最常见的病因是动脉粥样硬化狭窄。大脑中动脉闭塞因为没有前后交通动脉一级代偿血管的解剖基础，急性闭塞出现致命性临床症状如完全偏瘫，凝视，意识障碍等，然而严重的动脉狭窄（≥70%）可表现为低灌注性脑梗死或者短暂性脑缺血发作，故称为症状性动脉颅内动脉狭窄[2]。动脉粥样硬化性狭窄常见的诱因有老龄，高血压，糖尿病（50%），肥胖，吸烟，嗜酒等多种因素[3]。本组患者多为老年患者（66.00±10.93岁），同时伴有一种或者多种脑血管病危险因素（高血压85.71%，糖尿病50%，多因素78.57%），符合动脉粥样硬化狭窄病因。其他危险因素如种族，家族史，高同型半胱氨酸和高血脂等未纳入研究，且样本小，有一定局限。
3.2 大脑中动脉重度狭窄可以导致严重的卒中，目前主要治疗手段有积极药物治疗、神经介入治疗（包单纯括球囊扩张术和球囊扩张后支架成形术）等。早在2012国际多中心双盲对照SUMMPRIS研究发现围手术期严重并发症而提前终止[1]。但是今年来也有小样本单纯球囊扩张术取得良好的效果[4， 5]。而最新WEAVE研究发现，经过严格手术评估，单纯药物治疗效果欠佳患者可以通过介入治疗获得良好的效果[6]。本研究僅是积极药物治疗，结局虽然出现大脑中动脉闭塞，但无神经功能损害，从重度狭窄到闭塞平均时间约1年左右，提示药物治疗的有效性和安全性。
本研究提示脑血管病二级预防的目的不单纯是预防血管闭塞的结局，而是闭塞的过程，即非急性闭塞，也达到无神经功能损害治疗的目的，我们预防的不仅是血管闭塞的结局，而是闭塞的过程。随着诊疗技术和介入材料（球囊和支架）的发展，未来神经介入治疗症状性颅内动脉狭窄仍然是发展趋势，但是对于年纪大，血管路径比较差，或者由于各种原因不能神经介入治疗的患者，积极药物治疗也是一种可供选择的方案。本研究仍需多中心、大样本、双盲对照研究进一步确认效果。
参考文献
[1]MI Chimowitz， MJ Lynn， CP Derdeyn， et al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. The New England journal of medicine. 2011;365（11）：993-1003. [2]KM Kim， HS Kang， WJ Lee， et al. Clinical significance of the circle of Willis in intracranial atherosclerotic stenosis. Journal of neurointerventional surgery. 2016;8（3）：251-5.
[3]CA Holmstedt， TN Turan， MI Chimowitz. Atherosclerotic intracranial arterial stenosis： risk factors， diagnosis， and treatment. The Lancet Neurology. 2013;12（11）：1106-14.
[4]P Qi， JJ Wang， LJ Wang， et al. [Sole angioplasty with tiny balloon for high-risk complex symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis]. Zhonghua wai ke za zhi [Chinese journal of surgery]. 2018;56（6）：458-463.
[5]AE Salik， HH Selcuk， H Zalov， et al. Medium-term results of undersized angioplasty and stenting for symptomatic high-grade intracranial atherosclerotic stenosis with Enterprise. Interventional neuroradiology ： journal of peritherapeutic neuroradiology， surgical procedures and related neurosciences. 2019;25（5）：484-490.
[6]MJ Alexander， A Zauner， JC Chaloupka， et al. WEAVE Trial： Final Results in 152 On-Label Patients. Stroke. 2019;50（4）：889-894.
作者簡介：李胜愉，男，1979.12，硕士研究生 广西医科大学附属武鸣医院神经内科，广西南宁市武鸣区城厢镇永宁路26号，邮编：530199
关键词：脑梗死;动脉粥样硬化狭窄;预防
【中图分类号】R743.1 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）02-189-02
概述：缺血性脑卒中又名脑梗死，是最常见的急性脑血管疾病，动脉粥样硬化狭窄是最常见的病因。急性大脑中动脉闭塞往往导致致命性的神经功能损害，并产生严重的不良结局。然而，在临床工作中，常见到中动脉闭塞而无神经功能损害症状的病例，本研究动态观察大脑中动脉进行性闭塞而无神经功能损害的病例，探讨其临床特点及防治的意义。
1 资料和方法
回顾性分析2015年1月∽2019年12月在我院住院治疗，且符合以下条件的患者资料：
①首次因短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack TIA）或者非致残性脑梗死住院（NIHSS≤3）。
②住院期间磁共振血管成像（Magnetic Resonance Angiography MRA）、计算机断层扫描血管成像（Computed Tomography Angiography CTA）或者数字减影血管造影（Digital Substraction Angiography DSA）提示大脑中动脉重度狭窄（≥70%）。
③临床医师和神经影像医师判断患者临床症状与狭窄责任血管相关。
④患者按SAMMPRIS实验方案行进行药物治疗[1]，并且没有进行神经介入治疗。
⑤随访中患者MRA或CTA提示大脑中动脉闭塞，并进行DSA确诊大脑中动脉闭塞，但无新发神经功能缺损症状和体征。
⑥所有患者均符合WHO制订的缺血性卒中诊断标准，同时排除其他神经系统疾病。
2 结果
2.1 一般临床资料：本研究共纳入14例患者，男女比例5：2，年龄47-83岁，平均（66.00±10.93）岁，所有患者均一种或者多种脑血管病危险因素，其中患高血压病12例（85.71%），糖尿病7例（50.00%），两种以上危险因素11例（78.57%），详见表1。
2.2 影像学资料：本组患者进行MRA、CTA和DSA多种血管评估，常用MRA和CTA检查评估，最终使用DSA确诊大脑中动脉闭塞。从大脑中动脉到血管闭塞检查时间6-23个月，平均（13.86±4.44）月。见图1。
3.讨论
3.1 缺血性脑卒中由于各种原因导致脑动脉闭塞，引起脑组织缺血缺氧坏死而出现一系列神经功能障碍的一组疾病，常表现运动，感觉，视觉，平衡等障碍，严重者直接昏迷，甚至死亡。最常见的病因是动脉粥样硬化狭窄。大脑中动脉闭塞因为没有前后交通动脉一级代偿血管的解剖基础，急性闭塞出现致命性临床症状如完全偏瘫，凝视，意识障碍等，然而严重的动脉狭窄（≥70%）可表现为低灌注性脑梗死或者短暂性脑缺血发作，故称为症状性动脉颅内动脉狭窄[2]。动脉粥样硬化性狭窄常见的诱因有老龄，高血压，糖尿病（50%），肥胖，吸烟，嗜酒等多种因素[3]。本组患者多为老年患者（66.00±10.93岁），同时伴有一种或者多种脑血管病危险因素（高血压85.71%，糖尿病50%，多因素78.57%），符合动脉粥样硬化狭窄病因。其他危险因素如种族，家族史，高同型半胱氨酸和高血脂等未纳入研究，且样本小，有一定局限。
3.2 大脑中动脉重度狭窄可以导致严重的卒中，目前主要治疗手段有积极药物治疗、神经介入治疗（包单纯括球囊扩张术和球囊扩张后支架成形术）等。早在2012国际多中心双盲对照SUMMPRIS研究发现围手术期严重并发症而提前终止[1]。但是今年来也有小样本单纯球囊扩张术取得良好的效果[4， 5]。而最新WEAVE研究发现，经过严格手术评估，单纯药物治疗效果欠佳患者可以通过介入治疗获得良好的效果[6]。本研究僅是积极药物治疗，结局虽然出现大脑中动脉闭塞，但无神经功能损害，从重度狭窄到闭塞平均时间约1年左右，提示药物治疗的有效性和安全性。
本研究提示脑血管病二级预防的目的不单纯是预防血管闭塞的结局，而是闭塞的过程，即非急性闭塞，也达到无神经功能损害治疗的目的，我们预防的不仅是血管闭塞的结局，而是闭塞的过程。随着诊疗技术和介入材料（球囊和支架）的发展，未来神经介入治疗症状性颅内动脉狭窄仍然是发展趋势，但是对于年纪大，血管路径比较差，或者由于各种原因不能神经介入治疗的患者，积极药物治疗也是一种可供选择的方案。本研究仍需多中心、大样本、双盲对照研究进一步确认效果。
参考文献
[1]MI Chimowitz， MJ Lynn， CP Derdeyn， et al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. The New England journal of medicine. 2011;365（11）：993-1003. [2]KM Kim， HS Kang， WJ Lee， et al. Clinical significance of the circle of Willis in intracranial atherosclerotic stenosis. Journal of neurointerventional surgery. 2016;8（3）：251-5.
[3]CA Holmstedt， TN Turan， MI Chimowitz. Atherosclerotic intracranial arterial stenosis： risk factors， diagnosis， and treatment. The Lancet Neurology. 2013;12（11）：1106-14.
[4]P Qi， JJ Wang， LJ Wang， et al. [Sole angioplasty with tiny balloon for high-risk complex symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis]. Zhonghua wai ke za zhi [Chinese journal of surgery]. 2018;56（6）：458-463.
[5]AE Salik， HH Selcuk， H Zalov， et al. Medium-term results of undersized angioplasty and stenting for symptomatic high-grade intracranial atherosclerotic stenosis with Enterprise. Interventional neuroradiology ： journal of peritherapeutic neuroradiology， surgical procedures and related neurosciences. 2019;25（5）：484-490.
[6]MJ Alexander， A Zauner， JC Chaloupka， et al. WEAVE Trial： Final Results in 152 On-Label Patients. Stroke. 2019;50（4）：889-894.
作者簡介：李胜愉，男，1979.12，硕士研究生 广西医科大学附属武鸣医院神经内科，广西南宁市武鸣区城厢镇永宁路26号，邮编：530199