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摘要：总结了1例急性下壁心肌梗死合并梗阻性肾病患者的护理。急性期采取了绝对卧床，吸氧，心电监测的观察，止痛，饮食和排便的指导，心理护理等常规护理措施；静脉溶栓时采取了溶栓前的准备，溶栓时的密切观察，溶栓后疗效的观察、并发症的观察和相应的护理；发生血尿后采取了膀胱内注入止血药，膀胱冲洗；使患者平稳度过了危险期，护理效果满意。
关键词：急性心肌梗死 梗阻性肾病 护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.10.425
【中图分类号】R-47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0257-01
2012年10月我科收治一名急性下壁心肌梗死合并梗阻性肾病的患者，此患者4年前患梗阻性肾病，行泌尿系取石手术治疗，术后肌酐最低200umol/L，肾功能未完全恢复正常。半年前曾出现间断肉眼血尿。此次住院采取了静脉溶栓治疗，治疗过程中出现了肉眼血尿，给护理工作带来了一定的难度。经过我科护理人员科学、精心的护理，患者于2012年11月1日好转出院。现将此病例护理体会总结如下。
1 病例简介
患者男性，69岁，退休工人，主因无明显诱因出现剑突下及胸骨后胸闷、胸痛，放射至双上肢及肩部，大汗8小时于2012年10月18日10：30入院。辅助检查：ECG：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高，Q波形成。CK-MB63U/L，TNI28.3ng/ml。主诉4年前患梗阻性肾病，术后肾功能未完全恢复正常，半年前曾出现间断血尿。初步诊断：①急性下壁心肌梗死；②梗阻性肾病。于入院当天10∶45给予拜阿司匹林300毫克顿服，硫酸氯吡格雷300毫克顿服；10：50给予瑞替普酶18毫克溶于生理盐水10毫升5分钟内静脉推注，11∶20给予瑞替普酶18毫克溶于生理盐水10毫升5分钟内静脉推注。患者于11∶25出现胸闷加重、大汗，心率下降至40次/分，血压75/34mmHg，立即给予多巴胺10毫克入壶，阿托品0.5毫克入壶，吗啡5毫克皮下注射。11∶35患者胸闷减轻，心率、血压恢复正常。11∶55患者排肉眼血尿190毫升，给予留置导尿，生理盐水300毫升加血凝酶注射液3000单位分三次膀胱灌注，静脉输入706代血浆补液治疗。之后持续生理盐水膀胱冲洗。13∶00患者胸闷、胸痛消失，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段回落>50%。10月20日肉眼血尿完全消失，尿液色清。患者于11月1日好转出院。
2 护理
2.1 一般护理。
2.1.1 卧位的护理。心肌梗死诊断一经确诊，立即给予绝对卧床休息 Symbol[A@ Symbolq@@ Symbol]A@ 。谢绝探视，必要时用镇静药物辅助。静脉溶栓后第1～3d绝对卧床休息，大小便应保持卧位，可协助病人翻身。第4～7d可进行上下肢的被动和主动活动。第2周可床上活动，用力握拳，伸腿，逐渐抬高床头至坐起，根据病情可逐渐站立，室内行走，大小便自理。活动量要根据病人具体情况而定，如有并发症，老年体弱者可酌情延长卧床时间。活动过程中，注意询问病人的感受，观察心率、血压的变化，如有不适，立即停止活动。
2.1.2 吸氧。供给足够的氧气 Symbol[A@ Symbolr@@ Symbol]A@ ，1～3d内应持续吸氧，以后根据病情可间断吸氧，2～4L/min，以提高动脉氧分压，限制梗死范围扩大，并间接起到止痛、镇静作用。
2.1.3 心电监测。注意电极片的粘贴位置要避开除颤的部位。严密观察病人的心率、心律的变化，及时发现各种心律失常并通知医生及时处理。下后壁心肌梗死病人在睡眠中易发生房室传导阻滞，如果抢救不及时，可引起猝死，尤其要加强夜间心电监护和病情观察。床旁备抢救药品、除颤器、临时起搏器，充足电源，以备随时取用，护士应熟练掌握除颤技术，做到分秒必争，以免延误抢救时机。
2.1.4 饮食、排便指导。宜进低脂、低胆固醇、清淡易消化的饮食。少量多餐，保证热量供应，避免饱餐增加心脏负担。保持大便通畅，可食香蕉、蜂蜜润肠，食用粗纤维食物，必要时酌情给予缓泻剂，并辅助腹部按摩，排便时避免用力。
2.1.5 止痛。遵医嘱给予止痛剂、血管扩张剂等，及时缓解病人疼痛，并随时询问疼痛的变化情况。
2.1.6 心理护理。①建立良好的护患关系 护士通过良好的语言、表情、态度和行为，去影响患者的感受和认识，改变其不良的心理状态和行为，并帮助患者建立起有利于治疗和康复的最佳心理状态。②提供舒适的住院环境 环境的舒适对积极抵御消极心理和稳定情绪具有良好的效果。提供安静的环境、舒适的床单元，避免一切不良的刺激。告知患者当焦虑不安、愤怒和激动时常有心律、心率的改变。指导患者家属在患者烦躁时使用温柔的语言，轻轻的抚摸，悉心的照顾，同时患者胸痛剧烈时护士应陪伴在床边，使其增加安全感，避免因抢救而忽略了患者的感受。③保护患者的隐私 在执行医嘱导尿时，使用屏风遮挡，耐心解释，取得患者的配合。④树立战胜疾病的信心 根据患者的文化程度，使用简单易懂的语言给予耐心的解释，使其了解心梗的发病原因、过程及转归，鼓励患者树立战胜疾病的信心。⑤进行及时的心理疏导：使患者的精神压力及不良情绪得到释放，心里不适感得以缓解，保持愉快平静的心情，积极接受治疗和护理，从而降低心律失常的发生率和死亡率，对急性心肌梗死患者的疾病转归意义重大。
2.2 静脉溶栓护理。
2.2.1 溶栓前护理。描记全导心电图用于与用药后心电图相比较。检查血常规、出凝血时间，配血备用。在肢体易压迫止血部位留置静脉套管针，以备抽血，减少静脉穿刺次数。备好急救药品和仪器，如除颤仪、临时心脏起搏器、利多卡因等。
2.2.2 溶栓时护理。遵医嘱用药，剂量要准确。选择易按压部位较大血管，建两条液路。用药过程中观察皮肤黏膜、消化道、泌尿道有无出血，注意观察患者意识、瞳孔、对光反射及有无呕吐，以及早发现颅内出血。出血是AMI患者溶栓治疗最常见的并发症，颅内出血最为严重，发生率1%～2%。 Symbol[A@ Symbols@@ Symbol]A@ 2.2.3 溶栓后护理。① 熟练掌握溶栓成功的指征： Symbol[A@ Symbolt@@ Symbol]A@ a.2小时内胸痛基本消失；b.2小时内ST段回降>50%；c.出现再灌注心律失常；d.血清CK-MB酶峰值提前出现（<14小时）。②溶栓后15分钟描记心电图，每30分钟打印1份全导心电图，具体记录心电图的日期、时间、ST段抬高峰值回落规律。③心律失常的观察，急性心肌梗死溶栓治疗使闭塞的血管再通，恢复心肌灌注，造成心电不稳定，可引起再灌注心律失常。再灌注心律失常以室性期前收缩及加速性心室自主节律为主。溶栓3h内心律失常发生率最高，据报道84%的心律失常发生在溶栓4 h内 Symbol[A@ Symbolu@@ Symbol]A@ 。当发现室颤或室速时，立即报告医生给予静脉推注利多卡因或除颤。④观察有无寒战、发热、皮疹等过敏反应。⑤低血压是急性心肌梗死常见的并发症，一般急性心肌梗死4 h最为明显。低血压可由心肌大面积梗死、心肌收缩力下降、心输出量减少所致，也可由血容量不足、再灌注性损伤、血管扩张药物使用合并出血有关。低血压多见于下壁或后壁心肌梗死，可能由于下壁分布较多的心脏抑制性感受器，再灌注引起迷走神经反射的结果 Symbol[A@ Symbolv@@ Symbol]A@ 。单纯性的低血压，加强监测，溶栓30 min后10 min测血压1次，溶栓结束24 h内15 min～30 min测量血压1次，之后1 h测量1次，可根据病情延长监测时间，直至平稳。并嘱病人保持情绪稳定，绝对卧床休息。
2.3 膀胱出血的护理。
2.3.1 膀胱出血后患者须绝对卧床休息，以免加重出血。及时更换被血液污染的床单位、被服，记录后及时倾倒有血尿的引流袋，避免引发患者不良的心理反应。
2.3.2 给予留置三腔气囊导尿管，严格无菌操作，动作轻柔。遵医嘱膀胱内滴注止血药物，使药物在膀胱内保留30分钟。持续膀胱冲洗，根据冲洗尿液颜色深浅调节滴速，冲洗过程中注意观察患者病情变化，膀胱冲洗时严格执行无菌操作，避免逆行感染。给予会阴护理，促进患者舒适，避免感染。
2.3.3 密切观察患者病情变化和生命体征变化。
3 小结
在适应症范围内进行静脉溶栓是治疗急性心肌梗死的重要方法，但溶栓治疗易引起出血等并发症的发生。此例患者半年前曾出现过间断膀胱出血，更增加了此类并发症的危险。经过获益与风险的权衡，并征得患者及家属的同意，我们为其实施了静脉溶栓治疗。治疗后出现了膀胱出血。在护理上，我们严格执行急性心肌梗死护理常规，同时更加注意出血后的护理，使患者平稳度过了危险期，好转出院。
参考文献
[1]张雪英.150例急性心肌梗死患者静脉溶栓抢救护理研究[J].中国民康医学，2006，18（11）：984-985
[2]沈莹，夏勇，潘德峰，等.吸氧减轻急性心肌梗死缺氧性损伤的实验研究.中华护理杂志，2002，37（1）：9-11
[3]俞申妹.急性心肌梗死静脉内溶栓治疗的护理[J].护士进修杂志，2002，17（1）：39-40
[4]熊向晖；黄怡.急性心肌梗死后冠状动脉自发再灌注的影响因素及其临床意义[J].临床心血管病杂志，2011（07）
[5]蔡美玲.老年急性心肌梗死溶栓后心律失常的护理[J].河南医药信息，2002，10（7）：51
[6]李桂君.急性心肌梗塞溶栓治疗的并发症[J].内科急危重症杂志，1996，2（4）：176177
关键词：急性心肌梗死 梗阻性肾病 护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.10.425
【中图分类号】R-47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0257-01
2012年10月我科收治一名急性下壁心肌梗死合并梗阻性肾病的患者，此患者4年前患梗阻性肾病，行泌尿系取石手术治疗，术后肌酐最低200umol/L，肾功能未完全恢复正常。半年前曾出现间断肉眼血尿。此次住院采取了静脉溶栓治疗，治疗过程中出现了肉眼血尿，给护理工作带来了一定的难度。经过我科护理人员科学、精心的护理，患者于2012年11月1日好转出院。现将此病例护理体会总结如下。
1 病例简介
患者男性，69岁，退休工人，主因无明显诱因出现剑突下及胸骨后胸闷、胸痛，放射至双上肢及肩部，大汗8小时于2012年10月18日10：30入院。辅助检查：ECG：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高，Q波形成。CK-MB63U/L，TNI28.3ng/ml。主诉4年前患梗阻性肾病，术后肾功能未完全恢复正常，半年前曾出现间断血尿。初步诊断：①急性下壁心肌梗死；②梗阻性肾病。于入院当天10∶45给予拜阿司匹林300毫克顿服，硫酸氯吡格雷300毫克顿服；10：50给予瑞替普酶18毫克溶于生理盐水10毫升5分钟内静脉推注，11∶20给予瑞替普酶18毫克溶于生理盐水10毫升5分钟内静脉推注。患者于11∶25出现胸闷加重、大汗，心率下降至40次/分，血压75/34mmHg，立即给予多巴胺10毫克入壶，阿托品0.5毫克入壶，吗啡5毫克皮下注射。11∶35患者胸闷减轻，心率、血压恢复正常。11∶55患者排肉眼血尿190毫升，给予留置导尿，生理盐水300毫升加血凝酶注射液3000单位分三次膀胱灌注，静脉输入706代血浆补液治疗。之后持续生理盐水膀胱冲洗。13∶00患者胸闷、胸痛消失，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段回落>50%。10月20日肉眼血尿完全消失，尿液色清。患者于11月1日好转出院。
2 护理
2.1 一般护理。
2.1.1 卧位的护理。心肌梗死诊断一经确诊，立即给予绝对卧床休息 Symbol[A@ Symbolq@@ Symbol]A@ 。谢绝探视，必要时用镇静药物辅助。静脉溶栓后第1～3d绝对卧床休息，大小便应保持卧位，可协助病人翻身。第4～7d可进行上下肢的被动和主动活动。第2周可床上活动，用力握拳，伸腿，逐渐抬高床头至坐起，根据病情可逐渐站立，室内行走，大小便自理。活动量要根据病人具体情况而定，如有并发症，老年体弱者可酌情延长卧床时间。活动过程中，注意询问病人的感受，观察心率、血压的变化，如有不适，立即停止活动。
2.1.2 吸氧。供给足够的氧气 Symbol[A@ Symbolr@@ Symbol]A@ ，1～3d内应持续吸氧，以后根据病情可间断吸氧，2～4L/min，以提高动脉氧分压，限制梗死范围扩大，并间接起到止痛、镇静作用。
2.1.3 心电监测。注意电极片的粘贴位置要避开除颤的部位。严密观察病人的心率、心律的变化，及时发现各种心律失常并通知医生及时处理。下后壁心肌梗死病人在睡眠中易发生房室传导阻滞，如果抢救不及时，可引起猝死，尤其要加强夜间心电监护和病情观察。床旁备抢救药品、除颤器、临时起搏器，充足电源，以备随时取用，护士应熟练掌握除颤技术，做到分秒必争，以免延误抢救时机。
2.1.4 饮食、排便指导。宜进低脂、低胆固醇、清淡易消化的饮食。少量多餐，保证热量供应，避免饱餐增加心脏负担。保持大便通畅，可食香蕉、蜂蜜润肠，食用粗纤维食物，必要时酌情给予缓泻剂，并辅助腹部按摩，排便时避免用力。
2.1.5 止痛。遵医嘱给予止痛剂、血管扩张剂等，及时缓解病人疼痛，并随时询问疼痛的变化情况。
2.1.6 心理护理。①建立良好的护患关系 护士通过良好的语言、表情、态度和行为，去影响患者的感受和认识，改变其不良的心理状态和行为，并帮助患者建立起有利于治疗和康复的最佳心理状态。②提供舒适的住院环境 环境的舒适对积极抵御消极心理和稳定情绪具有良好的效果。提供安静的环境、舒适的床单元，避免一切不良的刺激。告知患者当焦虑不安、愤怒和激动时常有心律、心率的改变。指导患者家属在患者烦躁时使用温柔的语言，轻轻的抚摸，悉心的照顾，同时患者胸痛剧烈时护士应陪伴在床边，使其增加安全感，避免因抢救而忽略了患者的感受。③保护患者的隐私 在执行医嘱导尿时，使用屏风遮挡，耐心解释，取得患者的配合。④树立战胜疾病的信心 根据患者的文化程度，使用简单易懂的语言给予耐心的解释，使其了解心梗的发病原因、过程及转归，鼓励患者树立战胜疾病的信心。⑤进行及时的心理疏导：使患者的精神压力及不良情绪得到释放，心里不适感得以缓解，保持愉快平静的心情，积极接受治疗和护理，从而降低心律失常的发生率和死亡率，对急性心肌梗死患者的疾病转归意义重大。
2.2 静脉溶栓护理。
2.2.1 溶栓前护理。描记全导心电图用于与用药后心电图相比较。检查血常规、出凝血时间，配血备用。在肢体易压迫止血部位留置静脉套管针，以备抽血，减少静脉穿刺次数。备好急救药品和仪器，如除颤仪、临时心脏起搏器、利多卡因等。
2.2.2 溶栓时护理。遵医嘱用药，剂量要准确。选择易按压部位较大血管，建两条液路。用药过程中观察皮肤黏膜、消化道、泌尿道有无出血，注意观察患者意识、瞳孔、对光反射及有无呕吐，以及早发现颅内出血。出血是AMI患者溶栓治疗最常见的并发症，颅内出血最为严重，发生率1%～2%。 Symbol[A@ Symbols@@ Symbol]A@ 2.2.3 溶栓后护理。① 熟练掌握溶栓成功的指征： Symbol[A@ Symbolt@@ Symbol]A@ a.2小时内胸痛基本消失；b.2小时内ST段回降>50%；c.出现再灌注心律失常；d.血清CK-MB酶峰值提前出现（<14小时）。②溶栓后15分钟描记心电图，每30分钟打印1份全导心电图，具体记录心电图的日期、时间、ST段抬高峰值回落规律。③心律失常的观察，急性心肌梗死溶栓治疗使闭塞的血管再通，恢复心肌灌注，造成心电不稳定，可引起再灌注心律失常。再灌注心律失常以室性期前收缩及加速性心室自主节律为主。溶栓3h内心律失常发生率最高，据报道84%的心律失常发生在溶栓4 h内 Symbol[A@ Symbolu@@ Symbol]A@ 。当发现室颤或室速时，立即报告医生给予静脉推注利多卡因或除颤。④观察有无寒战、发热、皮疹等过敏反应。⑤低血压是急性心肌梗死常见的并发症，一般急性心肌梗死4 h最为明显。低血压可由心肌大面积梗死、心肌收缩力下降、心输出量减少所致，也可由血容量不足、再灌注性损伤、血管扩张药物使用合并出血有关。低血压多见于下壁或后壁心肌梗死，可能由于下壁分布较多的心脏抑制性感受器，再灌注引起迷走神经反射的结果 Symbol[A@ Symbolv@@ Symbol]A@ 。单纯性的低血压，加强监测，溶栓30 min后10 min测血压1次，溶栓结束24 h内15 min～30 min测量血压1次，之后1 h测量1次，可根据病情延长监测时间，直至平稳。并嘱病人保持情绪稳定，绝对卧床休息。
2.3 膀胱出血的护理。
2.3.1 膀胱出血后患者须绝对卧床休息，以免加重出血。及时更换被血液污染的床单位、被服，记录后及时倾倒有血尿的引流袋，避免引发患者不良的心理反应。
2.3.2 给予留置三腔气囊导尿管，严格无菌操作，动作轻柔。遵医嘱膀胱内滴注止血药物，使药物在膀胱内保留30分钟。持续膀胱冲洗，根据冲洗尿液颜色深浅调节滴速，冲洗过程中注意观察患者病情变化，膀胱冲洗时严格执行无菌操作，避免逆行感染。给予会阴护理，促进患者舒适，避免感染。
2.3.3 密切观察患者病情变化和生命体征变化。
3 小结
在适应症范围内进行静脉溶栓是治疗急性心肌梗死的重要方法，但溶栓治疗易引起出血等并发症的发生。此例患者半年前曾出现过间断膀胱出血，更增加了此类并发症的危险。经过获益与风险的权衡，并征得患者及家属的同意，我们为其实施了静脉溶栓治疗。治疗后出现了膀胱出血。在护理上，我们严格执行急性心肌梗死护理常规，同时更加注意出血后的护理，使患者平稳度过了危险期，好转出院。
参考文献
[1]张雪英.150例急性心肌梗死患者静脉溶栓抢救护理研究[J].中国民康医学，2006，18（11）：984-985
[2]沈莹，夏勇，潘德峰，等.吸氧减轻急性心肌梗死缺氧性损伤的实验研究.中华护理杂志，2002，37（1）：9-11
[3]俞申妹.急性心肌梗死静脉内溶栓治疗的护理[J].护士进修杂志，2002，17（1）：39-40
[4]熊向晖；黄怡.急性心肌梗死后冠状动脉自发再灌注的影响因素及其临床意义[J].临床心血管病杂志，2011（07）
[5]蔡美玲.老年急性心肌梗死溶栓后心律失常的护理[J].河南医药信息，2002，10（7）：51
[6]李桂君.急性心肌梗塞溶栓治疗的并发症[J].内科急危重症杂志，1996，2（4）：176177