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四逆散首见于《伤寒论》一书，乃东汉张仲景所创。原方由甘草（炙）、枳实（破、水渍、炙干）、柴胡、芍药各等分所组成。此方为调和肝脾的常用代表方剂之一。用治“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者…”等证。方中炙甘草益太阴之气，健脾斡旋中州；枳实入脾，行气散结，助脾散精而从太阴之开；柴胡入肝，疏肝解郁，和解少阳，使枢机运转而郁热透达；芍药益阴血，敛厥阴之气，受纳阴气而从厥阴之阖。芍药合甘草，以调理肝脾，则土木得和，气机流畅。柴胡与枳实同用，可以升清降浊；柴胡、甘草同用，和中疏郁；枳实配芍药，一气一血，调其血气；四药相合，可散气血之郁滞，宣气机之不畅，共奏开合运枢，疏肝理脾，调畅气机，透邪外出之功。如此，太阴得开，厥阴得阖，调开阖以运枢机，则少阴枢机自利矣，然则郁阳得伸，而四逆自止。四逆散选药精当，配伍独特，疗效突出，是古今常用之效方。近年来其临床应用范围不断扩大，本文对近十年来四逆散在肝胆疾病中的运用作如下介绍。
1.甲型肝炎
鄢军，王玲运用四逆散加味治疗高原甲肝48例。基本方：枳实、白芍各12g，柴胡15g，茵陈、板蓝根、金钱草、虎杖各250-500g，甘草6g，加减：小便短少黄赤，加栀子、黄柏、滑石各12g；大便秘结加大黄12g（后下）；恶心欲吐加半夏、藿香各12g，代赭石15g（先煎）；腹胀、纳呆、苔白滑，加白术、茯苓各15g，砂仁、白蔻各6g，建曲、楂肉各15g；胁痛、肝肿大加郁金、川楝子各12g，丹参15g，头重身困，胸脘痞满加苍术、车前草、桂枝各12g，因中焦寒湿而发黄者，加白术25g，干姜、草果（去壳）各12g，砂仁、白蔻各6g，泽泻15g。用法：每2日1剂，水煎服，日数十次代茶饮，每次100-200ml。结果：治愈46例，好转2例，无效0例，总有效率100%。提示：本方治疗甲肝具有退黄快、病程短、疗效显、恢复好、费用低、易隔离、不住院等特点。
2.乙型肝炎
陈立正运用四逆散加味治疗慢性病毒性乙型肝炎18例。基础方：柴胡6g，白芍15g，枳实10g，贯众15g，绵茵陈10g，虎杖10g，田基黄15g，泽兰10g，甘草3g。肝郁气滞甚者加川楝子、延胡索、香附，脾虚明显加太子参、黄芪，肝火旺者加龙胆草、山栀子，纳呆明显加山楂、麦芽，肝肿大者加三棱、莪术，脾肿大者加鳖甲、牡蛎，瘀血加桃仁、红花，失眠加枣仁、合欢皮，肝区痛者加延胡索、郁金。日1剂，水煎，早晚服。同时每天加用400g河蚬煮汤，分次饮用，1个月为一疗程。结果：显效10例，好转7例，无效1例。提示：治疗慢性病毒性肝炎当用疏肝理气，健脾和胃，清热解毒之法。同时本方合河蚬汤具有抑制乙肝病毒复制，降低转氨酶和抗肝细胞损伤的作用。同时可提高网状内皮系统吞噬功能及机体免疫功能，对改善肝功能和临床症状均有明显作用。
3.酒精性肝病
芦志雁，李丽运用解酲四逆散治疗肝郁气滞型酒精性肝病42例，其中临床诊断为酒精性脂肪肝21例，酒精性肝炎11例，酒精性肝硬化10例。基本方：柴胡10g，白芍15g，枳实6g，丹参15g，姜黄6g，郁金10g，茯苓15g，白术10g，白蔻仁6g，神曲10g，甘草6g。治疗期间戒酒并停用其他药物。患者经治疗后腹胀、纳差、乏力、肝区痛等症状明显改善，个别患者症状已基本消失。其中显效32例，有效8例，无效2例。总有效率为95%。解酲四逆散可显著降低各项肝功能指标，与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05）。提示：本方具有疏肝健脾，化瘀消积以标本兼治之功效；同时方中诸多药物可使肝细胞变性、坏死得到改善，抑制肝纤维增生并促进其降解，修复肝组织病理损伤，保护肝细胞的作用。
4.脂肪肝
董桂芬运用四逆散加减治疗脂肪肝60例观察。首先要求科学合理的饮食（高蛋白，低糖，适量脂肪，充足维生素），戒酒，体育锻炼。基础方：柴胡10g，白芍10g，枳实10g，葛根20g，石决明15g，制大黄20g，生山楂30g，鸡内金10g，郁金10g，泽泻10g，何首乌10g，丹参20g，川芎10g，莱菔子10g，石菖蒲15g，荷叶10g，甘草6g。结果：治愈18例，显效17例，有效18例，有效率88.3%。提示：脂肪肝多因进食膏粱厚味或长期嗜酒无度，生湿酿痰，脾失健运，肝胆疏泄失常所致。治当疏肝利胆，清肝泻热，活血化瘀。毛志远，王驰运用四逆散合异功散治疗非酒精性脂肪肝30例。基本方：柴胡、陈皮各10g，枳实、芍药、白术各15g，党参、茯苓各20g，甘草6g，生姜3片，红枣10枚。以3个月为1疗程，治疗期间均停用其他降脂药。结果：经1疗程治疗后，显效19例，有效8例，无效3例，总有效率为91%。
5.肝纤维化
孙守才，刘光炜采用自身前后对照研究法观察加味四逆散治疗慢性乙肝肝纤维化的效果。结果：加味四逆散使肝纤维化过程中升高的PcⅢ、HA、LN含量明显下降，能修复肝损害，改善肝功能、保护肝细胞，减轻肝纤维化的程度，改善病情，提示对于慢肝及早期肝硬化存在着治愈的可能。
6.肝硬化腹水
伊书红，武水斗应用四逆散加味结合西药治疗肝硬化腹水32例，并设单纯西药治疗组33例作对照。两组均给予低盐饮食，液体入量限制在lOOOml左右，根据病情选用利尿剂和白蛋白及对症治疗。治疗组加用中药。基本方：柴胡10g，白芍20～30g，枳实10～15g，大腹皮10～15g，黄芪30g，党参20g，白术10g，赤小豆30～50g，车前子l5～30g，土鳖虫5～lOg，水蛭l0～20g。口干，舌红、少苔或无苔，脉细数者酌加天冬、龟板、鳖甲、沙参、女贞子；舌边红，脉细数者酌加金钱草、白茅根、白花蛇舌草、半杖莲；腹水和水肿明显，脉细沉弦，偏于实证者酌加甘遂；舌淡胖嫩，脉细弱者，加附子理中汤；牙龈出血、咯血或鼻衄，舌红，脉细数加仙鹤草、茅根、栀子；合并胸腔积液，脉沉弦者加葶苈子、大枣。结果：治疗组治痊愈9例，显效19例，无效4例。总有效率为87.5%；对照组痊愈5例，显效15例，无效13例，总有效率为60.6%。两组疗效比较有显著差异（P<0.05）。提示：本方诸药合用，发挥了“补、利、通、消”的作用，从而使湿邪消退而获效。中西医结合治疗本病，疗效优于单用西药治疗，值得临床进一步探讨。 7.糖尿病脂肪肝肝损害
刘亚军，王佳，王春生等报道将46例2型糖尿病脂肪肝肝损害患者按就诊顺序分为两组，治疗组25例，在常规降糖治疗的基础上同时口服加味四逆散汤剂，方药组成：柴胡10g，白芍10g，枳实10g，甘草10g，黄柏10g，五味子10g，茵陈15g，郁金10g，元胡10g，白术10g，云苓12g，何首乌15g，枸杞子10g，决明子12g。对照组21例：在常规降糖治疗的基础上同时口服复合维生素B，葡醛内酯，两组均服药6周。治疗后治疗组乏力、纳差、腹胀、胁痛、恶心等为主要症状的发生率低于对照组；治疗组ALT、AST下降明显优于对照组（P<0.05）；治疗组治疗后ALB较治疗前升高明显（P<0.01），对照组治疗前后无明显差异；组间比较，治疗组优于对照组（P<0.05）。
8.肝内胆汁淤积症
李云君，谢靳，李云翠运用加味四逆散治疗妊娠期肝内胆汁淤积症32例。基本方：柴胡、枳壳、生甘草6g，白芍、茯苓、郁金、白术、厚朴各10g，丹参20g。结果：疗效显著，与西药熊去氧胆酸对照组在改善瘙痒症状及妊娠结局上无明显差异。提示：“郁”、“瘀”是本病的两个病机特点，治疗以疏肝利胆，活血化瘀之法。
9.慢性胆囊炎
陈永敏运用四逆散加味治疗慢性胆囊炎110例。基础方：柴胡、枳实、木香、郁金、陈皮各12g，芍药18g，甘草6g。随证加减：气滞重见胁下脘腹胀痛、攻痛、窜痛者加延胡索、川楝子、青皮、香附各12g；湿热重见发热、黄疸、便秘、尿黄、舌苔黄腻加茵陈蒿、蒲公英、车前子各30g，黄芩、大黄各9g；脾胃虚弱见食少、腹胀、便溏、脉弱加党参15g，白术12g，茯苓18g，枳壳易枳实lOg；伴结石者加金钱草、海金砂各30g，鸡内金12g；兼瘀者见疼痛固定、如刺，舌紫有瘀点或瘀斑，脉涩加丹参、生山楂各30g，桃仁、莪术各10g。结果：痊愈25例，显效38例，有效34例，无效13例，总有效率88.18%。提示：治疗慢性胆囊炎的首要任务是疏肝利气，降逆和胃，从根本杜绝致病病因。
10.胆道蛔虫病
俞细有，陈满朝运用乌梅四逆散治疗胆道蛔虫病26例疗效观察。患者均用乌梅四逆散加味治疗，基础方：乌梅15g，柴胡10g，枳实10g，白芍12g，生甘草6g，川楝子10g，延胡索15g。加减法：发热者加金银花、连翘、黄芩、川郁金；黄疸者加茵陈蒿、金钱草、生大黄；伴恶心呕吐者加半夏、黄连、茯苓；有寒象者加细辛、干姜。结果：治愈22例，占84.6%；好转3例，占11.5%：无效1例，占3.8%；总有效率96.1%。提示：本病为蛔虫钻入胆道，引发气机阻滞，肝失疏泄，横逆犯脾。故以四逆散疏肝理脾，用乌梅以取“蛔得酸则静”之效，辅以川楝子、延胡索行气止痛。临床以此方治疗胆道蛔虫病，疗效确切满意。
结语
在临床运用中，总体而言，四逆散加味疗效优于原方。中西医辨证、辨病论治相结合的治疗效果优于单纯的中药或西药疗效。对本方及加味药物的选择主要根据患者临床证候来确定，有是证选是药，没有脱离辨证论治，符合中医治疗疾病的原则，充分体现了中医“异病同治”的思想。在早期肝纤维化、肝硬化及合并腹水的治疗中，四逆散与活血化瘀法联用疗效较好。四逆散加味在改善患者临床症状、血清学及肝功能指标方面均有较好效果，而现代的药理学研究成果，也证明了四逆散具有保肝护肝和抗肝纤维化的作用。
近年来虽然许多学者在四逆散治疗肝胆疾病方面进行了大量的研究工作，开拓了思路，积累了经验，取得不少成果，但仍有一些问题有待于解决。在临床研究方面，虽然研究者已经意识到对照组与治疗组应具有可比性，但在随机化分组方面仍需要进一步完善，在治疗给药上也应科学地引入盲法原则，这样才能进一步提高临床科研设计水平，提高研究结果的可信度。总之四逆散临床应用广泛，疗效明显，值得我们进一步深入研究，不断扩展其使用范围，使其有更多新用途。
1.甲型肝炎
鄢军，王玲运用四逆散加味治疗高原甲肝48例。基本方：枳实、白芍各12g，柴胡15g，茵陈、板蓝根、金钱草、虎杖各250-500g，甘草6g，加减：小便短少黄赤，加栀子、黄柏、滑石各12g；大便秘结加大黄12g（后下）；恶心欲吐加半夏、藿香各12g，代赭石15g（先煎）；腹胀、纳呆、苔白滑，加白术、茯苓各15g，砂仁、白蔻各6g，建曲、楂肉各15g；胁痛、肝肿大加郁金、川楝子各12g，丹参15g，头重身困，胸脘痞满加苍术、车前草、桂枝各12g，因中焦寒湿而发黄者，加白术25g，干姜、草果（去壳）各12g，砂仁、白蔻各6g，泽泻15g。用法：每2日1剂，水煎服，日数十次代茶饮，每次100-200ml。结果：治愈46例，好转2例，无效0例，总有效率100%。提示：本方治疗甲肝具有退黄快、病程短、疗效显、恢复好、费用低、易隔离、不住院等特点。
2.乙型肝炎
陈立正运用四逆散加味治疗慢性病毒性乙型肝炎18例。基础方：柴胡6g，白芍15g，枳实10g，贯众15g，绵茵陈10g，虎杖10g，田基黄15g，泽兰10g，甘草3g。肝郁气滞甚者加川楝子、延胡索、香附，脾虚明显加太子参、黄芪，肝火旺者加龙胆草、山栀子，纳呆明显加山楂、麦芽，肝肿大者加三棱、莪术，脾肿大者加鳖甲、牡蛎，瘀血加桃仁、红花，失眠加枣仁、合欢皮，肝区痛者加延胡索、郁金。日1剂，水煎，早晚服。同时每天加用400g河蚬煮汤，分次饮用，1个月为一疗程。结果：显效10例，好转7例，无效1例。提示：治疗慢性病毒性肝炎当用疏肝理气，健脾和胃，清热解毒之法。同时本方合河蚬汤具有抑制乙肝病毒复制，降低转氨酶和抗肝细胞损伤的作用。同时可提高网状内皮系统吞噬功能及机体免疫功能，对改善肝功能和临床症状均有明显作用。
3.酒精性肝病
芦志雁，李丽运用解酲四逆散治疗肝郁气滞型酒精性肝病42例，其中临床诊断为酒精性脂肪肝21例，酒精性肝炎11例，酒精性肝硬化10例。基本方：柴胡10g，白芍15g，枳实6g，丹参15g，姜黄6g，郁金10g，茯苓15g，白术10g，白蔻仁6g，神曲10g，甘草6g。治疗期间戒酒并停用其他药物。患者经治疗后腹胀、纳差、乏力、肝区痛等症状明显改善，个别患者症状已基本消失。其中显效32例，有效8例，无效2例。总有效率为95%。解酲四逆散可显著降低各项肝功能指标，与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05）。提示：本方具有疏肝健脾，化瘀消积以标本兼治之功效；同时方中诸多药物可使肝细胞变性、坏死得到改善，抑制肝纤维增生并促进其降解，修复肝组织病理损伤，保护肝细胞的作用。
4.脂肪肝
董桂芬运用四逆散加减治疗脂肪肝60例观察。首先要求科学合理的饮食（高蛋白，低糖，适量脂肪，充足维生素），戒酒，体育锻炼。基础方：柴胡10g，白芍10g，枳实10g，葛根20g，石决明15g，制大黄20g，生山楂30g，鸡内金10g，郁金10g，泽泻10g，何首乌10g，丹参20g，川芎10g，莱菔子10g，石菖蒲15g，荷叶10g，甘草6g。结果：治愈18例，显效17例，有效18例，有效率88.3%。提示：脂肪肝多因进食膏粱厚味或长期嗜酒无度，生湿酿痰，脾失健运，肝胆疏泄失常所致。治当疏肝利胆，清肝泻热，活血化瘀。毛志远，王驰运用四逆散合异功散治疗非酒精性脂肪肝30例。基本方：柴胡、陈皮各10g，枳实、芍药、白术各15g，党参、茯苓各20g，甘草6g，生姜3片，红枣10枚。以3个月为1疗程，治疗期间均停用其他降脂药。结果：经1疗程治疗后，显效19例，有效8例，无效3例，总有效率为91%。
5.肝纤维化
孙守才，刘光炜采用自身前后对照研究法观察加味四逆散治疗慢性乙肝肝纤维化的效果。结果：加味四逆散使肝纤维化过程中升高的PcⅢ、HA、LN含量明显下降，能修复肝损害，改善肝功能、保护肝细胞，减轻肝纤维化的程度，改善病情，提示对于慢肝及早期肝硬化存在着治愈的可能。
6.肝硬化腹水
伊书红，武水斗应用四逆散加味结合西药治疗肝硬化腹水32例，并设单纯西药治疗组33例作对照。两组均给予低盐饮食，液体入量限制在lOOOml左右，根据病情选用利尿剂和白蛋白及对症治疗。治疗组加用中药。基本方：柴胡10g，白芍20～30g，枳实10～15g，大腹皮10～15g，黄芪30g，党参20g，白术10g，赤小豆30～50g，车前子l5～30g，土鳖虫5～lOg，水蛭l0～20g。口干，舌红、少苔或无苔，脉细数者酌加天冬、龟板、鳖甲、沙参、女贞子；舌边红，脉细数者酌加金钱草、白茅根、白花蛇舌草、半杖莲；腹水和水肿明显，脉细沉弦，偏于实证者酌加甘遂；舌淡胖嫩，脉细弱者，加附子理中汤；牙龈出血、咯血或鼻衄，舌红，脉细数加仙鹤草、茅根、栀子；合并胸腔积液，脉沉弦者加葶苈子、大枣。结果：治疗组治痊愈9例，显效19例，无效4例。总有效率为87.5%；对照组痊愈5例，显效15例，无效13例，总有效率为60.6%。两组疗效比较有显著差异（P<0.05）。提示：本方诸药合用，发挥了“补、利、通、消”的作用，从而使湿邪消退而获效。中西医结合治疗本病，疗效优于单用西药治疗，值得临床进一步探讨。 7.糖尿病脂肪肝肝损害
刘亚军，王佳，王春生等报道将46例2型糖尿病脂肪肝肝损害患者按就诊顺序分为两组，治疗组25例，在常规降糖治疗的基础上同时口服加味四逆散汤剂，方药组成：柴胡10g，白芍10g，枳实10g，甘草10g，黄柏10g，五味子10g，茵陈15g，郁金10g，元胡10g，白术10g，云苓12g，何首乌15g，枸杞子10g，决明子12g。对照组21例：在常规降糖治疗的基础上同时口服复合维生素B，葡醛内酯，两组均服药6周。治疗后治疗组乏力、纳差、腹胀、胁痛、恶心等为主要症状的发生率低于对照组；治疗组ALT、AST下降明显优于对照组（P<0.05）；治疗组治疗后ALB较治疗前升高明显（P<0.01），对照组治疗前后无明显差异；组间比较，治疗组优于对照组（P<0.05）。
8.肝内胆汁淤积症
李云君，谢靳，李云翠运用加味四逆散治疗妊娠期肝内胆汁淤积症32例。基本方：柴胡、枳壳、生甘草6g，白芍、茯苓、郁金、白术、厚朴各10g，丹参20g。结果：疗效显著，与西药熊去氧胆酸对照组在改善瘙痒症状及妊娠结局上无明显差异。提示：“郁”、“瘀”是本病的两个病机特点，治疗以疏肝利胆，活血化瘀之法。
9.慢性胆囊炎
陈永敏运用四逆散加味治疗慢性胆囊炎110例。基础方：柴胡、枳实、木香、郁金、陈皮各12g，芍药18g，甘草6g。随证加减：气滞重见胁下脘腹胀痛、攻痛、窜痛者加延胡索、川楝子、青皮、香附各12g；湿热重见发热、黄疸、便秘、尿黄、舌苔黄腻加茵陈蒿、蒲公英、车前子各30g，黄芩、大黄各9g；脾胃虚弱见食少、腹胀、便溏、脉弱加党参15g，白术12g，茯苓18g，枳壳易枳实lOg；伴结石者加金钱草、海金砂各30g，鸡内金12g；兼瘀者见疼痛固定、如刺，舌紫有瘀点或瘀斑，脉涩加丹参、生山楂各30g，桃仁、莪术各10g。结果：痊愈25例，显效38例，有效34例，无效13例，总有效率88.18%。提示：治疗慢性胆囊炎的首要任务是疏肝利气，降逆和胃，从根本杜绝致病病因。
10.胆道蛔虫病
俞细有，陈满朝运用乌梅四逆散治疗胆道蛔虫病26例疗效观察。患者均用乌梅四逆散加味治疗，基础方：乌梅15g，柴胡10g，枳实10g，白芍12g，生甘草6g，川楝子10g，延胡索15g。加减法：发热者加金银花、连翘、黄芩、川郁金；黄疸者加茵陈蒿、金钱草、生大黄；伴恶心呕吐者加半夏、黄连、茯苓；有寒象者加细辛、干姜。结果：治愈22例，占84.6%；好转3例，占11.5%：无效1例，占3.8%；总有效率96.1%。提示：本病为蛔虫钻入胆道，引发气机阻滞，肝失疏泄，横逆犯脾。故以四逆散疏肝理脾，用乌梅以取“蛔得酸则静”之效，辅以川楝子、延胡索行气止痛。临床以此方治疗胆道蛔虫病，疗效确切满意。
结语
在临床运用中，总体而言，四逆散加味疗效优于原方。中西医辨证、辨病论治相结合的治疗效果优于单纯的中药或西药疗效。对本方及加味药物的选择主要根据患者临床证候来确定，有是证选是药，没有脱离辨证论治，符合中医治疗疾病的原则，充分体现了中医“异病同治”的思想。在早期肝纤维化、肝硬化及合并腹水的治疗中，四逆散与活血化瘀法联用疗效较好。四逆散加味在改善患者临床症状、血清学及肝功能指标方面均有较好效果，而现代的药理学研究成果，也证明了四逆散具有保肝护肝和抗肝纤维化的作用。
近年来虽然许多学者在四逆散治疗肝胆疾病方面进行了大量的研究工作，开拓了思路，积累了经验，取得不少成果，但仍有一些问题有待于解决。在临床研究方面，虽然研究者已经意识到对照组与治疗组应具有可比性，但在随机化分组方面仍需要进一步完善，在治疗给药上也应科学地引入盲法原则，这样才能进一步提高临床科研设计水平，提高研究结果的可信度。总之四逆散临床应用广泛，疗效明显，值得我们进一步深入研究，不断扩展其使用范围，使其有更多新用途。