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摘要：目的：探索小儿腹腔镜手术的麻醉方法及管理。方法：对42例小儿腹腔镜手术病例进行回顾性分析，所有病例均采用气管插管及全身麻醉，术中连续监测ECG、HR、MAP、SPO2、PETCO2。结果：所有患儿麻醉满意，手术顺利，均未出现严重并发症。结论：小儿腹腔镜手术麻醉处理有一定难度，CO2气腹对小儿生理功能有一定干扰，但只要做好充分术前准备，选择合适的麻醉方法，合理用药，加强呼吸循环功能监测，就能使小儿腹腔镜手术的麻醉顺利完成。
关键词：小儿；腹腔镜；全身麻醉
引言
在小儿外科领域，腹腔镜随着各种器械的微形化而得以广泛应用。与传统的大切口外科手术相比，腹腔镜外科手术具有很多优点。腹腔镜外科手术的发展与麻醉技术的发展是分不开的。对腹腔镜手术必需的气腹的生理学影响的理解，对不同腹腔镜手术的程序及其影响器官的了解是保证良好的术前、术中和术后麻醉处理的关键。腹腔镜手术因其具有创伤小、机体扰乱少、住院时间短等优点而在小儿外科迅速发展起来，而CO2气腹是目前腹腔镜手术人工气腹的常规方法。CO2对人体循环、呼吸及神经内分泌代谢产生一定影响，由于小儿腹腔容积小，腹膜吸收CO2快以及对缺氧的耐受性差，因此小儿腹腔镜手术的麻醉处理有一定的难度[1]。本文就近年来我院开展的42例小儿腹腔镜手术的气管插管全麻病例进行分析，麻醉体会如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
所有病例均来自2010年3月～2014年3月我院手术室，均在气管插管及全身麻醉下行小儿腹腔镜手术患儿42例，其中男26例，女16例，年龄4～12岁，体重8～46kg，均无先天性心脏病，上呼吸道感染等，ASA Ⅰ～Ⅱ级。病种包括急性阑尾炎、先天性肥厚性幽门狭窄、先天性巨结肠、嵌顿疝、肠系膜囊肿以及先天性胆总管囊肿等。
1.2麻醉方法
均常规术前访视患者，询问病史，特别注意有无先天性疾病及是否有咳嗽，流涕等上呼吸道感症状，并称好体质量。术前禁食6h，禁水4h。所有患儿手术前30ml肌注阿托品0.02mg/kg、苯巴比妥钠2～5 mg/kg。对不合作患儿入手术室前先肌注氯胺酮5mg/kg。入手术室后开放静脉，静滴乳酸林格氏液10～20ml/kg，面罩吸氧，静脉注射芬太尼3μg/kg、异丙酚3mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg，麻醉满意后插入合适的带气囊气管导管。麻醉机控制呼吸，潮气量（VT）10～12ml/kg，呼吸频率（RR）15～30次/min，吸呼比为1：1.5。术中持续静脉泵入丙泊酚3mg·kg-1·h-1维持麻醉，术中每隔30～60min追加维库溴铵。建立气腹后根据PETCO2调节呼吸参数，主要增加RR，少量增加VT，维持PETCO2< 50mmHg（1mmHg=0.133KPa），控制气腹压力8～12mmHg，低流量充气[2]。
1.3 监测指标
术中连续监测心率（HR），平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SPO2）、呼气末CO2分压（PETCO2）。对有较重并发症的病儿，可酌情使用侵入性监测如动脉导管的安置以连续监测血压，中心静脉插管以测定中心静脉压管。
1.4 统计分析
统计软件采用SPSS17.0，所有的数据采用均数±标准差（X±S），比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
全组病例麻醉时间26～60min，手术时间15～45min，术毕至拔管时间11～40min，使用CO2总量29.5～50L。所有患儿麻醉均满意，无一例出现返流误吸、心律失常等麻醉并发症。与术前比较，建立CO2气腹后HR、MAP、SPO2无明显变化（P>0.05），PETCO2显著升高（P<0.01）（P<0.05）。放气后10min各项指标与术前相比差异无显著意义（P>0.05）。具体结果见表1。
3 体会
腹腔镜手术在全世界范围内得到广泛开展。在小儿外科领域，腹腔镜手术更是随着腔镜器械、影录设备的微形化而日益拓展其手术范畴。与传统外科手术相比，腹腔镜手术相对创伤小、失血、失液、失热都少，并且还可减少伤口疼痛、瘢痕形成及诸多并发症。麻醉人员应掌握腹腔镜手术时病理生理变化的特殊性，并据此而调整麻醉技术，从而维持病人最可能接近于正常的生理状态。
小儿腹腔镜手术麻醉时遇到的主要问题是人工气腹的建立和特殊体位对患儿病理生理造成干扰，常使麻醉处理复杂化。CO2气腹对呼吸的影响较大，包括呼吸动力学改变、肺循环功能影响及大量CO2吸收入血，产生的高碳酸血症。对循环系统的干扰幅度也较大，气腹所致的腹内压增高和CO2吸收的作用，可兴奋交感神经，增加儿茶酚胺，肾素-血管紧张素，血管加压素的释放，对心血管系统产生明显的兴奋作用。所以小儿腹腔镜的麻醉方式及物的选择就显得十分重要。小儿腹腔镜手术时，CO2气腹会引起呼吸循环功能的变化。小儿腹膜的生理特点由于和成人不同，小儿吸收CO2比成人明显。CO2弥散入血使Pa CO2升高，形成高碳酸血症，血压上升，心率加快，而且小儿对缺氧的耐受性差。我们的体会，麻醉前应作好充分准备，除常规的术前准备外，应积极治疗合并症，补充血容量，纠正电解质紊乱。使用肌松药便于控制呼吸，保证足够的通气量，使气腹所致的高腹内压相应下降，增加腹腔容量，在气腹压不过高时能容纳较大量的CO2更利于暴露术野，也可减少气腹的副作用[3]。使用较低的气腹压，以既能满足手术操作需要，又能维持最低的气道压及合理的通气为宜，这样才可避免高气道压对通气的不利影响。应于气腹前适当加快输液，先给一定量的液体（10～20ml/kg）可减轻血液动力学变化。保证CO2排出，麻醉期间控制呼吸，轻度过度通气以抵消气腹对呼吸动力和通气的影响。本组患者采用气管插管控制呼吸，维持有效的通气，可充分供O2，促进CO2排除，镇痛完全，合理使用肌松药可控制膈肌活动，并且腹壁肌肉松驰，可以用较低的气腹压力（6～8mmHg）使腹腔隆起，增加腹腔空间，手术野暴露清楚，加快了手术医生的手术操作，减少了气腹的不良反应。
参考文献：
【1】孟庆云，柳顺锁.小儿麻醉学[J].人民卫生出版社，1997：236
【2】曾金祥，林升.腹腔镜胆囊切除术围麻醉期呼吸及循环功能的动态监测与分析[J].中国内镜杂志，2002，8（4）：57～581
【3】赵津，章银宝.小儿腹腔镜手术中的麻醉与呼吸管理[J].临床麻醉学杂志，2004，20（12）：753
关键词：小儿；腹腔镜；全身麻醉
引言
在小儿外科领域，腹腔镜随着各种器械的微形化而得以广泛应用。与传统的大切口外科手术相比，腹腔镜外科手术具有很多优点。腹腔镜外科手术的发展与麻醉技术的发展是分不开的。对腹腔镜手术必需的气腹的生理学影响的理解，对不同腹腔镜手术的程序及其影响器官的了解是保证良好的术前、术中和术后麻醉处理的关键。腹腔镜手术因其具有创伤小、机体扰乱少、住院时间短等优点而在小儿外科迅速发展起来，而CO2气腹是目前腹腔镜手术人工气腹的常规方法。CO2对人体循环、呼吸及神经内分泌代谢产生一定影响，由于小儿腹腔容积小，腹膜吸收CO2快以及对缺氧的耐受性差，因此小儿腹腔镜手术的麻醉处理有一定的难度[1]。本文就近年来我院开展的42例小儿腹腔镜手术的气管插管全麻病例进行分析，麻醉体会如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
所有病例均来自2010年3月～2014年3月我院手术室，均在气管插管及全身麻醉下行小儿腹腔镜手术患儿42例，其中男26例，女16例，年龄4～12岁，体重8～46kg，均无先天性心脏病，上呼吸道感染等，ASA Ⅰ～Ⅱ级。病种包括急性阑尾炎、先天性肥厚性幽门狭窄、先天性巨结肠、嵌顿疝、肠系膜囊肿以及先天性胆总管囊肿等。
1.2麻醉方法
均常规术前访视患者，询问病史，特别注意有无先天性疾病及是否有咳嗽，流涕等上呼吸道感症状，并称好体质量。术前禁食6h，禁水4h。所有患儿手术前30ml肌注阿托品0.02mg/kg、苯巴比妥钠2～5 mg/kg。对不合作患儿入手术室前先肌注氯胺酮5mg/kg。入手术室后开放静脉，静滴乳酸林格氏液10～20ml/kg，面罩吸氧，静脉注射芬太尼3μg/kg、异丙酚3mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg，麻醉满意后插入合适的带气囊气管导管。麻醉机控制呼吸，潮气量（VT）10～12ml/kg，呼吸频率（RR）15～30次/min，吸呼比为1：1.5。术中持续静脉泵入丙泊酚3mg·kg-1·h-1维持麻醉，术中每隔30～60min追加维库溴铵。建立气腹后根据PETCO2调节呼吸参数，主要增加RR，少量增加VT，维持PETCO2< 50mmHg（1mmHg=0.133KPa），控制气腹压力8～12mmHg，低流量充气[2]。
1.3 监测指标
术中连续监测心率（HR），平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SPO2）、呼气末CO2分压（PETCO2）。对有较重并发症的病儿，可酌情使用侵入性监测如动脉导管的安置以连续监测血压，中心静脉插管以测定中心静脉压管。
1.4 统计分析
统计软件采用SPSS17.0，所有的数据采用均数±标准差（X±S），比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
全组病例麻醉时间26～60min，手术时间15～45min，术毕至拔管时间11～40min，使用CO2总量29.5～50L。所有患儿麻醉均满意，无一例出现返流误吸、心律失常等麻醉并发症。与术前比较，建立CO2气腹后HR、MAP、SPO2无明显变化（P>0.05），PETCO2显著升高（P<0.01）（P<0.05）。放气后10min各项指标与术前相比差异无显著意义（P>0.05）。具体结果见表1。
3 体会
腹腔镜手术在全世界范围内得到广泛开展。在小儿外科领域，腹腔镜手术更是随着腔镜器械、影录设备的微形化而日益拓展其手术范畴。与传统外科手术相比，腹腔镜手术相对创伤小、失血、失液、失热都少，并且还可减少伤口疼痛、瘢痕形成及诸多并发症。麻醉人员应掌握腹腔镜手术时病理生理变化的特殊性，并据此而调整麻醉技术，从而维持病人最可能接近于正常的生理状态。
小儿腹腔镜手术麻醉时遇到的主要问题是人工气腹的建立和特殊体位对患儿病理生理造成干扰，常使麻醉处理复杂化。CO2气腹对呼吸的影响较大，包括呼吸动力学改变、肺循环功能影响及大量CO2吸收入血，产生的高碳酸血症。对循环系统的干扰幅度也较大，气腹所致的腹内压增高和CO2吸收的作用，可兴奋交感神经，增加儿茶酚胺，肾素-血管紧张素，血管加压素的释放，对心血管系统产生明显的兴奋作用。所以小儿腹腔镜的麻醉方式及物的选择就显得十分重要。小儿腹腔镜手术时，CO2气腹会引起呼吸循环功能的变化。小儿腹膜的生理特点由于和成人不同，小儿吸收CO2比成人明显。CO2弥散入血使Pa CO2升高，形成高碳酸血症，血压上升，心率加快，而且小儿对缺氧的耐受性差。我们的体会，麻醉前应作好充分准备，除常规的术前准备外，应积极治疗合并症，补充血容量，纠正电解质紊乱。使用肌松药便于控制呼吸，保证足够的通气量，使气腹所致的高腹内压相应下降，增加腹腔容量，在气腹压不过高时能容纳较大量的CO2更利于暴露术野，也可减少气腹的副作用[3]。使用较低的气腹压，以既能满足手术操作需要，又能维持最低的气道压及合理的通气为宜，这样才可避免高气道压对通气的不利影响。应于气腹前适当加快输液，先给一定量的液体（10～20ml/kg）可减轻血液动力学变化。保证CO2排出，麻醉期间控制呼吸，轻度过度通气以抵消气腹对呼吸动力和通气的影响。本组患者采用气管插管控制呼吸，维持有效的通气，可充分供O2，促进CO2排除，镇痛完全，合理使用肌松药可控制膈肌活动，并且腹壁肌肉松驰，可以用较低的气腹压力（6～8mmHg）使腹腔隆起，增加腹腔空间，手术野暴露清楚，加快了手术医生的手术操作，减少了气腹的不良反应。
参考文献：
【1】孟庆云，柳顺锁.小儿麻醉学[J].人民卫生出版社，1997：236
【2】曾金祥，林升.腹腔镜胆囊切除术围麻醉期呼吸及循环功能的动态监测与分析[J].中国内镜杂志，2002，8（4）：57～581
【3】赵津，章银宝.小儿腹腔镜手术中的麻醉与呼吸管理[J].临床麻醉学杂志，2004，20（12）：753