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【关键词】急性缺血性脑血管病；组织化溶栓；干预治疗；管理 文章编号：1004-7484（2013）-12-7268-02
急性缺血性脑血管病是神经系统疾病中最常见的疾病，占人群疾病致死的第一或二位原因，其发病率逐年上升、患病率累积增加、致残率极高。rtPA静脉溶栓治疗能恢复频死状态细胞的功能，极大的改善了神经功能缺损症状，因此如条件许可，被作为急性脑梗死首选治疗。溶栓治疗效果肯定但大多数患者因延误时机，错过最佳治疗时间窗。因此应建立标准的溶栓流程、标准，以保确患者获得及时的诊断及治疗，提高溶栓治疗的有效性及安全性。苏北人民医院自开展溶栓以来，已完成静脉溶栓100余例，在江苏省处于领先地位，我院卒中单元溶栓绿色通道的开展对卒中患者得到及时的救助、挽救生命、提高生活起到了至关重要的作用。本文旨在就苏北人民医院溶栓治疗开展以来的经验予以总结，以供思考、探索。
1溶栓通道的流程
1.1患者及家属患者及家属对急性卒中相关症状快速识别，采取正确的急救措施，及时通知急救体系，实现快速转运。
1.2急诊神经科对于急诊入院时间小于2小时的卒中患者急诊医生做到①初步筛查是否符合溶栓的标准。②急诊一线医生，完成急诊首诊病例及路径；开放静脉通道；完善急诊血常规、凝血、血糖、肾功能、电解质、心肌酶、心电图、头颅CT等检查；通知二线医生；③急诊护士完成医嘱并代领患者完善CT检查，通知卒中病房做好溶栓前准备。④完成头颅CT检查后，急诊二线及一线。
医生完成NIHSS评分及影像上评估，符合静脉溶栓条件的转入卒中单元予溶栓治疗；符合动脉溶栓的转入介入科接受动脉溶栓治疗；对于脑出血患者，联系脑外科会诊，其他返回急诊科。
1.3卒中中心①接到急诊通知后，通知护士做好心电监测等准备。②收入病房后住院医师再次观察神经功能评定、及观察神经功能有无变化。再次评定时间窗，判定是否符合溶栓条件；向上级医生汇报。③同时上级医生向家属交代溶栓的利弊，同意后签字，通知领取药物，溶栓治疗。④溶栓开始后住院医师15分一次，观察患者生命体征并评定神经功能。⑤对于有出血、再灌注损伤的溶栓并发症及器官系统危重病变的患者实施救助。⑥对溶栓后24小时的患者开始抗血小板聚集等治疗，对血压、血糖等管理。⑦登记溶栓患者的信息，搜集相关的临床影像学信息，登入数据库，以便定期随访。⑧对溶栓患者进行病例讨论及工作总结。
1.4神经介入科①神经介入科医生接到急诊通知后，和卒中单元医生一起准备手术室；②接入患者后完善全脑血管造影检查，判断血栓形成或栓塞的部位，評定灌注、侧支循环；③进行溶栓治疗；④完成术前术后的功能评分，转入卒中病房监测生命体征，决定进一步治疗。
1.5神经康复科有神经功能缺损的患者早期制定康复训练方案并指导家属及患者进行长期正规的训练。
2总结
卒中单元（stroke unit）是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。卒中单元对患者早期活动和康复治疗及进行卒中教育和卒中回家的连续性治疗，使得病残率及死亡率明显下降。资料显示，如果80%的卒中患者能进入卒中单元治疗，死亡率将下降5%。
目前认为卒中延误的原因主要是公众的认识和意识浅薄，因此要通过多途径的健康教育，提高公众的认识。公众易把卒中早期症状如语言不清、头晕、肢体乏力或麻木等误为感冒、高血压、劳累或肢体受压时间过引起；对其治疗有误解，尤其对早期治疗的紧迫性认识不够，以致不能及时送往医院。入院后患者缺乏对医物人员的信任，及溶栓药品价格问题，以致沟通过程中耽搁时间，甚至错过时间窗。目前我院卒中中心通过门诊、病房开设宣传栏，电台等途径开展健康教育，提高公众对其危害性、抢救紧迫性和治疗可能性的认识。
急救途径也是一个重要的过程，转诊和患者转运在争取时间上有重要作用，新的卒中指南提出为了增加受治患者的人数和医疗质量，建议开展针对医师、医院工作人员与EMS人员的教育计划。120急救人员派遣时要优先考虑卒中病人，并尽量能减少转运时间。院前医疗服务提供者应当使用院前卒中识别工具，如洛杉矶或辛辛那提院前卒中量表，EMS人员应当在现场开始卒中的初始管理。强烈鼓励建立供EMS人员使用的卒中规程。患者应被快速转运到距离最近的经过认证的高级卒中中心或初级卒中中心，如果没有这样的中心，就转运到能提供指南中所说的急诊卒中医疗的最合适的机构。有时需要空运，甚至要绕过某些医院。EMS人员必须通知即将接诊的医院有疑似卒中患者即将到达，以便医院在患者到达前动员适当的资源。
对于我院考虑溶栓的患者及时开通绿色通道，从而为病人的救治提供提供良好的平台。急诊神经科医生作为守诊第一站，是制定溶栓方案和诊疗方案的主体，需严格把握溶栓的适应症禁忌症，及对溶栓前一些卒中并发症，及时认识及处理。急诊影像科辅助对卒中患者明确诊断的重要临床医疗资源，CT、MRI、CTA、MRA、CTP、PWI-DWI等成像技术，对缺血性脑卒中的病理生理特征的判定提供依据，在临床指导溶栓治疗起到重要作用。
卒中中心作为静脉溶栓的核心场所及溶栓后管理的重要医疗场所，需要起到①对溶栓适应症再次把握，在监护下静脉溶栓治疗，对溶栓后颅内及全身并发症的处理等作用；②对溶栓病例进行讨论、总结经验及不足，以提高对记性脑卒中的救治的水平及溶栓的管理水平；③溶栓患者的随访，一方面加强对溶栓患者的二级预防，另一方面对溶栓患者的疗效进行评价。
对急性缺血性卒中的溶栓临床的管理模式尚无统一的认识，一方面要医院间交流经验总结经验及不足，另一方面要对溶栓患者进行病例的讨论、总结，做到自身的提高。
急性缺血性脑血管病是神经系统疾病中最常见的疾病，占人群疾病致死的第一或二位原因，其发病率逐年上升、患病率累积增加、致残率极高。rtPA静脉溶栓治疗能恢复频死状态细胞的功能，极大的改善了神经功能缺损症状，因此如条件许可，被作为急性脑梗死首选治疗。溶栓治疗效果肯定但大多数患者因延误时机，错过最佳治疗时间窗。因此应建立标准的溶栓流程、标准，以保确患者获得及时的诊断及治疗，提高溶栓治疗的有效性及安全性。苏北人民医院自开展溶栓以来，已完成静脉溶栓100余例，在江苏省处于领先地位，我院卒中单元溶栓绿色通道的开展对卒中患者得到及时的救助、挽救生命、提高生活起到了至关重要的作用。本文旨在就苏北人民医院溶栓治疗开展以来的经验予以总结，以供思考、探索。
1溶栓通道的流程
1.1患者及家属患者及家属对急性卒中相关症状快速识别，采取正确的急救措施，及时通知急救体系，实现快速转运。
1.2急诊神经科对于急诊入院时间小于2小时的卒中患者急诊医生做到①初步筛查是否符合溶栓的标准。②急诊一线医生，完成急诊首诊病例及路径；开放静脉通道；完善急诊血常规、凝血、血糖、肾功能、电解质、心肌酶、心电图、头颅CT等检查；通知二线医生；③急诊护士完成医嘱并代领患者完善CT检查，通知卒中病房做好溶栓前准备。④完成头颅CT检查后，急诊二线及一线。
医生完成NIHSS评分及影像上评估，符合静脉溶栓条件的转入卒中单元予溶栓治疗；符合动脉溶栓的转入介入科接受动脉溶栓治疗；对于脑出血患者，联系脑外科会诊，其他返回急诊科。
1.3卒中中心①接到急诊通知后，通知护士做好心电监测等准备。②收入病房后住院医师再次观察神经功能评定、及观察神经功能有无变化。再次评定时间窗，判定是否符合溶栓条件；向上级医生汇报。③同时上级医生向家属交代溶栓的利弊，同意后签字，通知领取药物，溶栓治疗。④溶栓开始后住院医师15分一次，观察患者生命体征并评定神经功能。⑤对于有出血、再灌注损伤的溶栓并发症及器官系统危重病变的患者实施救助。⑥对溶栓后24小时的患者开始抗血小板聚集等治疗，对血压、血糖等管理。⑦登记溶栓患者的信息，搜集相关的临床影像学信息，登入数据库，以便定期随访。⑧对溶栓患者进行病例讨论及工作总结。
1.4神经介入科①神经介入科医生接到急诊通知后，和卒中单元医生一起准备手术室；②接入患者后完善全脑血管造影检查，判断血栓形成或栓塞的部位，評定灌注、侧支循环；③进行溶栓治疗；④完成术前术后的功能评分，转入卒中病房监测生命体征，决定进一步治疗。
1.5神经康复科有神经功能缺损的患者早期制定康复训练方案并指导家属及患者进行长期正规的训练。
2总结
卒中单元（stroke unit）是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。卒中单元对患者早期活动和康复治疗及进行卒中教育和卒中回家的连续性治疗，使得病残率及死亡率明显下降。资料显示，如果80%的卒中患者能进入卒中单元治疗，死亡率将下降5%。
目前认为卒中延误的原因主要是公众的认识和意识浅薄，因此要通过多途径的健康教育，提高公众的认识。公众易把卒中早期症状如语言不清、头晕、肢体乏力或麻木等误为感冒、高血压、劳累或肢体受压时间过引起；对其治疗有误解，尤其对早期治疗的紧迫性认识不够，以致不能及时送往医院。入院后患者缺乏对医物人员的信任，及溶栓药品价格问题，以致沟通过程中耽搁时间，甚至错过时间窗。目前我院卒中中心通过门诊、病房开设宣传栏，电台等途径开展健康教育，提高公众对其危害性、抢救紧迫性和治疗可能性的认识。
急救途径也是一个重要的过程，转诊和患者转运在争取时间上有重要作用，新的卒中指南提出为了增加受治患者的人数和医疗质量，建议开展针对医师、医院工作人员与EMS人员的教育计划。120急救人员派遣时要优先考虑卒中病人，并尽量能减少转运时间。院前医疗服务提供者应当使用院前卒中识别工具，如洛杉矶或辛辛那提院前卒中量表，EMS人员应当在现场开始卒中的初始管理。强烈鼓励建立供EMS人员使用的卒中规程。患者应被快速转运到距离最近的经过认证的高级卒中中心或初级卒中中心，如果没有这样的中心，就转运到能提供指南中所说的急诊卒中医疗的最合适的机构。有时需要空运，甚至要绕过某些医院。EMS人员必须通知即将接诊的医院有疑似卒中患者即将到达，以便医院在患者到达前动员适当的资源。
对于我院考虑溶栓的患者及时开通绿色通道，从而为病人的救治提供提供良好的平台。急诊神经科医生作为守诊第一站，是制定溶栓方案和诊疗方案的主体，需严格把握溶栓的适应症禁忌症，及对溶栓前一些卒中并发症，及时认识及处理。急诊影像科辅助对卒中患者明确诊断的重要临床医疗资源，CT、MRI、CTA、MRA、CTP、PWI-DWI等成像技术，对缺血性脑卒中的病理生理特征的判定提供依据，在临床指导溶栓治疗起到重要作用。
卒中中心作为静脉溶栓的核心场所及溶栓后管理的重要医疗场所，需要起到①对溶栓适应症再次把握，在监护下静脉溶栓治疗，对溶栓后颅内及全身并发症的处理等作用；②对溶栓病例进行讨论、总结经验及不足，以提高对记性脑卒中的救治的水平及溶栓的管理水平；③溶栓患者的随访，一方面加强对溶栓患者的二级预防，另一方面对溶栓患者的疗效进行评价。
对急性缺血性卒中的溶栓临床的管理模式尚无统一的认识，一方面要医院间交流经验总结经验及不足，另一方面要对溶栓患者进行病例的讨论、总结，做到自身的提高。