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【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）02
【摘要】目的：探讨外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管术后渗液的原因分析及护理对策。方法：回顾分析一例脑出血昏迷患者PICC管带入渗液的临床护理过程。结果：通过对症护理干预，渗液得到控制。结论：积极的对症护理干预可以解除PICC置管后渗液，保留PICC导管满足继续治疗需要。
【关键词】脑出血昏迷；PICC管；渗液；护理
脑出血昏迷患者需昏迷促醒及静脉补充营养等综合治疗，需建立静脉通道，选择合适的静脉给药途径尤为重要。随着科学技术的进步和发展，外周置入中心静脉导管（PICC）已成为化疗输液和长期静脉输液治疗患者首选的安全通道[1] 。PICC与中心静脉（CVC）相比，外周置入中心静脉导管具有更高的安全性，而且操作方便，可以较长时间留置，因此在临床的应用越来越广[2] 。常见并发症有静脉炎、导管堵塞、渗液和感染等。目前PICC穿刺引起的渗液现象较少见，其产生原因不明朗，处理比较棘手，一直以来是临床中比较困扰的的并发症。现将本例脑出血昏迷患者PICC管出现渗液的原因分析及护理对策报道如下。
1临床资料
该例脑出血昏迷患者由2015年1月23日由外院转入康复医学科行昏迷促醒综合治疗，PICC管带入于2015年1月15日置入，穿刺针眼处可见渗液和渗血，通过及时换药以保证穿刺处敷料清洁干燥，局部加压及导管外加强固定和抗感染预防用藥等方法处理后，该例脑出血昏迷患者PICC管渗液完全得到控制，渗液控制时间为20天。
2 PICC渗液常见原因分析及护理对策
2.1穿刺过程中淋巴管损伤及护理对策
临床上PICC穿刺常规首选贵腰静脉，而肘浅淋巴结（亦称滑车上淋巴结）位于肱骨内上髁上方、深筋膜的浅面、贵腰静脉的尺侧，其输出管伴贵腰静脉[3] 。最佳穿刺点为肘窝下二横指处，穿刺点过低，易引起血液回流障碍。穿刺点过高可能损伤神经及淋巴系统，且使患者日常生活不便[4] 。穿刺时选择粗且直、弹性好、无静脉瓣、易于一次穿刺成功的血管，毛细淋巴管广泛存在于周围组织或浅表淋巴管，避免反复穿刺的过程中就有可能损伤浅表淋巴管；同时穿刺时动作应当轻柔，切忌粗暴。
2.2患者因素及护理对策
因患者昏迷，鼻饲流质饮食，营养状况差，血中白蛋白偏低，血管弹性差，置管后包裹不严等均会导致组织液从穿刺点渗出。该患者出汗较多；患者右上肢肌张力较高呈屈曲状；患者易发癫痫等均可导致PICC管穿刺针眼处出现渗液等。通过增加营养、局部加压及PICC置管侧肢体限制康复锻炼和活动等处理20天后渗液得到控制。故置管前必须评估患者营养状况、既往史、疾病状况及肢体活动情况等。
纤维蛋白鞘形成及穿刺点过敏反应均可引起PICC后渗液，可应用尿激酶封管对症处理。导管破裂也可导致穿刺点渗液，可用生理盐水边冲洗导管边将导管缓慢拉出，对导管裂口进行修剪后再使用。
3护理方法
3.1预见性护理
预见性护理是指护理人员根据患者的病情结合以往的经验，运用所掌握的医学知识，对患者潜在存在的护理问题进行综合分析和判断，提前采取一定的干预措施，有效防护护理风险发生的一种护理模式[5] 。护理人员通过对患者的主动评估和提前预防减少各种并发症的发生。穿刺成功后采用无菌纱布、弹力绷带对局部进行加压固定，加强对患者的观察，除了局部是否存在渗血和渗液以外还要关注导管固定位置是否稳定以及是否通畅[6] 。部分患者受到敷料的刺激也会发生过敏性皮炎，而且过度的精神紧张、疲劳导致胃肠道不适都有可能降低机体抵抗力，从而导致过敏性皮炎。
3.2密切观察针眼渗出情况
护士密切观察渗液量、颜色、有无感染等情况。为了保证患者的治疗，同时又不增加患者的经济负担，我们可通过精心护理和治疗等措施尽量保留导管。
3.3局部处理
3.3.1 加强换药：根据渗液量的多少决定换药次数，开始为每日换药一次，渗液量逐渐减少为2-4天换药一次，有污染及时消毒换药更换贴膜，同时换药时将纱布剪成1mmx2mm大小，放在睁眼处，外面覆盖无菌敷料；或者选择带有吸收垫的自粘伤口敷料或者泡沫敷料等。一般28天内渗液可完全停止。
3.3.2防止感染：因患者出汗多、肌张力高呈屈曲状等，局部长期渗液无法保持干燥，存在继发感染的可能，所以在换药过程中要密切观察局部是否有红肿等感染征象，严格执行无菌操作和最大化无菌屏障，必要时使用抗菌药。
3.3.3加压包扎：通过局部加压的方法可以加速淋巴管的闭合，缩短渗液控制时间。穿刺针眼处下方予无菌小方纱布衬垫及无菌敷料覆盖后表面再予3M弹力绷带适当加压固定，渗液的得到明显改善。
3.4心理护理
因家属对PICC管知识知晓的欠缺，患者昏迷无法获得感知不适等。出现渗液后，从针眼渗出液体污染贴膜，必须及时换药更换贴膜，会导致家属的恐惧和焦虑等。因此，管床护士应当多与患者家属沟通交流，让其知晓每日换药或局部加压，限制PICC置管侧上肢活动和康复锻炼等，渗液会得到控制，消除患者家属的顾虑，取得积极配合治疗。
参考文献
[1]
冯玉玲，宋文超，杨硕真，等.静脉治疗护理学组在PICC带管出院患者延续护理中的作用[J].中华护理杂志，2012，47（12）：1083—1084.
[2]曾姚姚，房秋燕，张华，等.水凝胶对PICC置管后机械性静脉炎的预防作用研究[J].护士进修杂志，2012，27（16）：1507—1508
[3]王效杰.徐国成等系统解剖学[M].北京：高等教育出版社，2011：234
[4] 郭丽娟.王立.任少林，等.预防PICC置管并发症的护理方法[J] .实用护理杂志，2003：19（7） 5：-6
[5]胡君娥，龚兵，严研，等.32例上肢静脉障碍致PICC置管困难患者改行中心静脉置管的做法[J].中华护理杂志，2011，46（11）：1124-1125
[6]李静，郑霞.PICC置管后的临床应用体会[J].中国医学创新，2009，6（24）：107—108
【摘要】目的：探讨外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管术后渗液的原因分析及护理对策。方法：回顾分析一例脑出血昏迷患者PICC管带入渗液的临床护理过程。结果：通过对症护理干预，渗液得到控制。结论：积极的对症护理干预可以解除PICC置管后渗液，保留PICC导管满足继续治疗需要。
【关键词】脑出血昏迷；PICC管；渗液；护理
脑出血昏迷患者需昏迷促醒及静脉补充营养等综合治疗，需建立静脉通道，选择合适的静脉给药途径尤为重要。随着科学技术的进步和发展，外周置入中心静脉导管（PICC）已成为化疗输液和长期静脉输液治疗患者首选的安全通道[1] 。PICC与中心静脉（CVC）相比，外周置入中心静脉导管具有更高的安全性，而且操作方便，可以较长时间留置，因此在临床的应用越来越广[2] 。常见并发症有静脉炎、导管堵塞、渗液和感染等。目前PICC穿刺引起的渗液现象较少见，其产生原因不明朗，处理比较棘手，一直以来是临床中比较困扰的的并发症。现将本例脑出血昏迷患者PICC管出现渗液的原因分析及护理对策报道如下。
1临床资料
该例脑出血昏迷患者由2015年1月23日由外院转入康复医学科行昏迷促醒综合治疗，PICC管带入于2015年1月15日置入，穿刺针眼处可见渗液和渗血，通过及时换药以保证穿刺处敷料清洁干燥，局部加压及导管外加强固定和抗感染预防用藥等方法处理后，该例脑出血昏迷患者PICC管渗液完全得到控制，渗液控制时间为20天。
2 PICC渗液常见原因分析及护理对策
2.1穿刺过程中淋巴管损伤及护理对策
临床上PICC穿刺常规首选贵腰静脉，而肘浅淋巴结（亦称滑车上淋巴结）位于肱骨内上髁上方、深筋膜的浅面、贵腰静脉的尺侧，其输出管伴贵腰静脉[3] 。最佳穿刺点为肘窝下二横指处，穿刺点过低，易引起血液回流障碍。穿刺点过高可能损伤神经及淋巴系统，且使患者日常生活不便[4] 。穿刺时选择粗且直、弹性好、无静脉瓣、易于一次穿刺成功的血管，毛细淋巴管广泛存在于周围组织或浅表淋巴管，避免反复穿刺的过程中就有可能损伤浅表淋巴管；同时穿刺时动作应当轻柔，切忌粗暴。
2.2患者因素及护理对策
因患者昏迷，鼻饲流质饮食，营养状况差，血中白蛋白偏低，血管弹性差，置管后包裹不严等均会导致组织液从穿刺点渗出。该患者出汗较多；患者右上肢肌张力较高呈屈曲状；患者易发癫痫等均可导致PICC管穿刺针眼处出现渗液等。通过增加营养、局部加压及PICC置管侧肢体限制康复锻炼和活动等处理20天后渗液得到控制。故置管前必须评估患者营养状况、既往史、疾病状况及肢体活动情况等。
纤维蛋白鞘形成及穿刺点过敏反应均可引起PICC后渗液，可应用尿激酶封管对症处理。导管破裂也可导致穿刺点渗液，可用生理盐水边冲洗导管边将导管缓慢拉出，对导管裂口进行修剪后再使用。
3护理方法
3.1预见性护理
预见性护理是指护理人员根据患者的病情结合以往的经验，运用所掌握的医学知识，对患者潜在存在的护理问题进行综合分析和判断，提前采取一定的干预措施，有效防护护理风险发生的一种护理模式[5] 。护理人员通过对患者的主动评估和提前预防减少各种并发症的发生。穿刺成功后采用无菌纱布、弹力绷带对局部进行加压固定，加强对患者的观察，除了局部是否存在渗血和渗液以外还要关注导管固定位置是否稳定以及是否通畅[6] 。部分患者受到敷料的刺激也会发生过敏性皮炎，而且过度的精神紧张、疲劳导致胃肠道不适都有可能降低机体抵抗力，从而导致过敏性皮炎。
3.2密切观察针眼渗出情况
护士密切观察渗液量、颜色、有无感染等情况。为了保证患者的治疗，同时又不增加患者的经济负担，我们可通过精心护理和治疗等措施尽量保留导管。
3.3局部处理
3.3.1 加强换药：根据渗液量的多少决定换药次数，开始为每日换药一次，渗液量逐渐减少为2-4天换药一次，有污染及时消毒换药更换贴膜，同时换药时将纱布剪成1mmx2mm大小，放在睁眼处，外面覆盖无菌敷料；或者选择带有吸收垫的自粘伤口敷料或者泡沫敷料等。一般28天内渗液可完全停止。
3.3.2防止感染：因患者出汗多、肌张力高呈屈曲状等，局部长期渗液无法保持干燥，存在继发感染的可能，所以在换药过程中要密切观察局部是否有红肿等感染征象，严格执行无菌操作和最大化无菌屏障，必要时使用抗菌药。
3.3.3加压包扎：通过局部加压的方法可以加速淋巴管的闭合，缩短渗液控制时间。穿刺针眼处下方予无菌小方纱布衬垫及无菌敷料覆盖后表面再予3M弹力绷带适当加压固定，渗液的得到明显改善。
3.4心理护理
因家属对PICC管知识知晓的欠缺，患者昏迷无法获得感知不适等。出现渗液后，从针眼渗出液体污染贴膜，必须及时换药更换贴膜，会导致家属的恐惧和焦虑等。因此，管床护士应当多与患者家属沟通交流，让其知晓每日换药或局部加压，限制PICC置管侧上肢活动和康复锻炼等，渗液会得到控制，消除患者家属的顾虑，取得积极配合治疗。
参考文献
[1]
冯玉玲，宋文超，杨硕真，等.静脉治疗护理学组在PICC带管出院患者延续护理中的作用[J].中华护理杂志，2012，47（12）：1083—1084.
[2]曾姚姚，房秋燕，张华，等.水凝胶对PICC置管后机械性静脉炎的预防作用研究[J].护士进修杂志，2012，27（16）：1507—1508
[3]王效杰.徐国成等系统解剖学[M].北京：高等教育出版社，2011：234
[4] 郭丽娟.王立.任少林，等.预防PICC置管并发症的护理方法[J] .实用护理杂志，2003：19（7） 5：-6
[5]胡君娥，龚兵，严研，等.32例上肢静脉障碍致PICC置管困难患者改行中心静脉置管的做法[J].中华护理杂志，2011，46（11）：1124-1125
[6]李静，郑霞.PICC置管后的临床应用体会[J].中国医学创新，2009，6（24）：107—108