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【摘要】目的：探究腰硬联合麻醉与持续硬膜外麻醉剖宫产术对子宫收缩的影响。 方法：将100例有剖腹产指征的患者随机分为两组，观察组采用腰硬联合麻醉（CSEA），对照组采用单纯硬膜外麻醉（CEA），每组各50 例；观察指标：麻醉显效时间、术中平均动脉压、术后头痛情况、术后阴道出血量及术后48h宫底高度。 结果：观察组起效时间快、镇痛完善、肌松和麻醉效果显著优于对照组（P<0.05）；观察组和对照组子宫收缩无明显差异，且均无术后头痛并发症。 结论：腰硬联合麻醉对剖宫产术术后阴道出血量及子宫收缩无显著影响，可安全用于剖宫手术。
【关键词】腰硬联合麻醉；剖宫手术；子宫收缩
【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）08-0376-01
剖宫产手术往往要求麻醉起效快、镇痛完善，肌肉松弛好，便于术后镇痛。腰-硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）具有起效快、镇痛完善，肌松满意，有利于胎儿娩出等优点，而广泛用于剖宫产术[1-3]。但由于腰麻比硬膜外麻醉有更强的肌松作用[2]，其对术后子宫收缩的影响尚无定论， 阻碍了腰硬联合麻醉在剖宫产手术中的应用。本研究采用CSEA行选择性剖宫产术，观察CSEA对剖宫产手术对子宫收缩的影响。
1 资料与方法
1.1一般资料将我院2012年10月2013年10月初产、孕足月、有椎管内麻醉适应证的产妇100 例，随机分为观察组和对照组两组。ASAⅠ～Ⅱ级，年龄22～30 岁，平均26 岁；体重55～70 kg，平均56 kg；均为单胎初产，孕38～41周，无妊娠高血压综合征及异常出血史，无心、肺、肝、肾疾病，术前凝血功能检查正常。两组年龄、体重、产次、孕周比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2麻醉方法两组术前30min肌注射阿托品0.5mg，鲁米那0.1 g。观察组选L2-L3或L3-L4为穿刺间隙，腰穿成功后注入0.15%布比卡因10 ml，然后拔出腰穿针行硬膜外向头端置3.5 cm， 麻醉平面未达T6者经硬膜外导管注射2%利多卡因4 ml。对照组选L1-L2或L2-L3为穿刺间隙，硬外穿刺成功后向头端置管3.5 cm，即注首剂量2%利多卡因3 ml，5 min 后无腰麻症状，再注入余量8-12 ml。
1.3观察指标记录患者麻醉的显效时间(麻醉注药至手术开始时间)，感觉阻滞程度（温觉消失为1 分，痛觉消失为2 分，触觉消失为3 分，深度觉消失为4 分，本体觉消失为5 分），术后阴道出血量，术后头痛并发症，术后48h内宫底高度等多项指标。
1.4统计学方法所有数据以x±s 表示，采用t 检验，检验水准a=0.05，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
两组研究对象各项指标的对比（见表1）表明：观察组的麻醉起效时间和感觉阻滞度较对照组有显著差异，P<0.05，差异有统计学意义；两组在术中平均动脉压、术后阴道出血量及术后48h宫底高度无明显差异，P>0.05，无统计学意义。两组患者术后均未出现头痛并发症。
3 讨论
剖宫产手术时，由于妊娠子宫血液循环十分丰富和子宫血管扩张，手术切开子宫后容易出血。如胎儿娩出后子宫收缩不良，则出血量增加。影响子宫收缩的因素有[4]：（1）由骨盆神经丛引起的反射性收缩；（2）子宫平滑肌的自律性收缩；（3）交感神经令妊娠子宫收缩。循证医学研究初步证明，无论选择性或急诊剖宫产手术的麻醉选择，从麻醉对母体和新生儿的影响考虑，区域阻滞优于全身麻醉[5]。而腰硬联合麻醉具有腰麻和硬膜外麻醉的双重优点[6]，腰硬联合麻醉吸取了腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，取长补短，通过控制麻醉平面以及麻醉药剂量完全可以达到不影响以上神经组织。
表1 观察组与对照组各项指标的比较分析(X±S)
组别 起效时间(min) 平均动脉压(mmHg) 感觉阻滞度(分) 术后阴道出血量(ml) 术后48h宫底高度
观察组 4.35±1.09 106.65±14.30 4.11±0.78 201±60 -1.68±0.62
对照组 13.05±2.56 108.35±13.48 1.59±0.75 208±58 -1.65±0.74
P值 P<0.05 P>0.05 P<0.05 P>0.05 P>0.05
本组研究表明，腰硬联合麻醉起效时间快、镇痛完善、肌松和麻醉效果显著优于单纯硬膜外麻醉，对剖宫产术出血量及子宫收缩无显著影响。采用腰硬联合麻醉可在短时间内完全阻断患者交感神经、感觉神经及运动神经纤维，并可行持续给药及术后镇痛，可望成为剖宫产手术的首选麻醉方法[7]。本文通过对术后子宫底高度的变化及术后阴道出血量作比较证实了腰硬联合麻醉对手术后子宫收缩影响无明显差异，麻醉医师可以打消对选用此法麻醉的顾虑。
参考文献：
[1] 金沐,陈秉学,谭洁芳,等.0.75%罗比卡因与0.75%布比卡因腰麻-硬膜外联合麻醉应用于剖宫产手术的评价[J]. 中华麻醉学杂志,2001,21(6): 337-339.
[2] 周伟,孙德海,黄海波,等. 腰麻-硬膜外联合麻醉对剖宫产母婴肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响[J].中华麻醉学杂志,2003, 23(1):12-15.
[3] 吕洁,陈霞,刘秀芳,等.腰麻-硬膜外联合麻醉在急诊剖宫产术的应用[J].临床麻醉学杂志,2006,22(6):474-475.
[4] 刘华杰，宇兴江，倪华. 妊娠中的子宫收缩调控[J]. 生殖与避孕，2007，27（6）:417-421.
[5] Fleisher LA著.Ling Qun Hu主译.循证临床麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2007: 375-377.
[6]朱崇霞. 腰硬联合麻醉在剖宫产手术的临床应用[J]. 华夏医学，2007，20（4）:789-790.
[7] 缪永辉. 腰麻硬膜外联合麻醉用于急症剖宫产术效果评价[J]. 南通医学院学报，2004，24（3）:344-344.
【关键词】腰硬联合麻醉；剖宫手术；子宫收缩
【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）08-0376-01
剖宫产手术往往要求麻醉起效快、镇痛完善，肌肉松弛好，便于术后镇痛。腰-硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）具有起效快、镇痛完善，肌松满意，有利于胎儿娩出等优点，而广泛用于剖宫产术[1-3]。但由于腰麻比硬膜外麻醉有更强的肌松作用[2]，其对术后子宫收缩的影响尚无定论， 阻碍了腰硬联合麻醉在剖宫产手术中的应用。本研究采用CSEA行选择性剖宫产术，观察CSEA对剖宫产手术对子宫收缩的影响。
1 资料与方法
1.1一般资料将我院2012年10月2013年10月初产、孕足月、有椎管内麻醉适应证的产妇100 例，随机分为观察组和对照组两组。ASAⅠ～Ⅱ级，年龄22～30 岁，平均26 岁；体重55～70 kg，平均56 kg；均为单胎初产，孕38～41周，无妊娠高血压综合征及异常出血史，无心、肺、肝、肾疾病，术前凝血功能检查正常。两组年龄、体重、产次、孕周比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2麻醉方法两组术前30min肌注射阿托品0.5mg，鲁米那0.1 g。观察组选L2-L3或L3-L4为穿刺间隙，腰穿成功后注入0.15%布比卡因10 ml，然后拔出腰穿针行硬膜外向头端置3.5 cm， 麻醉平面未达T6者经硬膜外导管注射2%利多卡因4 ml。对照组选L1-L2或L2-L3为穿刺间隙，硬外穿刺成功后向头端置管3.5 cm，即注首剂量2%利多卡因3 ml，5 min 后无腰麻症状，再注入余量8-12 ml。
1.3观察指标记录患者麻醉的显效时间(麻醉注药至手术开始时间)，感觉阻滞程度（温觉消失为1 分，痛觉消失为2 分，触觉消失为3 分，深度觉消失为4 分，本体觉消失为5 分），术后阴道出血量，术后头痛并发症，术后48h内宫底高度等多项指标。
1.4统计学方法所有数据以x±s 表示，采用t 检验，检验水准a=0.05，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
两组研究对象各项指标的对比（见表1）表明：观察组的麻醉起效时间和感觉阻滞度较对照组有显著差异，P<0.05，差异有统计学意义；两组在术中平均动脉压、术后阴道出血量及术后48h宫底高度无明显差异，P>0.05，无统计学意义。两组患者术后均未出现头痛并发症。
3 讨论
剖宫产手术时，由于妊娠子宫血液循环十分丰富和子宫血管扩张，手术切开子宫后容易出血。如胎儿娩出后子宫收缩不良，则出血量增加。影响子宫收缩的因素有[4]：（1）由骨盆神经丛引起的反射性收缩；（2）子宫平滑肌的自律性收缩；（3）交感神经令妊娠子宫收缩。循证医学研究初步证明，无论选择性或急诊剖宫产手术的麻醉选择，从麻醉对母体和新生儿的影响考虑，区域阻滞优于全身麻醉[5]。而腰硬联合麻醉具有腰麻和硬膜外麻醉的双重优点[6]，腰硬联合麻醉吸取了腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，取长补短，通过控制麻醉平面以及麻醉药剂量完全可以达到不影响以上神经组织。
表1 观察组与对照组各项指标的比较分析(X±S)
组别 起效时间(min) 平均动脉压(mmHg) 感觉阻滞度(分) 术后阴道出血量(ml) 术后48h宫底高度
观察组 4.35±1.09 106.65±14.30 4.11±0.78 201±60 -1.68±0.62
对照组 13.05±2.56 108.35±13.48 1.59±0.75 208±58 -1.65±0.74
P值 P<0.05 P>0.05 P<0.05 P>0.05 P>0.05
本组研究表明，腰硬联合麻醉起效时间快、镇痛完善、肌松和麻醉效果显著优于单纯硬膜外麻醉，对剖宫产术出血量及子宫收缩无显著影响。采用腰硬联合麻醉可在短时间内完全阻断患者交感神经、感觉神经及运动神经纤维，并可行持续给药及术后镇痛，可望成为剖宫产手术的首选麻醉方法[7]。本文通过对术后子宫底高度的变化及术后阴道出血量作比较证实了腰硬联合麻醉对手术后子宫收缩影响无明显差异，麻醉医师可以打消对选用此法麻醉的顾虑。
参考文献：
[1] 金沐,陈秉学,谭洁芳,等.0.75%罗比卡因与0.75%布比卡因腰麻-硬膜外联合麻醉应用于剖宫产手术的评价[J]. 中华麻醉学杂志,2001,21(6): 337-339.
[2] 周伟,孙德海,黄海波,等. 腰麻-硬膜外联合麻醉对剖宫产母婴肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响[J].中华麻醉学杂志,2003, 23(1):12-15.
[3] 吕洁,陈霞,刘秀芳,等.腰麻-硬膜外联合麻醉在急诊剖宫产术的应用[J].临床麻醉学杂志,2006,22(6):474-475.
[4] 刘华杰，宇兴江，倪华. 妊娠中的子宫收缩调控[J]. 生殖与避孕，2007，27（6）:417-421.
[5] Fleisher LA著.Ling Qun Hu主译.循证临床麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2007: 375-377.
[6]朱崇霞. 腰硬联合麻醉在剖宫产手术的临床应用[J]. 华夏医学，2007，20（4）:789-790.
[7] 缪永辉. 腰麻硬膜外联合麻醉用于急症剖宫产术效果评价[J]. 南通医学院学报，2004，24（3）:344-344.