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摘要：目的： 探讨应用Basler钩钢板手术内固定治疗胸锁关节脱位及锁骨近端骨折的临床疗效。方法： 对 5例胸锁关节脱位及12例锁骨近端骨折采用切开复位Basler钩钢板内固定治疗。 结果：术后对17 例患者进行随访，无血管、神经损伤并发症，胸锁关节脱位均达解剖复位，未再出现脱位，锁骨近端骨折均达骨性愈合。根据胸锁关节Rockwood评分，优14例，良2例，优良率100%。 结论： 采用Basler钩钢板内固定治疗胸锁关节脱位及锁骨近端骨折，恢复了胸锁关节解剖学和力学稳定性，手术创伤较小，手术操作简单，并发症少，恢复了肩关节功能，减少了胸锁关节畸形、疼痛、创伤性关节炎、关节僵硬等风险。
关键词：胸锁关节脱位、锁骨近端骨折、Basler钩钢板
胸锁关节脱位临床上不多见，约占肩锁带损伤的3%[1]；锁骨骨折占肩锁带损伤的30%，锁骨近端骨折占锁骨骨折的2%，临床上亦少见。对于胸锁关节脱位和锁骨近端骨折，传统一般采用手法复位保守治疗、拉力螺钉、直角微型钢板、钢丝张力带、克氏针固定、铆钉固定、异体腱修复等方法，但术后胸锁关节再脱位、骨折延迟愈合、骨不连等并发症风险较高，残留不同程度功能障碍。对我院2007 年 8月～2013 年10 月收治的5例胸锁关节脱位及 12 例锁骨近端骨折采用切开复位Basler钩钢板内固定治疗，取得较好疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组17例患者，男10例，女7例；年龄26～72岁；胸锁关节脱位 5 例，锁骨近端骨折 12 例；所有病例均有明确外伤史，交通机动车伤7例，摔伤4例，砸伤3例，撞击伤1例，复合伤2例；伤后临床表现为胸锁部肿痛、畸形，压痛，弹性固定/骨擦感，肩关节上举受限。5例胸锁关节脱位病例中，3例为前脱位，2例为后脱位；2例病例入院根据临床表现、X线检查，考虑为胸锁关节脱位，经CT检查证实为锁骨近端骨折。
1.2 治疗方法 手术采用气管内插管麻醉或颈丛麻醉+局麻，取平卧位，头偏向健侧，自胸骨上缘超过胸骨中线1cm弧形切口跨越胸锁关节，并向锁骨外上方延伸，逐层切开皮肤、浅筋膜、锁骨骨膜，小心剥离锁骨近端骨膜至胸骨以暴露胸锁关节，保护胸锁乳突肌止点，清理除胸锁关节、骨折端血凝块及嵌入软组织，保留关节软骨盘完整性，用神经剥离子或弯头止血钳于胸锁关节下缘紧贴胸骨后缘剥离，形成一胸骨后通道，将胸锁关节或锁骨近端骨折复位后，取一同侧Basler钩钢板适当塑型后，钩端沿胸骨后通道轻柔插入，逐一钻孔、测深，攻入3～4枚螺钉固定，修补胸锁关节囊、胸锁韧带、肋锁韧带。术后定期换药，7～9天拆线，无需悬吊固定处理，逐步加强肩关节前屈、后伸、外展、上举等功能训练。
2结果
2.1接受Basler钩钢板内固定治疗的患者术后手术切口均达甲级愈合，未发现切口感染、切口愈合不良、胸骨骨折及胸腔血管、神经损伤病例，2例患者术后出现胸骨后轻微不适感。术后医从性较好，遵医嘱进行患肢功能训练，所有患者均获得随访，随访时间为4个月～18个月（平均11.76个月），定期复查X线或CT检查，胸锁关节脱位、锁骨近端骨折达解剖复位，未发现Basler钩钢板、螺钉断裂或从胸骨后脱出等内固定失效病例，锁骨近端骨折病例随访后期均达骨性愈合，未发现骨折不愈合病例。有4例患者年龄超过60周岁，内固定存留无特别不适感，建议可不取出内固定物，其余患者在术后9个月～18个月取出内固定物，其中2例患者取出Basler钩钢板内固定物后胸骨后不适感消失。
2.2接受Basler钩钢板内固定治疗的患者经过功能训练指导，根据胸锁关节Rockwood评分，优14例，良2例，优良率100%，功能效果满意。
3讨论
3.1解剖
锁骨的内侧端较为宽大，与胸骨弧形的锁骨窝形成马鞍状关节结构，即胸锁关节，并由关节软骨盘分割成两个独立的关节腔。胸锁关节的稳定性几乎靠关节周围的韧带组织。胸锁关节囊韧带包绕胸锁关节的前上方和后方，增强、增厚关节囊，防止肩关节远端受向下压力而导致锁骨内侧端上移。胸锁关节韧带的交锁机制维持了肩关节外侧端平衡[2]。肋锁韧带将第1肋骨内侧上缘与锁骨内侧端的下缘表面菱形窝相连，是胸锁关节囊韧带撕裂后维持胸锁关节第二道稳定结构。胸锁关节脱位或锁骨近端多由于高能量创伤，间接暴力经传导后作用于锁骨胸锁关节或锁骨近端，导致胸锁关节向前或向后脱位，或导致锁骨近端骨折。
3.2手术治疗
胸锁关节脱位及锁骨近端骨折属于不稳定性脱位/骨折，若采用常规手法复位、8字绷带或悬吊患肢制动，由于锁骨上胸锁乳突肌等肌肉的牵拉导致脱位/骨折加重，锁骨近端向前或向后移位加重后，锁骨有效“杠杆力臂”短缩，锁骨近端与远端应力分布不平衡，局部畸形，可能出现异位骨化，导致胸锁部、肩锁部疼痛、功能障碍。对于无法复位或闭合复位后再脱位的胸锁关节脱位和移位的锁骨近端骨折，目前普遍认为需要手术治疗。
克氏针不能用于胸锁关节脱位和锁骨近端骨折的固定，因为锁骨近端强大的杠杆作用可能导致克氏针切出、断裂导致内固定失效，且固定过程中极有可能损伤胸腔脏器、血管。使用克氏针固定胸锁关节，发生偏移风险亦较高，Kamiyoshihara M等[3]于2005年报道了克氏针漂移入肺的病例。我院于2010年收治了一例右侧胸锁关节脱位，采取切开复位克氏针内固定，术后8个月复查X线发现2枚克氏针均已断裂，克氏针退出，断端在颈部软组织内游走，所幸胸锁关节未发生再脱位，胸骨内克氏针未发生移位。
有文献报道郭志民[4]、李明学[5]等采用T型钢板治疗锁骨近端及胸锁关节脱位，并取得良好疗效。笔者认为，所用钢板一般采用桡骨远端T型，胸骨柄平面不规则，需适当塑型后一端固定于胸骨，另一端固定于锁骨近端，使用较为不方便，且需在胸骨上钻孔、攻入螺钉，胸骨骨折、损伤胸骨后血管及胸腔脏器风险较大，另外胸骨扁而薄，螺钉退出、内固定失效风险也较大。 Balser钩钢板广泛运用于肩锁关节脱位和锁骨远端骨折内固定；根据肩锁关节和胸锁关节在解剖学上的关联性，Balser钩钢板也恰巧能用于不稳定性胸锁关节脱位或锁骨近端骨折内固定。Balser钩钢板其主要优点在于：㈠保留了胸锁关节原有的解剖学特征，保留了胸锁“微动关节”特性，维持了胸锁关节或锁骨近端稳定性，减少了应力集中，符合生物力学特性，一并修复的关节囊韧带、胸锁韧带、肋锁韧带愈合后进一步加强了胸锁关节稳定性，避免了内固定物拆除后再脱位；㈡无需再胸骨上钻孔及攻入螺钉，避免了胸腔血管、脏器损伤，避免了内固定失效导致的胸锁关节再脱位、骨折再发；㈢广泛适用于胸锁关节前脱位、后脱位和锁骨近端前、后移位，对于胸锁关节后脱位或锁骨近端后移位病例，通过锁骨近端的固定，取到提拉复位稳定的作用。术中尽量保留关节软骨盘完整性，用神经剥离子或弯头止血钳于胸锁关节下缘紧贴胸骨后缘剥离出胸骨后通道时，动作应尽量轻柔，同时利于Balser钩钢板置入。因Balser钩钢板置于胸骨后，其钩与胸骨之间形成关节活动，可能导致滑囊或
使胸骨磨损，汤志辉等[6]建议愈合后应尽早取出锁骨钩钢板。
总之，Balser钩钢板治疗胸锁关节脱位或锁骨近端骨折，恢复了胸锁关节解剖学和力学稳定性，手术创伤较小，手术操作简单，并发症少，允许早期功能训练，恢复了肩关节功能，减少了胸锁关节畸形、疼痛、创伤性关节炎、关节僵硬等风险。 Balser钩钢板可作为治疗胸锁关节脱位或锁骨近端骨折的首选。
参考文献：
[1]Cave EF.Fractures and other injuries. Chicago：Year Book Medical Publishers，1958.
[2]Bearn JG.Direcr observations on the function of the capsule of the sternoclavicular joint in the clavicular support.J Anat 1967；101：157-170.
[3]Kamiyoshihara M，Kakegawa S，Otani Y，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery for migration of an orthopedic fixation wire in themediastinum：report of a case[in Japanese].Kyobu Geka 2005；58：403-405.
[4] 郭志民，林石明，林斌，等.T型钢板内固定治疗胸锁关节脱位.临床骨科杂志.2002.5（3）：237-238.
[5]李明学，崔正默，许龙吉，千成日，等.T型锁定钢板治疗锁骨近端骨折及胸锁关节脱位 8 例.中国实用医药.2013.8（27）：97-98.
[6]汤志辉，欧阳国，新李铭，樊建新. 锁骨钩钢板治疗锁骨近端骨折或脱位疗效观察.基层医学论坛.2013.17（1）：45-46.
关键词：胸锁关节脱位、锁骨近端骨折、Basler钩钢板
胸锁关节脱位临床上不多见，约占肩锁带损伤的3%[1]；锁骨骨折占肩锁带损伤的30%，锁骨近端骨折占锁骨骨折的2%，临床上亦少见。对于胸锁关节脱位和锁骨近端骨折，传统一般采用手法复位保守治疗、拉力螺钉、直角微型钢板、钢丝张力带、克氏针固定、铆钉固定、异体腱修复等方法，但术后胸锁关节再脱位、骨折延迟愈合、骨不连等并发症风险较高，残留不同程度功能障碍。对我院2007 年 8月～2013 年10 月收治的5例胸锁关节脱位及 12 例锁骨近端骨折采用切开复位Basler钩钢板内固定治疗，取得较好疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组17例患者，男10例，女7例；年龄26～72岁；胸锁关节脱位 5 例，锁骨近端骨折 12 例；所有病例均有明确外伤史，交通机动车伤7例，摔伤4例，砸伤3例，撞击伤1例，复合伤2例；伤后临床表现为胸锁部肿痛、畸形，压痛，弹性固定/骨擦感，肩关节上举受限。5例胸锁关节脱位病例中，3例为前脱位，2例为后脱位；2例病例入院根据临床表现、X线检查，考虑为胸锁关节脱位，经CT检查证实为锁骨近端骨折。
1.2 治疗方法 手术采用气管内插管麻醉或颈丛麻醉+局麻，取平卧位，头偏向健侧，自胸骨上缘超过胸骨中线1cm弧形切口跨越胸锁关节，并向锁骨外上方延伸，逐层切开皮肤、浅筋膜、锁骨骨膜，小心剥离锁骨近端骨膜至胸骨以暴露胸锁关节，保护胸锁乳突肌止点，清理除胸锁关节、骨折端血凝块及嵌入软组织，保留关节软骨盘完整性，用神经剥离子或弯头止血钳于胸锁关节下缘紧贴胸骨后缘剥离，形成一胸骨后通道，将胸锁关节或锁骨近端骨折复位后，取一同侧Basler钩钢板适当塑型后，钩端沿胸骨后通道轻柔插入，逐一钻孔、测深，攻入3～4枚螺钉固定，修补胸锁关节囊、胸锁韧带、肋锁韧带。术后定期换药，7～9天拆线，无需悬吊固定处理，逐步加强肩关节前屈、后伸、外展、上举等功能训练。
2结果
2.1接受Basler钩钢板内固定治疗的患者术后手术切口均达甲级愈合，未发现切口感染、切口愈合不良、胸骨骨折及胸腔血管、神经损伤病例，2例患者术后出现胸骨后轻微不适感。术后医从性较好，遵医嘱进行患肢功能训练，所有患者均获得随访，随访时间为4个月～18个月（平均11.76个月），定期复查X线或CT检查，胸锁关节脱位、锁骨近端骨折达解剖复位，未发现Basler钩钢板、螺钉断裂或从胸骨后脱出等内固定失效病例，锁骨近端骨折病例随访后期均达骨性愈合，未发现骨折不愈合病例。有4例患者年龄超过60周岁，内固定存留无特别不适感，建议可不取出内固定物，其余患者在术后9个月～18个月取出内固定物，其中2例患者取出Basler钩钢板内固定物后胸骨后不适感消失。
2.2接受Basler钩钢板内固定治疗的患者经过功能训练指导，根据胸锁关节Rockwood评分，优14例，良2例，优良率100%，功能效果满意。
3讨论
3.1解剖
锁骨的内侧端较为宽大，与胸骨弧形的锁骨窝形成马鞍状关节结构，即胸锁关节，并由关节软骨盘分割成两个独立的关节腔。胸锁关节的稳定性几乎靠关节周围的韧带组织。胸锁关节囊韧带包绕胸锁关节的前上方和后方，增强、增厚关节囊，防止肩关节远端受向下压力而导致锁骨内侧端上移。胸锁关节韧带的交锁机制维持了肩关节外侧端平衡[2]。肋锁韧带将第1肋骨内侧上缘与锁骨内侧端的下缘表面菱形窝相连，是胸锁关节囊韧带撕裂后维持胸锁关节第二道稳定结构。胸锁关节脱位或锁骨近端多由于高能量创伤，间接暴力经传导后作用于锁骨胸锁关节或锁骨近端，导致胸锁关节向前或向后脱位，或导致锁骨近端骨折。
3.2手术治疗
胸锁关节脱位及锁骨近端骨折属于不稳定性脱位/骨折，若采用常规手法复位、8字绷带或悬吊患肢制动，由于锁骨上胸锁乳突肌等肌肉的牵拉导致脱位/骨折加重，锁骨近端向前或向后移位加重后，锁骨有效“杠杆力臂”短缩，锁骨近端与远端应力分布不平衡，局部畸形，可能出现异位骨化，导致胸锁部、肩锁部疼痛、功能障碍。对于无法复位或闭合复位后再脱位的胸锁关节脱位和移位的锁骨近端骨折，目前普遍认为需要手术治疗。
克氏针不能用于胸锁关节脱位和锁骨近端骨折的固定，因为锁骨近端强大的杠杆作用可能导致克氏针切出、断裂导致内固定失效，且固定过程中极有可能损伤胸腔脏器、血管。使用克氏针固定胸锁关节，发生偏移风险亦较高，Kamiyoshihara M等[3]于2005年报道了克氏针漂移入肺的病例。我院于2010年收治了一例右侧胸锁关节脱位，采取切开复位克氏针内固定，术后8个月复查X线发现2枚克氏针均已断裂，克氏针退出，断端在颈部软组织内游走，所幸胸锁关节未发生再脱位，胸骨内克氏针未发生移位。
有文献报道郭志民[4]、李明学[5]等采用T型钢板治疗锁骨近端及胸锁关节脱位，并取得良好疗效。笔者认为，所用钢板一般采用桡骨远端T型，胸骨柄平面不规则，需适当塑型后一端固定于胸骨，另一端固定于锁骨近端，使用较为不方便，且需在胸骨上钻孔、攻入螺钉，胸骨骨折、损伤胸骨后血管及胸腔脏器风险较大，另外胸骨扁而薄，螺钉退出、内固定失效风险也较大。 Balser钩钢板广泛运用于肩锁关节脱位和锁骨远端骨折内固定；根据肩锁关节和胸锁关节在解剖学上的关联性，Balser钩钢板也恰巧能用于不稳定性胸锁关节脱位或锁骨近端骨折内固定。Balser钩钢板其主要优点在于：㈠保留了胸锁关节原有的解剖学特征，保留了胸锁“微动关节”特性，维持了胸锁关节或锁骨近端稳定性，减少了应力集中，符合生物力学特性，一并修复的关节囊韧带、胸锁韧带、肋锁韧带愈合后进一步加强了胸锁关节稳定性，避免了内固定物拆除后再脱位；㈡无需再胸骨上钻孔及攻入螺钉，避免了胸腔血管、脏器损伤，避免了内固定失效导致的胸锁关节再脱位、骨折再发；㈢广泛适用于胸锁关节前脱位、后脱位和锁骨近端前、后移位，对于胸锁关节后脱位或锁骨近端后移位病例，通过锁骨近端的固定，取到提拉复位稳定的作用。术中尽量保留关节软骨盘完整性，用神经剥离子或弯头止血钳于胸锁关节下缘紧贴胸骨后缘剥离出胸骨后通道时，动作应尽量轻柔，同时利于Balser钩钢板置入。因Balser钩钢板置于胸骨后，其钩与胸骨之间形成关节活动，可能导致滑囊或
使胸骨磨损，汤志辉等[6]建议愈合后应尽早取出锁骨钩钢板。
总之，Balser钩钢板治疗胸锁关节脱位或锁骨近端骨折，恢复了胸锁关节解剖学和力学稳定性，手术创伤较小，手术操作简单，并发症少，允许早期功能训练，恢复了肩关节功能，减少了胸锁关节畸形、疼痛、创伤性关节炎、关节僵硬等风险。 Balser钩钢板可作为治疗胸锁关节脱位或锁骨近端骨折的首选。
参考文献：
[1]Cave EF.Fractures and other injuries. Chicago：Year Book Medical Publishers，1958.
[2]Bearn JG.Direcr observations on the function of the capsule of the sternoclavicular joint in the clavicular support.J Anat 1967；101：157-170.
[3]Kamiyoshihara M，Kakegawa S，Otani Y，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery for migration of an orthopedic fixation wire in themediastinum：report of a case[in Japanese].Kyobu Geka 2005；58：403-405.
[4] 郭志民，林石明，林斌，等.T型钢板内固定治疗胸锁关节脱位.临床骨科杂志.2002.5（3）：237-238.
[5]李明学，崔正默，许龙吉，千成日，等.T型锁定钢板治疗锁骨近端骨折及胸锁关节脱位 8 例.中国实用医药.2013.8（27）：97-98.
[6]汤志辉，欧阳国，新李铭，樊建新. 锁骨钩钢板治疗锁骨近端骨折或脱位疗效观察.基层医学论坛.2013.17（1）：45-46.