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[摘要]目的利用fMRI技术研究点按穴位法、常规方法诱发Bechterev屈曲反射法对脑功能重朔的影响。方法选择2014年4月-2015年9月期间，福建中医药大学附属康复医院住院和门诊符合纳入标准23例右脑脑卒中的患者，先后随机用点穴法及常规方法诱发左下肢Bechterev屈曲反射为刺激模式，采用组块设计，使用fMRI检测，利用spm8和xjview软件数据分析。结果本研究两种方法均以激活右侧大脑和左侧小脑为主；点穴方法对脑的激活主要有双侧小脑、双侧枕叶、双侧额叶、双侧颞叶，右中央旁小叶、右顶下小叶；常规方法对脑的激活主要有双侧小脑、双侧枕叶、双侧额叶，右中央旁小叶、右顶下小叶；点穴方法同常规方法比较，点穴方法激活脑区为左颞中回、右颞上回、右颞中回，常规方法未激活上述脑区，激活脑区结果差异有统计学意义（P<0.01，K>10）。结论本研究两种手法均能促进脑卒中患者脑部功能重组；点穴方法比常规手法更具有广泛激活效应，其更易激发Bechterev屈曲反射的机制可能是点穴手法促进颞叶功能区对运动功能的补偿。
[关键词]丘墟穴位；穴位按压；反射；脑卒中；功能性磁共振成像
恢复脑卒中患者下肢运动功能，尤其是步行能力，是临床康复的主要目的之一。经丘墟穴诱发脑卒中患者下肢屈曲反射的治疗方法比常规方法更容易激发屈曲反射、更有效地促进了脑卒中患者下肢运动功能的恢复，但是下肢屈曲反射属于脊髓水平的反射，对脑卒中患者的作用机制尚不清楚，故本研究采用BOLD-fMRI方法进一步探讨点穴方法诱发脑卒中患者屈曲反应的脑部激活效应。
1资料与方法
1.1一般资料
2014年4月～2015年9月期间，按就诊顺序收集福建中医药大学附属康复医院住院和门诊脑卒中符合纳入标准患者23例。23例患者，病程15～73d，平均（56.0±27.8）d；年龄51～65岁，平均（52.4±9.3）岁；脑梗死16例，脑出血7例；男13例，女10例；均为右利手。入选标准：（1）符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的《脑血管病诊断标准》中的脑卒中诊断标准，病变侧在右脑的患者；（2）病程在3个月以内生命体征稳定者；（3）Brunnstrom分期在Ⅱ期～V期患者；（4）无明显下肢踝关节被动运动受限的患者；（5）首次脑卒中，无其他急性疾病以及严重并发症，无严重认知功能障碍且能主动配合fMRI检测患者；（6）年龄75岁以下者；（7）愿意签署知情同意书者。
1.2研究方法
同一患者先后随机用点穴方法、常规方法诱发下肢Bechterev屈曲反射的同时进行脑部fMRI检测对比研究，每种刺激方法间让患者静卧休息10min。
1.2.1点穴诱发Bechterev屈曲反射方法点按位置：丘墟穴。方法：患者仰卧位或坐位，治疗师拇指末端点按患肢丘墟穴位，同时其余四指共同握住患侧肢体远端，拇指持续按压穴位诱发患侧下肢屈曲反射。拇指按压穴位力度控制在3kg左右。
1.2.2常规Bechterev屈曲反射诱发方法患者仰卧位，治疗师握患足的足趾被动屈曲以诱发患肢Bechterev屈曲反射。
1.3刺激模式
每种刺激手法采用组块模式设计，静息30s→刺激30s→静息30s→刺激30s→直至扫描结束，重复5次，刺激频率12次/min（1次/5s），总共时间300s。
1.4 fMRI检测方法
采用GEHDX 3.0T磁共振扫描仪进行扫，首先采用3D-MPRAGE获得矢状位T1加权定位解剖像，然后采集BOLD-fMRI数据，共扫描230s，采用梯度回波成像序列（GRE-EPI）获得T2加权图像，EPI序列参数：重复时间2000ms，回波时间23ms，翻转角90°，视野200mm×200mm，层厚4mm，矩阵64×64，层间距0mm，层数40。
1.5统计血处理
采用SPM8及xiview软件进行数据处理和统计分析，统计分析采用单样本t检验，计算出每个像素对应的t值，然后绘制成统计参数图。根据平均脑功能图得出脑激活区域的解剖位置，定位激活区的中心坐标、激活强度、Brodmann分区，描述大脑不同区域的激活情况。统计检验显著性标准为P<0.01，连续激活像素数达到K=IO以上的区域考虑为有意义激活区。
2结果
2.1点穴方法对脑卒中患者的激活的脑区结果
与SPM8基线状态比较，点穴方法对脑区的激活结果：左侧小脑激活左小脑后叶；右小脑激活右小脑后叶；左侧大脑激活枕叶（BAl8）、额上回（BA8，9）、颞上回（BA42，22）、颞中回（BA39）、扣带回（BA24）；右侧大脑激活枕叶（BAl8）、额上回（BA6）、额中回（BAIO）、中央旁小叶（BA4）、颞上回（BA41，22）、颞下回（BA20）、顶下小叶（BA40）。见表1，图1。
2.2常规方法对脑卒中患者激活的脑区结果
与SPM8基线状态比较，常规方法对脑区的激活结果：左侧小脑激活左小脑后叶；右小脑激活右小脑后叶；左侧大脑激活额叶（BA10，11）、枕下回（BAl7）；右侧大脑激活枕叶（BAl8）、额上回（BAl0）、中央旁小叶（BA4）、顶下小叶（BA40）。见表2，图2。
2.3点穴方法和常规方法比较有显著性差异的脑区结果
点穴方法和常规方法比较，点穴方法激活了左侧大脑颞中回（BA21）、右大脑颞上回（BA22）、右大脑颞中回（BA21），常规方法未激活上述脑区，激活脑区结果有显著性差异（P<0.01，K>10）。点穴方法可能通过进一步激活脑卒中患者颞叶，从而促进患者下肢功能更有效的恢复。见表3，图3。
3讨论
脑卒中踝关节功能障碍引起的足下垂较为常见。脑卒中偏瘫患者下肢功能恢复主要依靠大脑功能重组，主动训练可以促进脑卒中患者脑部功能重组，然而不能主动踝背屈患者却常常成为康复训练的棘手问题，Bechterev屈曲反射法属于Brunnstrom技术的训练方法之一，常常首选用于诱发脑卒中患者踝关节内翻下垂，不能自主背屈的患者。本研究所取的“丘墟”穴，属足少阳胆经穴，在足外踝的前下方趾长伸肌腱的外侧凹陷处，点按它所诱发的反射运动可以用Bechterev屈曲反射机制来解释。 近年来，利用血氧水平依赖性功能性磁共振成像（BOLD.fMRI）证明肢体主动及被动运动可以对脑卒中患者大脑功能重组的研究较多，却少有对关于原始反射训练方法的研究，Bechterev屈曲反射属于脊髓水平的反射，对脑卒中患者脑部作用机制尚不清楚，故本研究采用BOLD-fMRI方法进一步探讨Bechterev屈曲反射是否对脑卒中患者大脑功能重组及点穴方法比常规方法更容易激发屈曲反射、更有效地促进了脑卒中患者下肢运动功能的恢复的脑部激活机制。
研究显示两种手法均对双侧脑部具有激活效应，激活以偏瘫对侧大脑为主，两种方法均激活小脑后叶、中央旁小叶BA4（M1区）、右侧大脑额上回BA6（辅助运动区SMA）。国外的研究普遍认为急性期脑梗死的脑功能区域激活模式为双侧大脑内各区域；小脑是中枢神经系统的重要组成部分，与运动、感觉、认知等多种脑机能相关，调节小脑功能具有促进脑损伤患者功能康复的潜力；运动的计划是由大脑辅助运动区SMA和前运动皮层PMA和基底神经节以及皮层小脑参与，运动的编程由大脑初级运动皮层M1和脊髓小脑参与，说明该激活区和患者下肢运动控制有关。本研究表明两种训练方法均能促进脑卒中患者脑部的代偿及功能重组。
点穴手法和常规手法比较后有显著性差异的脑区为双侧大脑颞叶，以右侧颞叶为主。由于丘墟穴系足少阳胆经之原穴，胆经与耳密切相关，即“胆经循行部位起于目外眦，上至头角，下行到耳后，再折回上行，经额部至眉上，又向后折至风池穴，沿颈下行至肩上……”，本研究表明点按丘墟穴位激活脑部区域和胆经在头部主要循行于耳周围颞侧是一致的。“丘墟”属足少阳胆经原穴，该穴位可以治疗肝胆经脉所主的相应病症。张景岳认为中风的发生实以肝风内动为主，其病位在肝，故治疗中风当以治肝为主，故点按丘墟穴可以治疗肝胆经脉所主中风病症。
本研究和钟治平等通过针刺丘墟穴主要激活脑部区域位于颞叶的结果一致，点穴方法可能通过更广泛地激活脑卒中患者颞叶，从而达到治疗的目的。高润等认为颞叶主要与语言和听觉有关，踝关节运动激活颞叶可能为脑梗死后非运动功能区对运动功能的补偿，或许语言、听觉功能与运动功能之间的联系更为紧密。非运动区的激活可能有利于脑卒中患者运动功能的改善。本研究提示颞叶的激活可能是点穴手法比常规手法更有效地促进脑卒中患者下肢功能恢复的脑部机制之一。
综上所述，两种手法的反射中枢虽然在脊髓，但是对脑卒中患者脑部具有激活效应，促进了脑部的功能重组。点穴方法同常规手法对比具有更广泛的激活效应，可能是通过激活脑卒中患者脑部的颞叶，让颞叶功能区对运动功能的补偿从而达到治疗目的。
[关键词]丘墟穴位；穴位按压；反射；脑卒中；功能性磁共振成像
恢复脑卒中患者下肢运动功能，尤其是步行能力，是临床康复的主要目的之一。经丘墟穴诱发脑卒中患者下肢屈曲反射的治疗方法比常规方法更容易激发屈曲反射、更有效地促进了脑卒中患者下肢运动功能的恢复，但是下肢屈曲反射属于脊髓水平的反射，对脑卒中患者的作用机制尚不清楚，故本研究采用BOLD-fMRI方法进一步探讨点穴方法诱发脑卒中患者屈曲反应的脑部激活效应。
1资料与方法
1.1一般资料
2014年4月～2015年9月期间，按就诊顺序收集福建中医药大学附属康复医院住院和门诊脑卒中符合纳入标准患者23例。23例患者，病程15～73d，平均（56.0±27.8）d；年龄51～65岁，平均（52.4±9.3）岁；脑梗死16例，脑出血7例；男13例，女10例；均为右利手。入选标准：（1）符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的《脑血管病诊断标准》中的脑卒中诊断标准，病变侧在右脑的患者；（2）病程在3个月以内生命体征稳定者；（3）Brunnstrom分期在Ⅱ期～V期患者；（4）无明显下肢踝关节被动运动受限的患者；（5）首次脑卒中，无其他急性疾病以及严重并发症，无严重认知功能障碍且能主动配合fMRI检测患者；（6）年龄75岁以下者；（7）愿意签署知情同意书者。
1.2研究方法
同一患者先后随机用点穴方法、常规方法诱发下肢Bechterev屈曲反射的同时进行脑部fMRI检测对比研究，每种刺激方法间让患者静卧休息10min。
1.2.1点穴诱发Bechterev屈曲反射方法点按位置：丘墟穴。方法：患者仰卧位或坐位，治疗师拇指末端点按患肢丘墟穴位，同时其余四指共同握住患侧肢体远端，拇指持续按压穴位诱发患侧下肢屈曲反射。拇指按压穴位力度控制在3kg左右。
1.2.2常规Bechterev屈曲反射诱发方法患者仰卧位，治疗师握患足的足趾被动屈曲以诱发患肢Bechterev屈曲反射。
1.3刺激模式
每种刺激手法采用组块模式设计，静息30s→刺激30s→静息30s→刺激30s→直至扫描结束，重复5次，刺激频率12次/min（1次/5s），总共时间300s。
1.4 fMRI检测方法
采用GEHDX 3.0T磁共振扫描仪进行扫，首先采用3D-MPRAGE获得矢状位T1加权定位解剖像，然后采集BOLD-fMRI数据，共扫描230s，采用梯度回波成像序列（GRE-EPI）获得T2加权图像，EPI序列参数：重复时间2000ms，回波时间23ms，翻转角90°，视野200mm×200mm，层厚4mm，矩阵64×64，层间距0mm，层数40。
1.5统计血处理
采用SPM8及xiview软件进行数据处理和统计分析，统计分析采用单样本t检验，计算出每个像素对应的t值，然后绘制成统计参数图。根据平均脑功能图得出脑激活区域的解剖位置，定位激活区的中心坐标、激活强度、Brodmann分区，描述大脑不同区域的激活情况。统计检验显著性标准为P<0.01，连续激活像素数达到K=IO以上的区域考虑为有意义激活区。
2结果
2.1点穴方法对脑卒中患者的激活的脑区结果
与SPM8基线状态比较，点穴方法对脑区的激活结果：左侧小脑激活左小脑后叶；右小脑激活右小脑后叶；左侧大脑激活枕叶（BAl8）、额上回（BA8，9）、颞上回（BA42，22）、颞中回（BA39）、扣带回（BA24）；右侧大脑激活枕叶（BAl8）、额上回（BA6）、额中回（BAIO）、中央旁小叶（BA4）、颞上回（BA41，22）、颞下回（BA20）、顶下小叶（BA40）。见表1，图1。
2.2常规方法对脑卒中患者激活的脑区结果
与SPM8基线状态比较，常规方法对脑区的激活结果：左侧小脑激活左小脑后叶；右小脑激活右小脑后叶；左侧大脑激活额叶（BA10，11）、枕下回（BAl7）；右侧大脑激活枕叶（BAl8）、额上回（BAl0）、中央旁小叶（BA4）、顶下小叶（BA40）。见表2，图2。
2.3点穴方法和常规方法比较有显著性差异的脑区结果
点穴方法和常规方法比较，点穴方法激活了左侧大脑颞中回（BA21）、右大脑颞上回（BA22）、右大脑颞中回（BA21），常规方法未激活上述脑区，激活脑区结果有显著性差异（P<0.01，K>10）。点穴方法可能通过进一步激活脑卒中患者颞叶，从而促进患者下肢功能更有效的恢复。见表3，图3。
3讨论
脑卒中踝关节功能障碍引起的足下垂较为常见。脑卒中偏瘫患者下肢功能恢复主要依靠大脑功能重组，主动训练可以促进脑卒中患者脑部功能重组，然而不能主动踝背屈患者却常常成为康复训练的棘手问题，Bechterev屈曲反射法属于Brunnstrom技术的训练方法之一，常常首选用于诱发脑卒中患者踝关节内翻下垂，不能自主背屈的患者。本研究所取的“丘墟”穴，属足少阳胆经穴，在足外踝的前下方趾长伸肌腱的外侧凹陷处，点按它所诱发的反射运动可以用Bechterev屈曲反射机制来解释。 近年来，利用血氧水平依赖性功能性磁共振成像（BOLD.fMRI）证明肢体主动及被动运动可以对脑卒中患者大脑功能重组的研究较多，却少有对关于原始反射训练方法的研究，Bechterev屈曲反射属于脊髓水平的反射，对脑卒中患者脑部作用机制尚不清楚，故本研究采用BOLD-fMRI方法进一步探讨Bechterev屈曲反射是否对脑卒中患者大脑功能重组及点穴方法比常规方法更容易激发屈曲反射、更有效地促进了脑卒中患者下肢运动功能的恢复的脑部激活机制。
研究显示两种手法均对双侧脑部具有激活效应，激活以偏瘫对侧大脑为主，两种方法均激活小脑后叶、中央旁小叶BA4（M1区）、右侧大脑额上回BA6（辅助运动区SMA）。国外的研究普遍认为急性期脑梗死的脑功能区域激活模式为双侧大脑内各区域；小脑是中枢神经系统的重要组成部分，与运动、感觉、认知等多种脑机能相关，调节小脑功能具有促进脑损伤患者功能康复的潜力；运动的计划是由大脑辅助运动区SMA和前运动皮层PMA和基底神经节以及皮层小脑参与，运动的编程由大脑初级运动皮层M1和脊髓小脑参与，说明该激活区和患者下肢运动控制有关。本研究表明两种训练方法均能促进脑卒中患者脑部的代偿及功能重组。
点穴手法和常规手法比较后有显著性差异的脑区为双侧大脑颞叶，以右侧颞叶为主。由于丘墟穴系足少阳胆经之原穴，胆经与耳密切相关，即“胆经循行部位起于目外眦，上至头角，下行到耳后，再折回上行，经额部至眉上，又向后折至风池穴，沿颈下行至肩上……”，本研究表明点按丘墟穴位激活脑部区域和胆经在头部主要循行于耳周围颞侧是一致的。“丘墟”属足少阳胆经原穴，该穴位可以治疗肝胆经脉所主的相应病症。张景岳认为中风的发生实以肝风内动为主，其病位在肝，故治疗中风当以治肝为主，故点按丘墟穴可以治疗肝胆经脉所主中风病症。
本研究和钟治平等通过针刺丘墟穴主要激活脑部区域位于颞叶的结果一致，点穴方法可能通过更广泛地激活脑卒中患者颞叶，从而达到治疗的目的。高润等认为颞叶主要与语言和听觉有关，踝关节运动激活颞叶可能为脑梗死后非运动功能区对运动功能的补偿，或许语言、听觉功能与运动功能之间的联系更为紧密。非运动区的激活可能有利于脑卒中患者运动功能的改善。本研究提示颞叶的激活可能是点穴手法比常规手法更有效地促进脑卒中患者下肢功能恢复的脑部机制之一。
综上所述，两种手法的反射中枢虽然在脊髓，但是对脑卒中患者脑部具有激活效应，促进了脑部的功能重组。点穴方法同常规手法对比具有更广泛的激活效应，可能是通过激活脑卒中患者脑部的颞叶，让颞叶功能区对运动功能的补偿从而达到治疗目的。