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摘 要 目的：探讨侵袭性肺部真菌感染（IFI）的预防及治疗。方法：对2005～2006年收治的819例患者中临床真菌感染情况进行回顾性调查、分析。结果：发现真菌感染检出率达全部痰检阳性的58.51%,而白色念珠菌的痰检阳性率达真菌感染中的76.71%，并有明显的高龄分布。结论：白色念珠菌为条件致病菌，易感者均为继发性肺部真菌感染。病因复杂，多伴有或合并多种疾病，并且长期应用抗生素种类均达2种以上。可以从保护易感人群入手，对高危患者加强防护、监测并实施必要的经验性治疗，有助于减少肺部真菌感染的机会。
关键词 侵袭性肺部真菌感染（IFI） 痰细菌培养 白色念珠菌
资料与方法
我院2005～2006年共收治各种呼吸道疾病819例，其中女170例，男649例；年龄14～93岁，平均59.48±16.38岁。其中COPD476例、肺炎（包括吸入性肺炎）105例、肺间质纤维化（包括结缔组织病）77例、晚期肺癌85例、结核性胸膜炎36例、矽肺7例、韦格内氏肉芽肿2例、结节病1粒、白血病骨髓移植术后1粒、其他（包括发热原因待查、肺结核等）29例。
其中80%的患者病因复杂，多同时合并或伴发多种疾病，应用2种以上抗生素治疗均达2周以上。部分肺间质纤维化、结缔组织病、结节病及韦格内氏肉芽肿患者长期应用糖皮质激素治疗达2个月以上。
做过痰液细菌检查者549例（67.03%），其中痰培养检查次数为707次，每人检查1～5次不等，平均1.28次。
一般连续3次痰检阳性且为同一种菌时，对诊断有意义。
痰检结果：707次痰细菌检查中，阳性323次（45.69%）；其中细菌检出阳性134次（占全部菌检阳性的41.48%），真菌阳性者为189次（58.52%）。真菌检出者中，菌量>30%者97例，占51.31%，对临床治疗有明显的指导意义。全部真菌阳性者中白色念珠菌145次（76.71%）。从年龄分布来看，50岁以下14例（7.40%），50～59岁13例（6.88%），60～69岁26例（13.75%），70岁以上136例（71.95%），有明显的高龄分布。97例患者均为继发性肺部真菌感染。
判断及治疗：由于深部真菌感染的临床表现无特征性，确诊较困难，因此对痰液真菌检查的结果还应结合临床加以判断，以便制定有效的治疗方案。
痰培养出真菌量>30%者，对于临床治疗有明显指导意义，可根据药物敏感试验结果及患者的全身情况选择合适的抗真菌药物治疗。
痰培养出真菌量<30%，而患者又无临床症状，可考虑标本污染所致，应加强口腔护理及临床监测。
对菌量<30%或痰细菌检查阴性者，如有下列肺部真菌感染的高危因素之一者，均应考虑有肺部真菌感染的可能，需及时给予相关的检查及治疗。①70岁以上的老年人，长期大量应用广谱、高效抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的患者；②接受化疗、放疗后的患者出现肺部感染时；③原有肺部细菌感染，经足量抗生素治疗无效，病情持续恶化或好转后又恶化；④体温持续不退，或退后复升或体温退后病情又恶化者；⑤胸部X线片、CT片检查示，肺部出现新的病变或两中下肺野呈弥漫性斑片影或圆形块状影，不能用细菌、病毒性肺炎解释者。
菌量<30%或痰细菌检查阴性者，如伴有下列症状，也要考虑真菌感染的可能，应及早给予抗真菌治疗。①咳嗽，咳白色黏痰或脓痰，痰多呈胶冻样，黏稠，可抽出长丝，不易拉断，难咳出，偶带血丝，气急等。②口腔咽部可见覆盖点状白膜，肺部可闻及干、湿啰音。另外，还需结合患者的病史、症状、体征及辅助检查结果综合考虑，以防漏诊。
结 果
97例IFI患者，治愈29例（29.89%），好转31例（31.95%），放弃9例（9.27%），死亡28例（28.86%）。患者住院17～88天，平均32天。
讨 论
据统计为2000年我国医院真菌感染率已达24.4%[1]，而肺部真菌感染占内脏真菌感染的首位[2]。正常人发生念珠菌肺炎的发病率为0.23%～4.5%[3]，其疗效及转归很大程度上取决于能否早期诊治。另外防患于未然，加强空气消毒和净化，做好患者的口腔护理，防止病从口入，保护高危人群，加强宣传教育，也尤为重要。
应积极治疗原发病和基础疾病，控制诱发因素，在真菌感染的高危人群中开展系统性连续监测。
对新入院患者，先按经验选用抗生素，同时做痰培养及药敏检查，待痰培养及药敏结果回报后，再调整为敏感的抗生素。尽可能使用窄谱抗生素，严格控制剂量和疗程；严格掌握激素、抗生素的适应证、剂量和疗程。
减少医源性感染因素，加强支持治疗，提高机体的免疫力。对存在肺部真菌感染高危因素的患者，应加强预防。
经验性抗真菌治疗：是指在免疫缺陷、长期应用激素后出现不明原因发热；广谱抗生素治疗7天无效者，或者起初有效但3～7天后再发热者，在积极寻找病因的同时，可经验性应用抗真菌药物治疗，其疗程以3～4周为宜。
抗真菌药物的应用：由于真菌细胞和人类细胞相似，因此抗真菌药物的不良反应较多。因此应尽可能按痰培养及药敏的结果，并综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素，同时还考虑患者全身情况及肝、肾功能等因素选择抗真菌药物。
参考文献
1 钟南山.深部真菌感染.新的挑战与展望.中华结核和呼吸杂志，2006，29（5）.
2 孙铁英.常见继发性肺部真菌感染的特点.中国实用内科杂志，2003， 23（6）.
3 王辉.真菌体外鉴定和药敏试验的临床意义.中华结核和呼吸杂志2006，29（5）.
关键词 侵袭性肺部真菌感染（IFI） 痰细菌培养 白色念珠菌
资料与方法
我院2005～2006年共收治各种呼吸道疾病819例，其中女170例，男649例；年龄14～93岁，平均59.48±16.38岁。其中COPD476例、肺炎（包括吸入性肺炎）105例、肺间质纤维化（包括结缔组织病）77例、晚期肺癌85例、结核性胸膜炎36例、矽肺7例、韦格内氏肉芽肿2例、结节病1粒、白血病骨髓移植术后1粒、其他（包括发热原因待查、肺结核等）29例。
其中80%的患者病因复杂，多同时合并或伴发多种疾病，应用2种以上抗生素治疗均达2周以上。部分肺间质纤维化、结缔组织病、结节病及韦格内氏肉芽肿患者长期应用糖皮质激素治疗达2个月以上。
做过痰液细菌检查者549例（67.03%），其中痰培养检查次数为707次，每人检查1～5次不等，平均1.28次。
一般连续3次痰检阳性且为同一种菌时，对诊断有意义。
痰检结果：707次痰细菌检查中，阳性323次（45.69%）；其中细菌检出阳性134次（占全部菌检阳性的41.48%），真菌阳性者为189次（58.52%）。真菌检出者中，菌量>30%者97例，占51.31%，对临床治疗有明显的指导意义。全部真菌阳性者中白色念珠菌145次（76.71%）。从年龄分布来看，50岁以下14例（7.40%），50～59岁13例（6.88%），60～69岁26例（13.75%），70岁以上136例（71.95%），有明显的高龄分布。97例患者均为继发性肺部真菌感染。
判断及治疗：由于深部真菌感染的临床表现无特征性，确诊较困难，因此对痰液真菌检查的结果还应结合临床加以判断，以便制定有效的治疗方案。
痰培养出真菌量>30%者，对于临床治疗有明显指导意义，可根据药物敏感试验结果及患者的全身情况选择合适的抗真菌药物治疗。
痰培养出真菌量<30%，而患者又无临床症状，可考虑标本污染所致，应加强口腔护理及临床监测。
对菌量<30%或痰细菌检查阴性者，如有下列肺部真菌感染的高危因素之一者，均应考虑有肺部真菌感染的可能，需及时给予相关的检查及治疗。①70岁以上的老年人，长期大量应用广谱、高效抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的患者；②接受化疗、放疗后的患者出现肺部感染时；③原有肺部细菌感染，经足量抗生素治疗无效，病情持续恶化或好转后又恶化；④体温持续不退，或退后复升或体温退后病情又恶化者；⑤胸部X线片、CT片检查示，肺部出现新的病变或两中下肺野呈弥漫性斑片影或圆形块状影，不能用细菌、病毒性肺炎解释者。
菌量<30%或痰细菌检查阴性者，如伴有下列症状，也要考虑真菌感染的可能，应及早给予抗真菌治疗。①咳嗽，咳白色黏痰或脓痰，痰多呈胶冻样，黏稠，可抽出长丝，不易拉断，难咳出，偶带血丝，气急等。②口腔咽部可见覆盖点状白膜，肺部可闻及干、湿啰音。另外，还需结合患者的病史、症状、体征及辅助检查结果综合考虑，以防漏诊。
结 果
97例IFI患者，治愈29例（29.89%），好转31例（31.95%），放弃9例（9.27%），死亡28例（28.86%）。患者住院17～88天，平均32天。
讨 论
据统计为2000年我国医院真菌感染率已达24.4%[1]，而肺部真菌感染占内脏真菌感染的首位[2]。正常人发生念珠菌肺炎的发病率为0.23%～4.5%[3]，其疗效及转归很大程度上取决于能否早期诊治。另外防患于未然，加强空气消毒和净化，做好患者的口腔护理，防止病从口入，保护高危人群，加强宣传教育，也尤为重要。
应积极治疗原发病和基础疾病，控制诱发因素，在真菌感染的高危人群中开展系统性连续监测。
对新入院患者，先按经验选用抗生素，同时做痰培养及药敏检查，待痰培养及药敏结果回报后，再调整为敏感的抗生素。尽可能使用窄谱抗生素，严格控制剂量和疗程；严格掌握激素、抗生素的适应证、剂量和疗程。
减少医源性感染因素，加强支持治疗，提高机体的免疫力。对存在肺部真菌感染高危因素的患者，应加强预防。
经验性抗真菌治疗：是指在免疫缺陷、长期应用激素后出现不明原因发热；广谱抗生素治疗7天无效者，或者起初有效但3～7天后再发热者，在积极寻找病因的同时，可经验性应用抗真菌药物治疗，其疗程以3～4周为宜。
抗真菌药物的应用：由于真菌细胞和人类细胞相似，因此抗真菌药物的不良反应较多。因此应尽可能按痰培养及药敏的结果，并综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素，同时还考虑患者全身情况及肝、肾功能等因素选择抗真菌药物。
参考文献
1 钟南山.深部真菌感染.新的挑战与展望.中华结核和呼吸杂志，2006，29（5）.
2 孙铁英.常见继发性肺部真菌感染的特点.中国实用内科杂志，2003， 23（6）.
3 王辉.真菌体外鉴定和药敏试验的临床意义.中华结核和呼吸杂志2006，29（5）.