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【摘 要】目的：研究血清降鈣素原区分重症监护病房患者革兰阳性与革兰阴性菌感染的价值， 以便有效指导经验性用药时抗菌药物的选择。方法：对重症监护病房革兰阳性菌及革兰阴性菌感染及非细菌感染的患者各30例进行血清降钙素原（ PCT） 水平定量检测， 并对各组患者的定量结果进行统计学比较。结果：革兰阴性菌感染的患者血清PCT 水平为（ 12.5±4.8） ng/ ml， 显著高于革兰阳性菌感染者（3.6±1.8） ng/ml，（ P < 0.01） 及非感染性患者（ 0.2±0.1） ng/ml， （ P<0.01）；血清PCT 水平区分革兰阳性菌与革兰阴性菌感染的曲线下面积（ AU C） 为0.991（ 95%置信区间为：0.982，1.002）；以0.85ng/ml 为革兰阴性菌感染的阳性阈值， 则灵敏度为92.4%， 特异性为95.0%。结论：血清PCT 水平有可能作为区分重症监护病房患者革兰阳性菌与革兰阴性菌感染的指标。
【关键词】脓毒症；降钙素原；革兰阳性菌；革兰阴性菌
【中图分类号】R515 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0048—01
近年来，随着损伤性操作、细菌耐药性、严重烧创伤、器官移植病人和放化疗病人的增加，医源性感染、脓毒性休克和多脏器功能衰竭综合征等发生率也不断升高，是危重病人晚期死亡的主要原因。在严重全身性细菌感染的不同阶段，其预后也明显不同，及时采用合适的抗菌治疗对挽救患者生命具有重要意义。因此如何快速准确诊断细菌感染显得愈发重要。但目前常规使用的方法及指标（如体温、白细胞计数、血沉或C反应蛋白、细菌培养和药物敏感试验等）均有其局限性而远不能满足临床需要。血清降钙素原（PCT）是细菌感染的早期灵敏指标， 但不同种类细菌感染时血清PCT水平并不相同[ 1] 。国外研究表明， 革兰阳性菌和革兰阴性菌感染时血清PCT 水平可能不同[ 2] 。笔者对重症监护病房患者进行血清PCT 定量检测， 研究血清PCT水平区分革兰阳性菌与革兰阴性菌感染价值。
1 材料与方法
1.1 一般资料 选取2010年1月- 2013年6月我院重症监护病房60例细菌感染患者，经血培养和细菌鉴定确认为革兰阳性菌和革兰阴性菌感染各30例，临床表现均符合全身性炎症反应综合征。另有30 例非细菌感染患者（10例真菌感染患者，10例病毒感染患者，10例未发现病原体感染）作为对照。患者在进行体温检测、白细胞计数和血尿培养的同时， 抽取静脉血5ml，分离血清， 贮存在-20℃待用。
1.2 PCT 定量 对90例患者血清进行PCT 定量。
1.3 统计学处理 PCT 定量值用平均值±标准差形式表示。差异有统计学意义， 采用t检验和卡方检验。统计处理均采用SPSS13.0软件完成。
2 结果
2.1 患者的基本资料 革兰阳性菌和革兰阴性菌感染患者及对照组各30 例， 两组细菌感染患者体温和白细胞水平差异无统计学意义（ P> 0. 05）。两组患者及对照组的基本资料差异无统计学意义（ P> 0. 05）； 但革兰阴性菌感染患者血清PCT 水平显著高于革兰阳性菌感染患者， 差异有统计学意义（ P< 0. 01） 。详细见下表1。
2.2 血清PCT 水平 血清PCT 水平区分革兰阳性菌与革兰阴性菌感染患者的接受者操作曲线（ ROC） 。曲线下面积（ AUC） 为0.991， 95% 置信区间为： 0.982、1.002。如果界限（ Cut-off ） 值设定为8.5， 则血清PCT 水平区分革兰阳性菌与革兰阴性菌感染的灵敏度为92.4%， 特异性为95.0%。
3 讨论
脓毒症是重症监护病房患者死亡的主要原因之一。在严重全身性细菌感染的不同阶段，其预后也明显不同，及时合理的抗感染治疗对此类患者的存活非常重要。虽然临床表现和治疗原则可以有效指导经验性抗菌治疗， 但迅速区分革兰阳性菌和革兰阴性菌感染对抗菌药物选择具有重要指导作用。本研究证实常规用于诊断炎症治疗过程的指标如体温、白细胞计数、C反应蛋白等指标差异无统计学意义，不能有效指导早期的抗菌药物经验性治疗。
PCT是一种急性时相反应蛋白，大量文献表明， PCT在全身炎症反应（2～3小时）早期即可升高，PCT对于系统性细菌感染和脓毒症具有高敏感性和特异性，PCT浓度高低与炎症的严重程度高度相关，与局部感染及病毒感染无关，不受外伤及慢性炎症或自身免疫疾病的影响，因此PCT对感染的早期特异性诊断、鉴别诊断、疗效评价、病情和预后判断等方面均有重要应用价值。本研究结果表明， 细菌感染患者血清PCT 水平显著升高， 而且革兰阴性菌感染患者血清PCT 水平显著高于革兰阳性菌感染患者， 表明血清PCT 水平不仅可以诊断细菌感染， 还可以有效区分革兰阳性菌与革兰阴性菌感染。这一结果与国外的其他研究基本一致[ 3] 。近年来的研究表明，细菌内毒素（脂多糖）和多种细胞因子等可以刺激诱导PCT的释放[4]，G+细菌与G-细菌均可通过释放各种细胞因子，从而导致血清PCT水平的升高，但同时G-细菌的重要成分—内毒素可以在无细胞因子的情况下，体外直接诱导人培养细胞产生高水平的PCT，而G+细菌的细胞壁成分无此作用[5]，因此这可能导致G+细菌引起PCT增高的水平没有G-细菌明显。
总之， 本调查结果表明， 脓毒症患者血清PCT水平显著高于非感染性SIRS 患者， 而且革兰阴性菌感染患者血清PCT 水平显著高于革兰阳性菌感染患者。在重症监护病房患者入院早期进行血清PCT 检测， 将有可能为早期经验性抗菌药物治疗提供重要参考。
参考文献：
[1] 汪明明， 崔苏南， 张景遥， 等. 血清降钙素原测定在感染性疾病中的诊断意义[ J] . 中国抗感染化疗杂志， 2002， 2（ 4） ： 215-217.
[2] Charles PE， Ladoire S ， Aho S， et al . Serum procalitonin elevation in critically ill patients at the on set of bacteremia caused by either Gram-negative or Gram- positive bact- eria[ J ] .BMC Infect Dis， 2008， 8（ 38） ： 1-8.
[3] Castelli GP， Pognani C， M eisn er M， et al . Procalcitonin and C- reactive protein during systemic inflammatory response syndrome， sepsis and organ dysfunction[ J].Crit Care， 2004，8（ 4） ： R234-R242.
[4] Elson G，，Dunn-Siegrist I，Daubeuf B，et al.Contribution of toll-like receptors to the innate response to gram-negative and gram-positive bacteria[J].Blood，2007，109（4）：1574-1538.
[5] Tavares E，Maldonado R，Oieda ML，et al.Circulating inflammatory mediators during start of fever in differential diagnosis of gram-negative and gram-positive infections in leukopenic rats[J].Clin Diagn Lab Immunol，2005，12（9）：1085-1093.
【关键词】脓毒症；降钙素原；革兰阳性菌；革兰阴性菌
【中图分类号】R515 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0048—01
近年来，随着损伤性操作、细菌耐药性、严重烧创伤、器官移植病人和放化疗病人的增加，医源性感染、脓毒性休克和多脏器功能衰竭综合征等发生率也不断升高，是危重病人晚期死亡的主要原因。在严重全身性细菌感染的不同阶段，其预后也明显不同，及时采用合适的抗菌治疗对挽救患者生命具有重要意义。因此如何快速准确诊断细菌感染显得愈发重要。但目前常规使用的方法及指标（如体温、白细胞计数、血沉或C反应蛋白、细菌培养和药物敏感试验等）均有其局限性而远不能满足临床需要。血清降钙素原（PCT）是细菌感染的早期灵敏指标， 但不同种类细菌感染时血清PCT水平并不相同[ 1] 。国外研究表明， 革兰阳性菌和革兰阴性菌感染时血清PCT 水平可能不同[ 2] 。笔者对重症监护病房患者进行血清PCT 定量检测， 研究血清PCT水平区分革兰阳性菌与革兰阴性菌感染价值。
1 材料与方法
1.1 一般资料 选取2010年1月- 2013年6月我院重症监护病房60例细菌感染患者，经血培养和细菌鉴定确认为革兰阳性菌和革兰阴性菌感染各30例，临床表现均符合全身性炎症反应综合征。另有30 例非细菌感染患者（10例真菌感染患者，10例病毒感染患者，10例未发现病原体感染）作为对照。患者在进行体温检测、白细胞计数和血尿培养的同时， 抽取静脉血5ml，分离血清， 贮存在-20℃待用。
1.2 PCT 定量 对90例患者血清进行PCT 定量。
1.3 统计学处理 PCT 定量值用平均值±标准差形式表示。差异有统计学意义， 采用t检验和卡方检验。统计处理均采用SPSS13.0软件完成。
2 结果
2.1 患者的基本资料 革兰阳性菌和革兰阴性菌感染患者及对照组各30 例， 两组细菌感染患者体温和白细胞水平差异无统计学意义（ P> 0. 05）。两组患者及对照组的基本资料差异无统计学意义（ P> 0. 05）； 但革兰阴性菌感染患者血清PCT 水平显著高于革兰阳性菌感染患者， 差异有统计学意义（ P< 0. 01） 。详细见下表1。
2.2 血清PCT 水平 血清PCT 水平区分革兰阳性菌与革兰阴性菌感染患者的接受者操作曲线（ ROC） 。曲线下面积（ AUC） 为0.991， 95% 置信区间为： 0.982、1.002。如果界限（ Cut-off ） 值设定为8.5， 则血清PCT 水平区分革兰阳性菌与革兰阴性菌感染的灵敏度为92.4%， 特异性为95.0%。
3 讨论
脓毒症是重症监护病房患者死亡的主要原因之一。在严重全身性细菌感染的不同阶段，其预后也明显不同，及时合理的抗感染治疗对此类患者的存活非常重要。虽然临床表现和治疗原则可以有效指导经验性抗菌治疗， 但迅速区分革兰阳性菌和革兰阴性菌感染对抗菌药物选择具有重要指导作用。本研究证实常规用于诊断炎症治疗过程的指标如体温、白细胞计数、C反应蛋白等指标差异无统计学意义，不能有效指导早期的抗菌药物经验性治疗。
PCT是一种急性时相反应蛋白，大量文献表明， PCT在全身炎症反应（2～3小时）早期即可升高，PCT对于系统性细菌感染和脓毒症具有高敏感性和特异性，PCT浓度高低与炎症的严重程度高度相关，与局部感染及病毒感染无关，不受外伤及慢性炎症或自身免疫疾病的影响，因此PCT对感染的早期特异性诊断、鉴别诊断、疗效评价、病情和预后判断等方面均有重要应用价值。本研究结果表明， 细菌感染患者血清PCT 水平显著升高， 而且革兰阴性菌感染患者血清PCT 水平显著高于革兰阳性菌感染患者， 表明血清PCT 水平不仅可以诊断细菌感染， 还可以有效区分革兰阳性菌与革兰阴性菌感染。这一结果与国外的其他研究基本一致[ 3] 。近年来的研究表明，细菌内毒素（脂多糖）和多种细胞因子等可以刺激诱导PCT的释放[4]，G+细菌与G-细菌均可通过释放各种细胞因子，从而导致血清PCT水平的升高，但同时G-细菌的重要成分—内毒素可以在无细胞因子的情况下，体外直接诱导人培养细胞产生高水平的PCT，而G+细菌的细胞壁成分无此作用[5]，因此这可能导致G+细菌引起PCT增高的水平没有G-细菌明显。
总之， 本调查结果表明， 脓毒症患者血清PCT水平显著高于非感染性SIRS 患者， 而且革兰阴性菌感染患者血清PCT 水平显著高于革兰阳性菌感染患者。在重症监护病房患者入院早期进行血清PCT 检测， 将有可能为早期经验性抗菌药物治疗提供重要参考。
参考文献：
[1] 汪明明， 崔苏南， 张景遥， 等. 血清降钙素原测定在感染性疾病中的诊断意义[ J] . 中国抗感染化疗杂志， 2002， 2（ 4） ： 215-217.
[2] Charles PE， Ladoire S ， Aho S， et al . Serum procalitonin elevation in critically ill patients at the on set of bacteremia caused by either Gram-negative or Gram- positive bact- eria[ J ] .BMC Infect Dis， 2008， 8（ 38） ： 1-8.
[3] Castelli GP， Pognani C， M eisn er M， et al . Procalcitonin and C- reactive protein during systemic inflammatory response syndrome， sepsis and organ dysfunction[ J].Crit Care， 2004，8（ 4） ： R234-R242.
[4] Elson G，，Dunn-Siegrist I，Daubeuf B，et al.Contribution of toll-like receptors to the innate response to gram-negative and gram-positive bacteria[J].Blood，2007，109（4）：1574-1538.
[5] Tavares E，Maldonado R，Oieda ML，et al.Circulating inflammatory mediators during start of fever in differential diagnosis of gram-negative and gram-positive infections in leukopenic rats[J].Clin Diagn Lab Immunol，2005，12（9）：1085-1093.