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摘 要:目的:观察多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油联合治疗顽固性心力衰竭的临床疗效。方法:60例顽固性心力衰竭患者入院后给予卧床休息、吸氧、足量洋地黄、利尿剂、ACEI等一般治疗三天后无效,再将这些病人随机分为治疗组(30例)与对照组(30例),对照组给予极化液(安慰剂)治疗。治疗组给予多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油联合治疗。结果:治疗组,用药后当天晚上症状减轻,能平卧者有10例,5天后,显效17例,有效10例,总有效率90%;对照组显效5例,有效12例,总有效率56.67%。两组总有效率比较差异有显著性(“p<0.05”)。结论 :多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油联合治疗顽固性心衰,能缓解临床症状,使患者安全渡过危险期。
关键词:顽固性心力衰竭;多巴胺;多巴酚丁胺;硝酸甘油;联合治疗
我科于2005年1月～2009年3月,对30例顽固性心衰的病人,给予多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油联合治疗并与对照组(30例)进行了临床对比观察,结果报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
60例患者入院时均有胸闷、气促不能平卧,咳嗽,全身乏力,汗多,纳差,颈静脉怒张,两肺湿罗音,心率快,肝大,双下肢中重度凹陷性水肿。胸片示:均为心衰表现,心功能按NYHA分级,Ⅲ级26例,Ⅳ级34例。所有患者符合心衰诊断。这些病人入院后均给予卧床休息、吸氧、纠正水电解质平衡、控制感染等去病因治疗,同时给予洋地黄、利尿剂、ACEI等治疗3天后,临床表现均未缓解,心功能均无改善,符合顽固性心力衰竭的诊断[1]。
经过三天一般治疗无效后再将60例患者随机分为两组。治疗组:30例,男性25例,女性15例。年龄最大者79岁,最小者31岁,平均年龄63.5岁。高血压心脏病15例,冠心病11例,风湿性心脏病(联合瓣膜病变)3例,扩张性心肌病1例,心功能Ⅲ级12例,Ⅳ级18例。对照组:30例,年龄最大者78岁,最小者34岁,平均年龄64.6岁。高血压心脏病13例,冠心病11例,风湿性心脏病(联合瓣膜病变)4例,扩张性心肌病2例,心功能Ⅲ级14例,Ⅳ级16例。统计学处理,两组年龄、性别、病情比较差异无显著性(“p>0.05”),具有可比性。
1.2治疗方法
两组病人继续给予卧床休息、吸氧、足量洋地黄、利尿剂、ACEI、纠正水电解质紊乱、控制感染等一般治疗。在此基础上对照组给予极化液:10%葡萄糖500ml+10%氯化钾10ml+胰岛素10单位静脉点滴,一天一次(安慰剂),治疗组给予多巴胺+多巴酚丁胺和硝酸甘油分两条静脉通道经静脉点滴。多巴胺1～5μg/(kg.min),多巴酚丁胺2.5～10μg/(kg.min),硝酸甘油2～10μg/(kg.min),连续用3～5天。
1.3疗效判断标准
①显效:症状体征完全消失或心功能改善Ⅱ级以上(包括Ⅱ级)。②有效:症状或(和)体征部分减轻或心功能改善I级者。③无效:症状体征无改善甚至加重或死亡者,以及心功能改善不足I级者。
2结果
两组总有效率比较差异有显著性(“p<0.05”)
不良反应:治疗组用药过程中,有3例出现恶心、呕吐,有7例感心悸加重,均能耐受。两组均无严重的不良反应。
3讨论
慢性心力衰竭是各种心脏病的晚期,是大多心血管疾病的最终归宿,也是主要死亡原因。根据我国2003年的抽样统计成人心衰患病率为0.9﹪;据美心脏病学会(AHA)2005年的统计报告,全美约有500万心衰患病,心衰的年增长数为55万[2]。慢性心力衰竭其发病率、死亡率逐年上升,由于社会发展、科技水平不断提高,中国已进入老龄化年代,所以老年人顽固性心力衰竭逐年增多,对临床治疗提出了新的挑战。
顽固性心力衰竭又称为难治性心力衰竭,是指经各治疗,心衰不见好转,甚至还有进展者,但并非指心脏情况已至终末期不可逆转者。除纠正病因治疗外,同时调整心衰用药,强效利尿、血管扩张剂及正性肌力药物联合应用,能减少死亡率,提高存活质量。顽固性心力衰竭患者,大多病史长,病因难以纠正,患者心脏严重损害,病情反复发作。对一般强心、利尿、扩血管等治疗不满意,应加用多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油联合治疗[3]。多巴胺兴奋心脏β1受体,使心肌收缩力增加,心输出量增加。小剂量多巴胺[0.5～2μg/(kg.min)]选择性兴奋肾、冠状动脉、颅内血管的多巴胺受体,使相应血管扩张,改善供血,有利尿作用;中剂量多巴胺[2～10μg/(kg.min)]兴奋心脏β1受体,使心肌收缩力增加,心率加快;大剂量多巴胺[10～20μg/(kg.min)]兴奋a受体,使外周血管收缩,有升压作用,同时增加后负荷,使心排血量降低。多巴酚丁胺为选择性心脏β1受体兴奋剂,主要刺激β1肾上腺受体,兼有β2受体和α受体轻度刺激作用。可直接产生正性肌力作用并反射性扩张动脉血管,减低心脏后负荷,使心排血量增加。一般剂量不影响血压,心率稍加快能增加心肌收缩力,增加心输出量[4]。用法:1-2μg/kg.min,可增至2.5-l0μg/kg.min,本药连用72小时以上可因β1受体下调而失效,故应间歇给药。硝酸甘油直接松驰血管平滑肌,扩张外周血管,尤其静脉,减轻心脏前后负荷,增加心肌供血,改善心功能,又具有扩张冠状动脉、降低心肌耗氧量而保护心脏;同时有降压作用。多巴胺是肾上腺素生物合成的前体,通过兴奋多巴胺受体和受体而增加心肌收缩力,扩张支气管和小动脉,扩张肾血管增加肾血流,从而加强利尿效果,减轻心脏负荷,降低肺循环阻力,与硝酸甘油合用有协同作用,并可对抗静滴硝酸甘油易致血压下降的副作用。三种药物联合应用,多巴胺、多巴酚丁胺加强心肌收缩,增加心输出量,是正性肌力的作用。而硝酸甘油有扩血管,减轻心脏前后负荷,增加心肌供血,从而使顽固性心力衰竭得到纠正。
通过我们的观察,多巴胺、多巴酚丁胺与硝酸甘油联合治疗顽固性心力衰竭,能缓解病人的症状,使患者安全渡过危险期,总有效率达90%,不良反应轻。可供我们基层医院用于治疗顽固性心力衰竭。
注意事项:①所有病人严密观察各项生命体征,两组静脉用药应选择上肢静脉血管注射。②药物剂量要从小剂量开始,严密观察血压等,根据血压变化,调节多巴胺、多巴酚丁胺与硝酸甘油输液速度,使收缩压维持在80mmHg以上[5]。③对病情特危重者,在24h内可连续点滴,24h后为减少耐药的发生,可间断应用多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油静滴,提高疗效[6]。④根据病情变化,适当调整洋地黄、利尿剂,β受体阻滞剂等药物的剂量。
参考文献
[1] 陆再英.主编.内科学.第七版.人民卫生出版社, 2008.179.
[2] 陆再英.主编.内科学.第七版.人民卫生出版社, 2008.170.
[3] 王吉耀.主编.内科学.第一版.人民卫生出版社,2002.194.
[4] 陈国伟.主编.现化心脏内科学.第一版.湖南科学技术出版社, 1997.1363-1364.
[5] Braunwald(美).主编.陈灏珠.主译.心脏病学.第五版.人民卫生出版社,2000.463-464.
[6] Braunwald(美).主编.陈灏珠.主译.心脏病学.第五版.人民卫生出版社, 2000.458.
关键词:顽固性心力衰竭;多巴胺;多巴酚丁胺;硝酸甘油;联合治疗
我科于2005年1月～2009年3月,对30例顽固性心衰的病人,给予多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油联合治疗并与对照组(30例)进行了临床对比观察,结果报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
60例患者入院时均有胸闷、气促不能平卧,咳嗽,全身乏力,汗多,纳差,颈静脉怒张,两肺湿罗音,心率快,肝大,双下肢中重度凹陷性水肿。胸片示:均为心衰表现,心功能按NYHA分级,Ⅲ级26例,Ⅳ级34例。所有患者符合心衰诊断。这些病人入院后均给予卧床休息、吸氧、纠正水电解质平衡、控制感染等去病因治疗,同时给予洋地黄、利尿剂、ACEI等治疗3天后,临床表现均未缓解,心功能均无改善,符合顽固性心力衰竭的诊断[1]。
经过三天一般治疗无效后再将60例患者随机分为两组。治疗组:30例,男性25例,女性15例。年龄最大者79岁,最小者31岁,平均年龄63.5岁。高血压心脏病15例,冠心病11例,风湿性心脏病(联合瓣膜病变)3例,扩张性心肌病1例,心功能Ⅲ级12例,Ⅳ级18例。对照组:30例,年龄最大者78岁,最小者34岁,平均年龄64.6岁。高血压心脏病13例,冠心病11例,风湿性心脏病(联合瓣膜病变)4例,扩张性心肌病2例,心功能Ⅲ级14例,Ⅳ级16例。统计学处理,两组年龄、性别、病情比较差异无显著性(“p>0.05”),具有可比性。
1.2治疗方法
两组病人继续给予卧床休息、吸氧、足量洋地黄、利尿剂、ACEI、纠正水电解质紊乱、控制感染等一般治疗。在此基础上对照组给予极化液:10%葡萄糖500ml+10%氯化钾10ml+胰岛素10单位静脉点滴,一天一次(安慰剂),治疗组给予多巴胺+多巴酚丁胺和硝酸甘油分两条静脉通道经静脉点滴。多巴胺1～5μg/(kg.min),多巴酚丁胺2.5～10μg/(kg.min),硝酸甘油2～10μg/(kg.min),连续用3～5天。
1.3疗效判断标准
①显效:症状体征完全消失或心功能改善Ⅱ级以上(包括Ⅱ级)。②有效:症状或(和)体征部分减轻或心功能改善I级者。③无效:症状体征无改善甚至加重或死亡者,以及心功能改善不足I级者。
2结果
两组总有效率比较差异有显著性(“p<0.05”)
不良反应:治疗组用药过程中,有3例出现恶心、呕吐,有7例感心悸加重,均能耐受。两组均无严重的不良反应。
3讨论
慢性心力衰竭是各种心脏病的晚期,是大多心血管疾病的最终归宿,也是主要死亡原因。根据我国2003年的抽样统计成人心衰患病率为0.9﹪;据美心脏病学会(AHA)2005年的统计报告,全美约有500万心衰患病,心衰的年增长数为55万[2]。慢性心力衰竭其发病率、死亡率逐年上升,由于社会发展、科技水平不断提高,中国已进入老龄化年代,所以老年人顽固性心力衰竭逐年增多,对临床治疗提出了新的挑战。
顽固性心力衰竭又称为难治性心力衰竭,是指经各治疗,心衰不见好转,甚至还有进展者,但并非指心脏情况已至终末期不可逆转者。除纠正病因治疗外,同时调整心衰用药,强效利尿、血管扩张剂及正性肌力药物联合应用,能减少死亡率,提高存活质量。顽固性心力衰竭患者,大多病史长,病因难以纠正,患者心脏严重损害,病情反复发作。对一般强心、利尿、扩血管等治疗不满意,应加用多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油联合治疗[3]。多巴胺兴奋心脏β1受体,使心肌收缩力增加,心输出量增加。小剂量多巴胺[0.5～2μg/(kg.min)]选择性兴奋肾、冠状动脉、颅内血管的多巴胺受体,使相应血管扩张,改善供血,有利尿作用;中剂量多巴胺[2～10μg/(kg.min)]兴奋心脏β1受体,使心肌收缩力增加,心率加快;大剂量多巴胺[10～20μg/(kg.min)]兴奋a受体,使外周血管收缩,有升压作用,同时增加后负荷,使心排血量降低。多巴酚丁胺为选择性心脏β1受体兴奋剂,主要刺激β1肾上腺受体,兼有β2受体和α受体轻度刺激作用。可直接产生正性肌力作用并反射性扩张动脉血管,减低心脏后负荷,使心排血量增加。一般剂量不影响血压,心率稍加快能增加心肌收缩力,增加心输出量[4]。用法:1-2μg/kg.min,可增至2.5-l0μg/kg.min,本药连用72小时以上可因β1受体下调而失效,故应间歇给药。硝酸甘油直接松驰血管平滑肌,扩张外周血管,尤其静脉,减轻心脏前后负荷,增加心肌供血,改善心功能,又具有扩张冠状动脉、降低心肌耗氧量而保护心脏;同时有降压作用。多巴胺是肾上腺素生物合成的前体,通过兴奋多巴胺受体和受体而增加心肌收缩力,扩张支气管和小动脉,扩张肾血管增加肾血流,从而加强利尿效果,减轻心脏负荷,降低肺循环阻力,与硝酸甘油合用有协同作用,并可对抗静滴硝酸甘油易致血压下降的副作用。三种药物联合应用,多巴胺、多巴酚丁胺加强心肌收缩,增加心输出量,是正性肌力的作用。而硝酸甘油有扩血管,减轻心脏前后负荷,增加心肌供血,从而使顽固性心力衰竭得到纠正。
通过我们的观察,多巴胺、多巴酚丁胺与硝酸甘油联合治疗顽固性心力衰竭,能缓解病人的症状,使患者安全渡过危险期,总有效率达90%,不良反应轻。可供我们基层医院用于治疗顽固性心力衰竭。
注意事项:①所有病人严密观察各项生命体征,两组静脉用药应选择上肢静脉血管注射。②药物剂量要从小剂量开始,严密观察血压等,根据血压变化,调节多巴胺、多巴酚丁胺与硝酸甘油输液速度,使收缩压维持在80mmHg以上[5]。③对病情特危重者,在24h内可连续点滴,24h后为减少耐药的发生,可间断应用多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油静滴,提高疗效[6]。④根据病情变化,适当调整洋地黄、利尿剂,β受体阻滞剂等药物的剂量。
参考文献
[1] 陆再英.主编.内科学.第七版.人民卫生出版社, 2008.179.
[2] 陆再英.主编.内科学.第七版.人民卫生出版社, 2008.170.
[3] 王吉耀.主编.内科学.第一版.人民卫生出版社,2002.194.
[4] 陈国伟.主编.现化心脏内科学.第一版.湖南科学技术出版社, 1997.1363-1364.
[5] Braunwald(美).主编.陈灏珠.主译.心脏病学.第五版.人民卫生出版社,2000.463-464.
[6] Braunwald(美).主编.陈灏珠.主译.心脏病学.第五版.人民卫生出版社, 2000.458.