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高血压是工业化国家最常见的慢性疾病之一，并被认为是心血管疾病发病和死亡的主要危险因素。估计目前我国约有2亿高血压患者，约占全球高血压总人数的1/5[1]。顽固性高血压（resistant hypertension，RH）约占高血压患者的5%一15%[1]，国外有资料报道可达20%一30%[2-3]。顽固性高血压定义为经生活方式改善和使用包括利尿剂在内的三类降压药物联合治疗，在药物剂量和治疗时间均足够的情况下，血压仍不能达标（收缩压<140 mm Hg，舒张压<90 mm Hg）的高血压。顽固性高血压在整体高血压人群中的检出率为5%～30%。顽固性高血压与心血管和肾脏病事件的高风险是相关的。
顽固性高血压可能是真实存在的，也可能仅仅是表面现象。很多研究的亚组分析和观察研究提供的证据表明，应用已使用的三种类型不同作用机制的降压药物，均能降低一部分顽固性高血压患者的血压。近年来出现的非药物治疗顽固性高血压的方法有以下几种。
1 肾动脉去交感神经治疗
肾动脉去交感神经治疗的理论基础：（1）交感神经对肾脏血管阻力、肾素释放、钠重吸收的影响；（2）高血压患者交感兴奋增加对肾脏和其他器官的影响；（3）动物试验中观察到的肾脏传入神经对压
力感受器的影响。肾动脉去交感神经治疗可以使患者术后1年内的诊室血压显著下降，在少部分患者中甚至可以持续2～3年。有极少数患者的血压降低效果不明显，需要借助药物治疗，但是肾动脉去交感神经治疗有很多其他获益，如动脉僵硬度降低、左心室肥厚和舒张功能不全改善、肾脏保护和糖耐量升高等。除了罕见的导管操作相关问题（局部血肿、血管夹层等）之外，并无其他严重的并发症发生，也未见肾脏功能减退的报道。
鉴于交感神经过度激活在高血压发病中的重要作用，早在上世纪30年代，已有学者尝试通过外科手段行交感神经切除术治疗高血压的报道，虽然血压得到有效控制，但由于并发症多、围术期死亡率高而被淘汰。近年来，日臻成熟的介入治疗技术使手术并发症及围术期死亡率大大降低，使得去交感治疗高血压再次成为研究热[4]。
肾动脉去交感神经治疗似乎很有发展前景，但既往有关去肾动脉交感神经治疗的研究存在很多问题：（1）设计欠合理；（2）样本小；（3）随访时间短；（4）潜在的问题尚未充分暴露（如肾血流调节障碍，肾动脉血栓、狭窄，肾功能障碍等）；（5）存在利益冲突。因此，需要进一步的研究数据对手术与最佳药物治疗策略相比较，以确定手术的安全性及长期有效性。在临床上，如何选择潜在的有效人群无疑是非常重要的。
因此，审慎、规范和在有效监督下进行长期的临床随访研究是目前比较切实可行的做法，也是呵护这项“有希望”的技术能够尽可能造福更多高血压和相关疾病患者的一种有效措施。
2 颈动脉窦压力反射刺激
通过负反馈机制，压力感受器传入的刺激可以刺激迷走神经的副交感神经纤维，这样可降低血压减慢心率。目前应用的颈动脉窦压力反射刺激（baroreflex stimulation of the carotid sinus）装置是Rheos（CVRx USA）刺激发生器，通过持续激活减压反射达到持续控制血压的目的。该装置包括埋藏于锁骨下方皮下组织内的脉冲发生器和两根电极导线。经外科手术使电极导线顶端环绕在两侧颈动脉窦部。工作时，Rheos刺激发生器发射电脉冲，经过电极导线传送至颈动脉窦，激动颈动脉窦传出冲动到达脑干，通过负反馈机制，发出调控指令下传至心脏、血管和肾脏等部位，通过减慢心率、扩张血管和利尿等作用使血压下降。Scheffers等[5]报道了欧洲多中心治疗RH的可行性和安全性研究（DEBUT—HT研究）。45例患者安全植入Rheos刺激发生器，3个月血压平均下降21/12 mm Hg；完成2年随
访的17例患者血压平均下降33/22 mm Hg，且安全性良好。45例植入者有8例（18%）出现严重并发症（卒中、舌麻痹、感染、装置移位等）。近期一项在美国和欧洲的50家临床中心进行的随机、双盲、平行设计的Rheos Pivotal试验，用以验证Rheos刺激发生器的安全性和有效性。对符合纳入标准的265例患者植入Rheos刺激发生器，以随机方式（2：1）将患者分为A和B组，A组装置在术后立即工作，B组装置处于电源关闭状态（术后6个月打开）。对受试者进行为期（2l±8）个月的访，3个主要终点：降压的长期有效性（12个月）、长期安全性和短期安全性（6个月）。30天无事件比例为75%，不良反应主要是颈动脉窦电极放置引起的永久性神经损伤（4.8%，包括麻痹、吞咽困难、发音障碍等）、暂时性神经损伤（4.4%）以及外科并发症（4.4%）和呼吸系统问题（2.6%）等。观察仍在继续，研究者拟通过电极最小化和应用更微创的植入方法等措施进一步降低治疗相关不良反应。颈动脉窦压力反射刺激治疗可能会有效而持续地降压，但其临床使用却受到诸多限制，目前选择性地应用于严重RH的治疗。
3.深部脑刺激治疗
在中脑背侧部中脑水管周围有一厚层灰质，称为导水管周围灰质区（PAG），是边缘中脑区之一，可通过MRI立体定位引导植入电极，深部脑刺激（deep brain stimulation）治疗慢性顽固性神经性疼痛已有历史，同时发现还具备降压效应。Green等[6]首次报道了通过刺激PAG治疗高血压的病例，对1例61岁患者深部脑刺激治疗慢性疼痛的过程中发现，将电极置于不同部位可导致血压升降，血压可由157/87mm Hg降至132/79 mm Hg。Patel等[7]再次报道深部脑刺激治疗RH，仪器开启能显著降低诊所和动态血压。该技术尚需大规模的动物实验来证明降压确切效果，而卒中的风险和高昂的费用也限制了临床的大规模开展。但至少表明了自主神经系统异常在原发性高血压中的作用，为将来的研究开辟了一条新思路。
展望 RH的治疗策略是多种方法和多学科间的协作。除了个体化的药物治疗和治疗潜在的可逆性原因，高血压的继发因素应该系统地鉴别和相应治疗。非药物的器械性治疗已日臻成熟，尤其是微创手术RSD治疗和颈动脉窦压力反射刺激治疗，已得到广泛性的认可，选择性地应用于部分RH患者，但远期疗效和不良反应，尚需进一步随访监测和研究。
参考文献：
[1]Writing Group of 2010 Chinese Guideline for the Management of Hypertension.2010 Chinese guideline for the management of
hypertension.Chin J Cardiol，2011，39：579-616.（in Chinese）
中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南 （2010年修订版）.中华心血管病杂志，201l，39：579616.
[2]Aeelajado MC，Calhoun DA.Resistant Hypertension，Secondary
H.And hypertensive crises：diagnostic evaluation and treatment.CaIdiol Clin，2010，28：639654.
[3]Sarafidis PA，Bakris GL.Resistant hypertension：an overview of evaluation and treatment.J Am Coil Cardiol，2008，52：1749一1757.
[4]Krum H，Schlaich M，Whitbourn R，et a1.Catheter-based renal sympathetic denervation for resistaIlt hypenension：a muhicentre safety and proof-of-principle cohor study. Lancet，2009，373：1275—1281.
[5]Seheffers IJ，Kroon AA，Schmidli J，et a1.Novel baroreflex
activation therapy in resistant hypertension：results of a European multi.center feasibility study.J Am Coll Cardiol，2010，56：1254—1258.
[6]Green AL，Wang S，Bittar RG，et a1.Deep brain stimulation：a new treatment for hypertension？J Clin Neurosci，2007，14：
592.595
[7]Patel NK，Javed S，Khan S，et a1.Deep brain stimulation
relieves refractory，hypertension.Neurology，2011，76：405-407.
顽固性高血压可能是真实存在的，也可能仅仅是表面现象。很多研究的亚组分析和观察研究提供的证据表明，应用已使用的三种类型不同作用机制的降压药物，均能降低一部分顽固性高血压患者的血压。近年来出现的非药物治疗顽固性高血压的方法有以下几种。
1 肾动脉去交感神经治疗
肾动脉去交感神经治疗的理论基础：（1）交感神经对肾脏血管阻力、肾素释放、钠重吸收的影响；（2）高血压患者交感兴奋增加对肾脏和其他器官的影响；（3）动物试验中观察到的肾脏传入神经对压
力感受器的影响。肾动脉去交感神经治疗可以使患者术后1年内的诊室血压显著下降，在少部分患者中甚至可以持续2～3年。有极少数患者的血压降低效果不明显，需要借助药物治疗，但是肾动脉去交感神经治疗有很多其他获益，如动脉僵硬度降低、左心室肥厚和舒张功能不全改善、肾脏保护和糖耐量升高等。除了罕见的导管操作相关问题（局部血肿、血管夹层等）之外，并无其他严重的并发症发生，也未见肾脏功能减退的报道。
鉴于交感神经过度激活在高血压发病中的重要作用，早在上世纪30年代，已有学者尝试通过外科手段行交感神经切除术治疗高血压的报道，虽然血压得到有效控制，但由于并发症多、围术期死亡率高而被淘汰。近年来，日臻成熟的介入治疗技术使手术并发症及围术期死亡率大大降低，使得去交感治疗高血压再次成为研究热[4]。
肾动脉去交感神经治疗似乎很有发展前景，但既往有关去肾动脉交感神经治疗的研究存在很多问题：（1）设计欠合理；（2）样本小；（3）随访时间短；（4）潜在的问题尚未充分暴露（如肾血流调节障碍，肾动脉血栓、狭窄，肾功能障碍等）；（5）存在利益冲突。因此，需要进一步的研究数据对手术与最佳药物治疗策略相比较，以确定手术的安全性及长期有效性。在临床上，如何选择潜在的有效人群无疑是非常重要的。
因此，审慎、规范和在有效监督下进行长期的临床随访研究是目前比较切实可行的做法，也是呵护这项“有希望”的技术能够尽可能造福更多高血压和相关疾病患者的一种有效措施。
2 颈动脉窦压力反射刺激
通过负反馈机制，压力感受器传入的刺激可以刺激迷走神经的副交感神经纤维，这样可降低血压减慢心率。目前应用的颈动脉窦压力反射刺激（baroreflex stimulation of the carotid sinus）装置是Rheos（CVRx USA）刺激发生器，通过持续激活减压反射达到持续控制血压的目的。该装置包括埋藏于锁骨下方皮下组织内的脉冲发生器和两根电极导线。经外科手术使电极导线顶端环绕在两侧颈动脉窦部。工作时，Rheos刺激发生器发射电脉冲，经过电极导线传送至颈动脉窦，激动颈动脉窦传出冲动到达脑干，通过负反馈机制，发出调控指令下传至心脏、血管和肾脏等部位，通过减慢心率、扩张血管和利尿等作用使血压下降。Scheffers等[5]报道了欧洲多中心治疗RH的可行性和安全性研究（DEBUT—HT研究）。45例患者安全植入Rheos刺激发生器，3个月血压平均下降21/12 mm Hg；完成2年随
访的17例患者血压平均下降33/22 mm Hg，且安全性良好。45例植入者有8例（18%）出现严重并发症（卒中、舌麻痹、感染、装置移位等）。近期一项在美国和欧洲的50家临床中心进行的随机、双盲、平行设计的Rheos Pivotal试验，用以验证Rheos刺激发生器的安全性和有效性。对符合纳入标准的265例患者植入Rheos刺激发生器，以随机方式（2：1）将患者分为A和B组，A组装置在术后立即工作，B组装置处于电源关闭状态（术后6个月打开）。对受试者进行为期（2l±8）个月的访，3个主要终点：降压的长期有效性（12个月）、长期安全性和短期安全性（6个月）。30天无事件比例为75%，不良反应主要是颈动脉窦电极放置引起的永久性神经损伤（4.8%，包括麻痹、吞咽困难、发音障碍等）、暂时性神经损伤（4.4%）以及外科并发症（4.4%）和呼吸系统问题（2.6%）等。观察仍在继续，研究者拟通过电极最小化和应用更微创的植入方法等措施进一步降低治疗相关不良反应。颈动脉窦压力反射刺激治疗可能会有效而持续地降压，但其临床使用却受到诸多限制，目前选择性地应用于严重RH的治疗。
3.深部脑刺激治疗
在中脑背侧部中脑水管周围有一厚层灰质，称为导水管周围灰质区（PAG），是边缘中脑区之一，可通过MRI立体定位引导植入电极，深部脑刺激（deep brain stimulation）治疗慢性顽固性神经性疼痛已有历史，同时发现还具备降压效应。Green等[6]首次报道了通过刺激PAG治疗高血压的病例，对1例61岁患者深部脑刺激治疗慢性疼痛的过程中发现，将电极置于不同部位可导致血压升降，血压可由157/87mm Hg降至132/79 mm Hg。Patel等[7]再次报道深部脑刺激治疗RH，仪器开启能显著降低诊所和动态血压。该技术尚需大规模的动物实验来证明降压确切效果，而卒中的风险和高昂的费用也限制了临床的大规模开展。但至少表明了自主神经系统异常在原发性高血压中的作用，为将来的研究开辟了一条新思路。
展望 RH的治疗策略是多种方法和多学科间的协作。除了个体化的药物治疗和治疗潜在的可逆性原因，高血压的继发因素应该系统地鉴别和相应治疗。非药物的器械性治疗已日臻成熟，尤其是微创手术RSD治疗和颈动脉窦压力反射刺激治疗，已得到广泛性的认可，选择性地应用于部分RH患者，但远期疗效和不良反应，尚需进一步随访监测和研究。
参考文献：
[1]Writing Group of 2010 Chinese Guideline for the Management of Hypertension.2010 Chinese guideline for the management of
hypertension.Chin J Cardiol，2011，39：579-616.（in Chinese）
中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南 （2010年修订版）.中华心血管病杂志，201l，39：579616.
[2]Aeelajado MC，Calhoun DA.Resistant Hypertension，Secondary
H.And hypertensive crises：diagnostic evaluation and treatment.CaIdiol Clin，2010，28：639654.
[3]Sarafidis PA，Bakris GL.Resistant hypertension：an overview of evaluation and treatment.J Am Coil Cardiol，2008，52：1749一1757.
[4]Krum H，Schlaich M，Whitbourn R，et a1.Catheter-based renal sympathetic denervation for resistaIlt hypenension：a muhicentre safety and proof-of-principle cohor study. Lancet，2009，373：1275—1281.
[5]Seheffers IJ，Kroon AA，Schmidli J，et a1.Novel baroreflex
activation therapy in resistant hypertension：results of a European multi.center feasibility study.J Am Coll Cardiol，2010，56：1254—1258.
[6]Green AL，Wang S，Bittar RG，et a1.Deep brain stimulation：a new treatment for hypertension？J Clin Neurosci，2007，14：
592.595
[7]Patel NK，Javed S，Khan S，et a1.Deep brain stimulation
relieves refractory，hypertension.Neurology，2011，76：405-407.