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【中图分类号】R814【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）06-0108-01
肝脏存在复杂的动静脉血管分布和丰富的血流供应，其解剖解构是人体各器官中较为复杂的。肝脏是双重血液供应的脏器，一是肝动脉，提供入肝血液的25%，运送50%的氧、营养物质和激素；另一是门静脉，供应入肝血液的75%，氧的50%，向肝脏运送来自消化道的营养物质。二者在肝血窦内混合经中央静脉最后集合成肝静脉，汇入下腔静脉。全面了解肝脏的血管解剖及变异在肝脏疾病的诊断、介入治疗、上腹部手术以及肝移植中均有积极的临床意义。目前为止，肝脏器质性病变都会涉及外科手术，外科手术也是目前治疗肝癌比较有效的方法，由于肝脏血管的复杂性，能否有效地控制出血成为手术成功的关键[1]。对外科医生来说，全面了解肝脏血管结构是必要的，也是手术成功的先决条件。本文结合肝脏的解剖解构，探索其在临床中的应用并报告如下。
1肝脏血管的解剖结构
选取经福尔马林处理、肉眼观察无明显病变的1具成人尸体肝脏标本进行解剖。沿肝静脉肝后段后壁正中剖开管腔，将肝静脉肝后段分为上、中、下三等份。设下腔静脉腹侧前端中点为时钟1点位，取下面观顺时针定位，在体视解剖镜下观测肝静脉肝后段各份副肝静脉的支数以及观测副肝静脉在肝外段的情况。首先将引流肝叶静脉血液的肝静脉称为副肝静脉，统计其数量、出现率及管径，观察其引流范围、开口部位及与肝静脉的关系。然后从肝膈面肝静脉汇入下腔静脉处逆向仔细剥离肝静脉，观察其走向、起源，测量肝静脉外科干长（即为肝静脉汇入下腔静脉处至半径在2.0mm以上的肝静脉近心端属支间的距离）、主干汇合起始处、主干长度、主干中点以及汇入下腔静脉处的直径及主干上壁距肝膈面的深度，测量肝静脉长轴与下腔静脉长轴的夹角[2]。
2解剖方法
通过对肝脏的解剖，了解其血管分布、肝叶分布和解剖特点。肝叶之间是相互独立的小区，每个肝叶之间的血供相对独立，故只要确定了病灶部位，就可以制定相应的治疗方案和阻断相应动静脉的血供。以半肝血流阻断为例，在对第一肝门做细致解剖中，分离出门静脉干和肝动脉，可以继续解剖出门静脉的右前、右后支，在肝圆韧带左侧解剖出到肝二、三段的支，肝圆韧带右侧分离出到肝四段的分支，向左亦可。在肝脏血管的铸型标本中观察，只要阻断这相应的血管，即可阻断该半肝的血供[3]。有报道显示通过这种解剖血管走向的方法阻断血供，在左半肝可以达到70min，右半肝达120min。阻断病变侧入肝血流，对健侧肝脏没有缺血的顾虑，且阻断后在半肝界面上出现比较清晰的分界线，没有内脏瘀血和血流动力学受影响之弊，从而完成较复杂的半肝切除[4]。
3肝脏血管的影像学研究
近年来影像学在内脏器官的解剖结构中的研究越来越多，常用的影像学手段有螺旋CT和MRI等。影像观察下的肝脏结构已有较多报道[5-7]。肝血管造影经CT显示并处理，可以显示正常解剖和解剖变异，通过各种后处理方法可以观察到扫描范围内的腹主动脉、腹腔干、胃左动脉、肠系膜上动脉、脾动脉、肝总动脉，胃十二指肠动脉、肝固有动脉、肝左右动脉，门静脉及肝静脉主干及其分支、属支及其汇流类型，文献报道门静脉、肝静脉的分支可显示3级以上[8]。肝脏MSCTA成像可以发现不易察觉的血管变异。肝动脉解剖变异繁多，研究表明肝总动脉起于腹腔动脉占96.1%，起于肠系膜上动脉占3.9%。肝总动脉分为肝固有动脉和胃十二指肠动脉者占78.8%，无肝固有动脉者占21.2%[9]。
4讨论
随着肝病治疗技术日益完善，肝切除术中肝脏血流阻断技术也取得了很大发展。肝脏血流阻断方法较多，目前最常用的阻断肝血流的方法为半肝或选择肝叶血流阻断法和间歇性入肝血流阻断法，是完全阻断全部入肝病灶处的血供的方法，在手术中有损伤肝静脉或腔静脉风险时使用肝血流隔离法，也有极少采用全肝血流阻断法和其他方法。在肝癌或其他肝脏损害的情况下，阻断时间过长容易引起肝脏缺血缺氧性损伤，甚至发生肝功能衰竭导致死亡。根据病情，巧妙选用肝血流阻断技术，可减少肝切除术中出血并保证患者安全。术前全面了解肝脏血管结构是手术成功的先决条件，可以缩短手术时间，增加手术的准确性，降低术中风险发生率。肝脏的解剖结构尤其是血管分布相当复杂，因此手术的成功要求必须对该区域解剖结构相当熟悉，同时由于肝动脉解剖变异多，因而术前应对手术对象的肝血管分布有一个比较清楚的认识。根据Cauinaud肝段划分原理，还出现了肝段血流控制法。该方法是通过解剖分离病变侧肝动脉，用超声等定位设备将切除肝段的门静脉分支，运用套管针穿刺该分支并用气囊导管阻断此分支的门静脉血流，继而再阻断肝动脉分支后即可见到明确的肝段分界线，从而完成精确的肝段病灶部位的切除，又不损害其他正常的肝组织[4]。
参考文献：
[1]文天夫，严律南.肝切除术中肝脏血流阻断技术的研究进展[J].中国普外基础与临床杂志，2008，15（4）：299-302.
[2]李恺，张绍祥.经颈静脉肝内门体静脉分流研究进展与肝脏静脉系统可视化[J].局解手术学杂志，2008，17（2）：122-123.
[3]郑楠，宫瑾，于胜波，等.肝脏血管铸型透明标本制作方法[J].解剖科学进展，2009，15（4）：447-448.
[4]陈汉，吴孟超，王义，等.累及第2肝门区巨大肝癌55例手术切除体会[J].中华普通外科杂志，2000，15（9）：524-526.
[5]常虹，苏秉亮.多层螺旋CT肝脏血管成像技术及其临床应用[J].内蒙古医学杂志，2006，38（3）：254-256.
[6]张龙江，宋光义，包颜明，等.肝脏血管解剖和变异的多层螺旋CT血管成像研究[J].中华放射学杂志，2005，39（9）：963-967.
[7]刘学静，MSCT与标本制作新技术在肝脏分段解剖研究中的应用及其价值[D].山东大学博士学位论文，2006：32-46.
[8]楼俭茹，刘文亚，温浩，等.多层螺旋CT肝脏血管成像技术的应用研究[J].新疆医科大学学报，2004，27（6）：555.
[9]单鸿，姜在波，马壮，主编.临床血管解剖学-介入放射学动脉图谱[M].广州：世界图书出版公司，2001：162-223.
肝脏存在复杂的动静脉血管分布和丰富的血流供应，其解剖解构是人体各器官中较为复杂的。肝脏是双重血液供应的脏器，一是肝动脉，提供入肝血液的25%，运送50%的氧、营养物质和激素；另一是门静脉，供应入肝血液的75%，氧的50%，向肝脏运送来自消化道的营养物质。二者在肝血窦内混合经中央静脉最后集合成肝静脉，汇入下腔静脉。全面了解肝脏的血管解剖及变异在肝脏疾病的诊断、介入治疗、上腹部手术以及肝移植中均有积极的临床意义。目前为止，肝脏器质性病变都会涉及外科手术，外科手术也是目前治疗肝癌比较有效的方法，由于肝脏血管的复杂性，能否有效地控制出血成为手术成功的关键[1]。对外科医生来说，全面了解肝脏血管结构是必要的，也是手术成功的先决条件。本文结合肝脏的解剖解构，探索其在临床中的应用并报告如下。
1肝脏血管的解剖结构
选取经福尔马林处理、肉眼观察无明显病变的1具成人尸体肝脏标本进行解剖。沿肝静脉肝后段后壁正中剖开管腔，将肝静脉肝后段分为上、中、下三等份。设下腔静脉腹侧前端中点为时钟1点位，取下面观顺时针定位，在体视解剖镜下观测肝静脉肝后段各份副肝静脉的支数以及观测副肝静脉在肝外段的情况。首先将引流肝叶静脉血液的肝静脉称为副肝静脉，统计其数量、出现率及管径，观察其引流范围、开口部位及与肝静脉的关系。然后从肝膈面肝静脉汇入下腔静脉处逆向仔细剥离肝静脉，观察其走向、起源，测量肝静脉外科干长（即为肝静脉汇入下腔静脉处至半径在2.0mm以上的肝静脉近心端属支间的距离）、主干汇合起始处、主干长度、主干中点以及汇入下腔静脉处的直径及主干上壁距肝膈面的深度，测量肝静脉长轴与下腔静脉长轴的夹角[2]。
2解剖方法
通过对肝脏的解剖，了解其血管分布、肝叶分布和解剖特点。肝叶之间是相互独立的小区，每个肝叶之间的血供相对独立，故只要确定了病灶部位，就可以制定相应的治疗方案和阻断相应动静脉的血供。以半肝血流阻断为例，在对第一肝门做细致解剖中，分离出门静脉干和肝动脉，可以继续解剖出门静脉的右前、右后支，在肝圆韧带左侧解剖出到肝二、三段的支，肝圆韧带右侧分离出到肝四段的分支，向左亦可。在肝脏血管的铸型标本中观察，只要阻断这相应的血管，即可阻断该半肝的血供[3]。有报道显示通过这种解剖血管走向的方法阻断血供，在左半肝可以达到70min，右半肝达120min。阻断病变侧入肝血流，对健侧肝脏没有缺血的顾虑，且阻断后在半肝界面上出现比较清晰的分界线，没有内脏瘀血和血流动力学受影响之弊，从而完成较复杂的半肝切除[4]。
3肝脏血管的影像学研究
近年来影像学在内脏器官的解剖结构中的研究越来越多，常用的影像学手段有螺旋CT和MRI等。影像观察下的肝脏结构已有较多报道[5-7]。肝血管造影经CT显示并处理，可以显示正常解剖和解剖变异，通过各种后处理方法可以观察到扫描范围内的腹主动脉、腹腔干、胃左动脉、肠系膜上动脉、脾动脉、肝总动脉，胃十二指肠动脉、肝固有动脉、肝左右动脉，门静脉及肝静脉主干及其分支、属支及其汇流类型，文献报道门静脉、肝静脉的分支可显示3级以上[8]。肝脏MSCTA成像可以发现不易察觉的血管变异。肝动脉解剖变异繁多，研究表明肝总动脉起于腹腔动脉占96.1%，起于肠系膜上动脉占3.9%。肝总动脉分为肝固有动脉和胃十二指肠动脉者占78.8%，无肝固有动脉者占21.2%[9]。
4讨论
随着肝病治疗技术日益完善，肝切除术中肝脏血流阻断技术也取得了很大发展。肝脏血流阻断方法较多，目前最常用的阻断肝血流的方法为半肝或选择肝叶血流阻断法和间歇性入肝血流阻断法，是完全阻断全部入肝病灶处的血供的方法，在手术中有损伤肝静脉或腔静脉风险时使用肝血流隔离法，也有极少采用全肝血流阻断法和其他方法。在肝癌或其他肝脏损害的情况下，阻断时间过长容易引起肝脏缺血缺氧性损伤，甚至发生肝功能衰竭导致死亡。根据病情，巧妙选用肝血流阻断技术，可减少肝切除术中出血并保证患者安全。术前全面了解肝脏血管结构是手术成功的先决条件，可以缩短手术时间，增加手术的准确性，降低术中风险发生率。肝脏的解剖结构尤其是血管分布相当复杂，因此手术的成功要求必须对该区域解剖结构相当熟悉，同时由于肝动脉解剖变异多，因而术前应对手术对象的肝血管分布有一个比较清楚的认识。根据Cauinaud肝段划分原理，还出现了肝段血流控制法。该方法是通过解剖分离病变侧肝动脉，用超声等定位设备将切除肝段的门静脉分支，运用套管针穿刺该分支并用气囊导管阻断此分支的门静脉血流，继而再阻断肝动脉分支后即可见到明确的肝段分界线，从而完成精确的肝段病灶部位的切除，又不损害其他正常的肝组织[4]。
参考文献：
[1]文天夫，严律南.肝切除术中肝脏血流阻断技术的研究进展[J].中国普外基础与临床杂志，2008，15（4）：299-302.
[2]李恺，张绍祥.经颈静脉肝内门体静脉分流研究进展与肝脏静脉系统可视化[J].局解手术学杂志，2008，17（2）：122-123.
[3]郑楠，宫瑾，于胜波，等.肝脏血管铸型透明标本制作方法[J].解剖科学进展，2009，15（4）：447-448.
[4]陈汉，吴孟超，王义，等.累及第2肝门区巨大肝癌55例手术切除体会[J].中华普通外科杂志，2000，15（9）：524-526.
[5]常虹，苏秉亮.多层螺旋CT肝脏血管成像技术及其临床应用[J].内蒙古医学杂志，2006，38（3）：254-256.
[6]张龙江，宋光义，包颜明，等.肝脏血管解剖和变异的多层螺旋CT血管成像研究[J].中华放射学杂志，2005，39（9）：963-967.
[7]刘学静，MSCT与标本制作新技术在肝脏分段解剖研究中的应用及其价值[D].山东大学博士学位论文，2006：32-46.
[8]楼俭茹，刘文亚，温浩，等.多层螺旋CT肝脏血管成像技术的应用研究[J].新疆医科大学学报，2004，27（6）：555.
[9]单鸿，姜在波，马壮，主编.临床血管解剖学-介入放射学动脉图谱[M].广州：世界图书出版公司，2001：162-223.